李亮 張繼偉 孫文浩 王廣 田甜 于淼 程培培

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，河北 承德 067000)

腦卒中具有起病突然、高致殘率和高死亡率等特點(diǎn)，已成為全球三大主要致死疾病之一〔1〕。根據(jù)2017年中國流行病學(xué)調(diào)查研究，我國每年新發(fā)病例約240萬，死亡病例110萬〔2〕，呈井噴式發(fā)展。急性缺血性腦卒中是最常見的類型，占我國腦卒中70%〔3,4〕。再灌注治療是缺血性腦卒中早期最重要治療原則。早期血管內(nèi)靜脈溶栓預(yù)后良好〔5〕，但仍有部分患者出現(xiàn)再通后血管再次出現(xiàn)閉塞、顱內(nèi)出血等并發(fā)癥，使患者病情進(jìn)行性加重，因此進(jìn)一步尋找治療方法，改善患者預(yù)后成為研究的熱點(diǎn)。研究表明〔6〕，靜脈溶栓后橋接治療可改善患者的神經(jīng)功能，降低對血管的損害和不良事件發(fā)生率，有較好的預(yù)后，得到臨床專家認(rèn)可，近年來在急性缺血性腦卒中治療中應(yīng)用橋接治療也逐年增加。而接受靜脈溶栓后橋接血栓內(nèi)機(jī)械取栓患者的療效、并發(fā)癥及預(yù)后仍不明確〔7〕。本研究探討橋接治療對急性缺血性腦卒中的近期療效及患者預(yù)后。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月至2019年12月承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院住院的急性缺血性腦卒中患者216例，根據(jù)實(shí)施靜脈重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)溶栓治療、靜脈溶栓后橋接治療分為橋接治療組54例，單純?nèi)芩ńM162例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①參照中國急性缺血性腦卒中診療指南〔8,9〕，符合急性缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，有明確神經(jīng)功能缺失的癥狀和體征；②顱腦CT血管成像(CTA)、腦動脈造影(DSA)提示大腦前動脈A1/A2段、大腦中動脈M1/M2段、頸內(nèi)動脈急性閉塞；③發(fā)病6 h內(nèi)接受血管內(nèi)靜脈rt-PA溶栓或橋接治療；④年齡≥18周歲；⑤臨床資料完整；⑥患者或家屬知曉治療的風(fēng)險(xiǎn)及獲益，自愿選擇治療方案，知情同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①本次發(fā)病影像學(xué)CT或磁共振成像提示有顱內(nèi)出血或腦梗死范圍超過1/3；②既往有顱內(nèi)巨大動脈瘤、顱內(nèi)腫瘤、顱內(nèi)出血或近3個月內(nèi)有腦卒中；③入院前有腎透析病史；④患者失訪。

1.2方法 由經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查員對患者進(jìn)行問卷調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括性別、年齡、吸煙等危險(xiǎn)因素、發(fā)病至靜脈溶栓時間(ONT)、入院至靜脈溶栓時間(DNT)；治療相關(guān)并發(fā)癥：穿刺部位血腫、消化道出血、牙齦出血、進(jìn)展性腦卒中、視網(wǎng)膜出血、腦高灌注損傷、癥狀性顱內(nèi)出血、死亡等。

1.2.1治療方案 單純?nèi)芩ńM：根據(jù)病人體重按照0.9 mg/kg計(jì)算rt-PA總量，最初1 min內(nèi)靜推10%的rt-PA，在隨后1 h內(nèi)剩余rt-PA經(jīng)靜脈微量泵持續(xù)泵入。橋接治療組：符合靜脈溶栓治療的患者靜脈溶栓后在DSA下行血管內(nèi)Solitaire支架機(jī)械取栓治療。患者在治療后24 h均復(fù)查CT。

1.2.2觀察指標(biāo) 有效性指標(biāo)：改良腦梗死溶栓分級(mTICI)、90 d改良Rankin量表(mRS)評分和14 d美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)評分。(1)NIHSS：評估患者治療前、治療后14 d神經(jīng)功能情況。NIHSS降低≥6分為神經(jīng)功能改善良好；NIHSS降低<6分為神經(jīng)功能改善較差。(2)mRS：0分：完全無癥狀；1分：有癥狀，但未見明顯殘障；2分：輕度殘障，日常事務(wù)不需要幫助；3分：中度殘疾，可獨(dú)立行走，其他需要幫助；4分：重度殘疾：不能獨(dú)立行走，無他人幫助不能滿足自身要求；5分：嚴(yán)重殘疾，臥床、失禁。mRS評分≤2分為預(yù)后良好。(3)mTICI：此研究中0～2a定義為血管再通失敗，2b和3定義為血管再通成功〔10〕。安全性指標(biāo)：癥狀性腦出血〔11〕：治療后24 h經(jīng)CT或磁共振成像顯示有顱內(nèi)出血，NIHSS評分至少增加4分。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS22.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組一般因素比較 兩組危險(xiǎn)因素、年齡、發(fā)病前mRS評分、入院時NIHSS評分、ONT、DNT差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。兩組均衡可比。見表1。

表1 兩組一般因素比較〔n(%)〕

2.2橋接治療組血管內(nèi)治療效果 54例橋接治療患者均順利完成血管內(nèi)再通術(shù)，DSA顯示責(zé)任血管為大腦前動脈閉塞3例，椎-基底動脈閉塞24例，大腦中動脈閉塞21例(M1段6例、M2段15例)，頸內(nèi)動脈閉塞6例。股動脈穿刺至血管再通時間為(70.23±12.77)min。術(shù)后TICI分級：2b級12例，3級42例。

2.3兩組療效、安全性和預(yù)后比較 兩組治療14 d后NIHSS評分改善、90 d mRs評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；全身并發(fā)癥發(fā)生率兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中橋接治療組5例癥狀性顱內(nèi)出血，6例牙齦出血，3例進(jìn)展性腦卒中，3例消化道出血；單純?nèi)芩ńM6例癥狀性顱內(nèi)出血，2例消化道出血，19例牙齦出血，2例進(jìn)展性腦卒中；兩組癥狀性顱內(nèi)出血、90 d死亡率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組療效、安全性和預(yù)后比較〔n(%)〕

3 討 論

目前腦卒中仍是全球最主要致殘、致死的疾病之一。腦缺血嚴(yán)重時，相應(yīng)區(qū)域腦細(xì)胞死亡。再灌注治療是缺血性腦卒中早期最重要治療原則。再灌注目的是盡量使腦血流恢復(fù)，缺血半暗帶的血液供應(yīng)可使該區(qū)域細(xì)胞存活、神經(jīng)功能恢復(fù)。隨著再灌注技術(shù)的不斷進(jìn)展，再灌注時間窗不斷拓寬，2018年兩大研究將取栓治療時間窗從6 h延長至24 h〔12，13〕，對急性缺血性腦卒中的治療也由單純靜脈溶栓治療發(fā)展到橋接治療。但橋接治療是否優(yōu)于靜脈溶栓治療仍存在爭議。

本研究結(jié)果與相關(guān)研究結(jié)果〔14〕一致。而Coutinho等〔15〕研究報(bào)道兩組患者的NIHSS分?jǐn)?shù)短時間內(nèi)未發(fā)現(xiàn)明顯變化。而高凡等〔16〕、董炳琦〔17〕研究表明，橋接治療更好改善患者的神經(jīng)功能，遠(yuǎn)期預(yù)后效果好，與本研究結(jié)果一致?？赡茉?yàn)閱渭冹o脈溶栓rt-PA僅在血栓部位發(fā)生作用，特異性高，出血風(fēng)險(xiǎn)增加，而血管內(nèi)Solitaire支架機(jī)械取栓不損傷血管壁內(nèi)膜，利于患者神經(jīng)功能改善。

本研究結(jié)果和相關(guān)研究結(jié)果一致〔18〕。這可能是因?yàn)闃蚪又委熃Y(jié)合了單純靜脈溶栓和血管內(nèi)治療的優(yōu)勢和劣勢。靜脈溶栓治療后行血管內(nèi)治療，延長了血管再通時間，且Solitaire支架可能導(dǎo)致血管內(nèi)膜的機(jī)械性損傷，靜脈溶栓可能引起血栓破裂后遠(yuǎn)端血管阻塞形成新的梗死，使并發(fā)癥發(fā)生率增加〔19〕。

本研究結(jié)果與唐哲〔20〕研究結(jié)果相同。兩組都對并發(fā)癥采取了必要的干預(yù)和治療措施，最終仍死亡。對于兩種治療方案，應(yīng)嚴(yán)格對照適應(yīng)證和禁忌證進(jìn)行篩選治療，預(yù)防癥狀性腦出血。

本研究仍存在不足，未對患者的長期生存質(zhì)量、生存期和長期并發(fā)癥進(jìn)行隨訪，課題組將在之后的研究中進(jìn)行更深入研究。