劉興宇 張曉飛 田寶剛 洪軍 王凱杰 王余 崔建忠

(唐山市工人醫(yī)院 1神經(jīng)外二科，河北 唐山 063000；2 MRI室)

腦組織中皮質(zhì)脊髓束(CST)主要影響運(yùn)動(dòng)功能，它與腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能可否恢復(fù)密切相關(guān)〔1,2〕。腦出血后常造成CST損傷，影響患者運(yùn)動(dòng)功能〔3〕。研究顯示，腦出血后CST可影響患者認(rèn)知功能〔4〕。目前彌散張量成像(DTI)技術(shù)〔5〕是一種檢查大腦內(nèi)部組織及結(jié)構(gòu)的非創(chuàng)傷性方法，主要用于檢查腦白質(zhì)完整性及白質(zhì)束損傷〔6〕，包含幾個(gè)參數(shù)，其中各向異性分?jǐn)?shù)(FA)介于0和1之間，F(xiàn)A值越高，CST越完整〔7〕，CST的完整性決定認(rèn)知功能的恢復(fù)情況〔8〕，且有研究報(bào)道腦出血后，受損的CST于出血后21 d會(huì)有改善〔9〕，6個(gè)月后會(huì)有部分恢復(fù)〔10〕。因此，本研究主要探討DTI技術(shù)是否可用于高血壓腦出血(HICH)患者認(rèn)知損傷的預(yù)測。

1 材料與方法

1.1一般資料及分組 本研究為前瞻性研究。收集2015年3月至2018年8月于唐山市工人醫(yī)院住院的HICH患者57例，收集時(shí)間：HICH診斷標(biāo)準(zhǔn)：1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的標(biāo)準(zhǔn)，患者主要表現(xiàn)為對(duì)側(cè)肢體偏癱，出血量在15～30 ml，平均出血量(17.74±2.90)ml。其中男31例，女26例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①存在高血壓史，首次發(fā)病，48 h內(nèi)入院；②頭部CT示基底節(jié)區(qū)出血，出血量15～30 ml；③病情平穩(wěn)，CT隨訪無出血擴(kuò)大，保守治療者。④無腦疝傾向，可進(jìn)行磁共振成像(MRI)、DTI檢查者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他原因引起出血者，如腫瘤卒中、蛛網(wǎng)膜下腔出血、凝血障礙性疾病、服用抗凝藥物等導(dǎo)致者；②其他部位出血者；③出血量≥30 ml；④腦疝傾向或頭CT隨訪示出血體積增大，需行外科手術(shù)者；⑤無法行DTI、MRI檢查者。⑥存在嚴(yán)重心、肺、腹并發(fā)癥者；⑦存在影響認(rèn)知評(píng)定的聽力、智力、肢體障礙者；⑧存在酒精成癮或藥物濫用者；⑨存在腦梗死、腦創(chuàng)傷及其他腦部疾病者。受試者均被告知DTI檢查的目的和可能的風(fēng)險(xiǎn)，均同意參加此項(xiàng)研究。

1.2研究分組 根據(jù)DTI顯示的CST分級(jí)，分為保守治療1組(CST分級(jí)為 1～2級(jí))和保守治療2組(CST分級(jí)為3級(jí))。

1.3方法

1.3.1CT掃描 患者入院時(shí)于飛利浦公司Lightspeed plus CT機(jī)器上行顱腦CT檢查。血腫體積(ml)=π/6×長(cm)×寬(cm)× 高(cm)〔11〕。

1.3.2高場強(qiáng)MRI掃描及DTI成像后處理 方法參考文獻(xiàn)〔12〕。數(shù)據(jù)處理采用GE Functool (2.6.4b)軟件，感興趣區(qū)(ROI)選定為內(nèi)囊和雙側(cè)大腦腳，分別測量各感興趣區(qū)FA值，選定面積30～40 mm2，并重建3D CST圖、FA 圖等。CST完整性分級(jí)：1級(jí)：CST連續(xù)性基本完整；2級(jí)：CST部分中斷但不少于2/3；3級(jí)：CST大部分或完全中斷。由2位主治以上MRI室醫(yī)生同時(shí)進(jìn)行測量，取平均值。

1.3.3預(yù)后評(píng)估 采用美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)評(píng)估運(yùn)動(dòng)功能，總分=上肢得分+下肢得分，并進(jìn)行癱瘓分級(jí)(PG)，0分：無癱瘓，8分：完全癱瘓。由2名主治以上神經(jīng)外科醫(yī)師分別于入院及住院21 d時(shí)對(duì)NIHSS進(jìn)行判定，3次測量，取平均值。

1.3.4認(rèn)知評(píng)定 受試者認(rèn)知功能評(píng)估采用重復(fù)性成套神經(jīng)心理狀態(tài)測驗(yàn)量表(RBANS)，方法參考文獻(xiàn)〔13〕。張保華等〔14〕已證實(shí)該量表在中國人群信度、效度良好。本研究3位量表評(píng)估者均經(jīng)過培訓(xùn)，各研究者RBANS標(biāo)準(zhǔn)分相關(guān)系數(shù)(ICC)大于0.8。

1.3.5治療方法 根據(jù)《2014中國腦出血診治指南》進(jìn)行治療，如營養(yǎng)神經(jīng)、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍和肺感染、脫水劑降顱壓、控制血壓、血糖等治療和護(hù)理。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS16.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、Pearson分析、多元線性回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組一般資料比較 保守治療2組收縮壓(SBP)、血腫體積明顯高于保守治療1 組(均P<0.05)；兩組入院21 d時(shí)FA值及PG值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；兩組在性別、年齡、受教育程度、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、三酰甘油(TG)、空腹血糖(FPG)、舒張壓(DBP)、入院FA值、入院PG值等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

2.2兩組RBANS各項(xiàng)評(píng)分比較 保守治療1組即刻記憶顯著高于保守治療2組(P<0.05)，兩組言語能力、延遲記憶、注意力、視覺空間及標(biāo)準(zhǔn)分比較，無顯著差異(均P>0.05)。見表2。

表1 兩組一般資料及RBANS各項(xiàng)評(píng)分比較

表2 兩組RBANS各項(xiàng)評(píng)分比較分)

2.3HICH患者患側(cè)CST的FA與RBANS各項(xiàng)評(píng)分的相關(guān)分析 Pearson相關(guān)分析，HICH患者入院21 d時(shí)患側(cè)CST的FA均值與即刻記憶(r=0.624，P=0.000)、延遲記憶(r=0.435，P=0.001)、標(biāo)準(zhǔn)分(r=0.457，P=0.000)呈正相關(guān)，與入院時(shí)PG值(r=-0.657，P=0.000)、血腫體積(r=-0.456，P=0.000)呈負(fù)相關(guān)。HICH患者入院CST分級(jí)與即刻記憶(r=-0.273，P=0.040)呈負(fù)相關(guān)，與血腫體積(r=0.541，P=0.000)呈正相關(guān)。

多元線性回歸分析，將RBANS各項(xiàng)評(píng)分分別設(shè)為因變量，將性別、年齡、受教育程度、SBP、DBP、TC、TG、LDL-C、FPG、血腫體積及入院21 d時(shí)患側(cè)CST的FA值等設(shè)為自變量，入院21 d時(shí)患側(cè)CST的FA值與HICH患者6個(gè)月后的即刻記憶評(píng)分(B=95.558,標(biāo)準(zhǔn)誤=24.268，β=0.652，t=3.938，P=0.001)、標(biāo)準(zhǔn)分(B=58.745,標(biāo)準(zhǔn)誤=22.478，β=0.510，t=2.613，P=0.014)仍相關(guān)。

3 討 論

高血壓為腦出血最常見原因，占30%～60%〔15〕，且最常發(fā)生于基底節(jié)區(qū)，且很容易導(dǎo)致死亡或殘疾。白質(zhì)纖維，特別是位于內(nèi)囊區(qū)域的，是高血壓腦出血最脆弱的組織之一。致病因子可影響白質(zhì)的結(jié)構(gòu)和功能〔16〕。本研究發(fā)現(xiàn)HICH患者患側(cè)入院時(shí)內(nèi)囊CST的FA值低于健側(cè)，原因可能是HICH很可能引發(fā)患者的白質(zhì)損傷〔16〕。HICH后腦白質(zhì)損傷發(fā)生較快，可立即引起低血壓，減少全身動(dòng)脈血壓的35%～45%〔17〕。此時(shí)，腦白質(zhì)血流量不足〔17〕，短暫的腦循環(huán)的急劇變化可影響白質(zhì)的結(jié)構(gòu)和功能〔18〕。因此，積極和早期的醫(yī)療干預(yù)是必要的，以利于減少HICH后的白質(zhì)損傷。

本研究發(fā)現(xiàn)腦出血6個(gè)月后，CST 3級(jí)的HICH患者即刻記憶評(píng)分低于CST 1～2級(jí)的患者，即：HICH患者CST損傷越嚴(yán)重，腦出血6個(gè)月后認(rèn)知損傷越重。這可能是由于HICH導(dǎo)致白質(zhì)損傷，而且僅僅腦內(nèi)出現(xiàn)的微出血即可引起白質(zhì)受損，影響患者認(rèn)知功能〔19〕。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也發(fā)現(xiàn)，腦出血后腦血流量不足，引起海馬神經(jīng)元損傷，影響認(rèn)知功能〔20〕。研究顯示，腦白質(zhì)損傷與認(rèn)知能力下降密切相關(guān)〔21〕，其可通過影響神經(jīng)突觸可塑性，影響認(rèn)知功能〔22〕。

目前DTI〔5〕是一種觀察顱內(nèi)結(jié)構(gòu)無創(chuàng)性的新方法，可直觀看到腦白質(zhì)超微結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)腦白質(zhì)損傷〔6〕。有研究發(fā)現(xiàn)，蛛網(wǎng)膜下腔出血(aSAH)中應(yīng)用DTI技術(shù)，發(fā)現(xiàn)腦白質(zhì)損傷FA值下降與認(rèn)知功能障礙相關(guān)〔23〕。又有研究顯示SAH患者表現(xiàn)出的白質(zhì)損傷與認(rèn)知功能損傷相關(guān)〔24〕，腦出血引起的認(rèn)知受損應(yīng)盡快評(píng)估〔25〕。腦內(nèi)微出血與腦卒中或 TIA患者的認(rèn)知功能障礙有關(guān)，特別是在注意力領(lǐng)域，這種關(guān)聯(lián)主要由深部出血引起，強(qiáng)調(diào)高血壓微血管病在腦卒中相關(guān)認(rèn)知障礙中的作用〔26〕。本研究提示HICH患者入院21 d行DTI檢查，對(duì)6個(gè)月后患者認(rèn)知功能有預(yù)測價(jià)值。