周江榮 馮俊 羅春苗 高玉 周高亮 李超 李龍

(合肥市第二人民醫(yī)院心血管內科，安徽 合肥 230011)

非瓣膜性心房顫動是我國老年人群常見的心血管疾患。心房顫動不僅能夠造成患者心悸、頭暈等不適，其產(chǎn)生的心房血栓還是導致患者腦血管意外的重要病因。藥物復律是非瓣膜性心房顫動患者的常用治療手段，具有操作安全簡便、非侵入性等優(yōu)點。同型半胱氨酸(Hcy)是體內蛋氨酸等含硫氨基酸的中間代謝產(chǎn)物，具有促炎、促氧化應激的作用。已有研究表明Hcy與心房顫動的發(fā)生及心房顫動患者的腦血管意外風險有關〔1〕。C反應蛋白(CRP)是臨床常用反映機體炎癥狀態(tài)的指標。氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)和左心房直徑(LAD)分別是反映心臟容量和左心房大小的敏感指標。初步研究〔2〕表明心房顫動患者復律成功率隨著心臟功能的惡化而降低。本研究擬探索老年瓣膜性心房顫動患者Hcy、CRP、NT-proBNP、LAD值變化情況及其與患者藥物復律成功的相關性。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取89例2018年1月至2021年1月合肥市第二人民醫(yī)院收治的老年非瓣膜性房顫患者。納入標準：(1)患者心房顫動診斷明確，有普通或動態(tài)心電圖結果證實；(2)患者無風濕性瓣膜病、二尖瓣置換術后等瓣膜性心房顫動。排除標準：(1)合并急性感染者；(2)患者資料不全或無法分析；(3)患者合并存在其他可能影響指標的因素，如嚴重的肝腎功能不全、肝硬化、栓塞性事件等；(4)先天性心臟病者；(5)患者心房內存在血栓、電解質顯著異?；虼嬖谄渌幬飶吐傻慕勺C。同時隨機選取45例年齡和性別匹配的同時期于合肥市第二人民醫(yī)院健康體檢者為陰性對照組。

1.2研究方法 非瓣膜性房顫患者入院時房顫發(fā)作時間<24 h，或有房顫史在入院前已經(jīng)使用口服藥物抗凝至少3 w，并行經(jīng)胸和(或)經(jīng)食道超聲明確心房內有無血栓。入院后給予胺碘酮復律。成功復律定義為轉復竇性心律并維持至少24 h以上。

所有患者在治療前留取外周靜脈血并進行Hcy、CRP和NT-proBNP的檢測。其中Hcy、CRP送至合肥市第二人民醫(yī)院檢驗科用全自動生化儀進行檢測，而NT-proBNP用熒光免疫定量分析儀進行檢測。

通過電子病歷系統(tǒng)獲取患者年齡、性別、高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病、LAD和左心室射血分數(shù)(LVEF)等相關信息。

1.3統(tǒng)計學分析 采用SPSS23.0軟件進行t檢驗、Manny-WhitneyU檢驗、χ2檢驗及Logistic回歸分析。構建受試者工作特征(ROC)曲線以明確Hcy、CRP、NT-proBNP和LAD鑒別心房顫動藥物復律成功與否的最佳切割值(Cut-off)、曲線下面積(AUC)及敏感性和特異性。

2 結 果

2.1老年非瓣膜性房顫患者與健康對照指標比較 兩組年齡和性別差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。心房顫動組Hcy、CRP、NT-proBNP和LAD均顯著高于健康對照組(均P<0.001)，見表1。

表1 老年非瓣膜性房顫患者與健康對照組一般特征及指標比較

2.2藥物復律成功與復律失敗患者指標比較 與復律成功組相比，復律失敗組年齡更大、LVEF比例更低，且Hcy、CRP、NT-proBNP和LAD均更高(均P<0.05，P<0.001)。見表2。

表2 藥物復律成功與復律失敗的老年非瓣膜性房顫患者一般情況及檢查結果比較

2.3Hcy、CRP、NT-proBNP與LAD鑒別患者藥物復律結局的能力 Hcy、CRP、NT-proBNP與LAD均可鑒別老年非瓣膜性房顫患者藥物復律成功與否。其中，NT-proBNP鑒別老年非瓣膜性房顫患者藥物復律成功與否的AUC和敏感性最大，而Hcy的特異性最高，見圖1，表3。

2.4影響患者藥物復律結局的因素 患者年齡、CRP、NT-proBNP、LAD和LVEF是影響老年非瓣膜性房顫患者藥物復律結局的因素(P<0.05)。見表4。

2.5聯(lián)合患者一般特征及實驗室指標預測患者復律結局 根據(jù)上述結果，以患者藥物復律結局為因變量，以患者年齡、CRP、NT-proBNP、LAD和LVEF為自變量，獲得自變量預測因變量的概率。以概率為自變量，患者藥物復律結局為終變量構建ROC曲線，見圖2。ROC曲線結果顯示，AUC為0.96(95%CI0.89～0.99)，敏感性和特異性分別為85.4%(95%CI70.8%～94.4%)和93.8%(95%CI82.8%～98.7%)。

圖1 Hcy、CRP、NT-proBNP與LAD鑒別老年非瓣膜性房顫患者藥物復律成功與否的ROC曲線

表3 Hcy、CRP、NT-proBNP和LAD 鑒別老年非瓣膜性房顫患者藥物復律成功與否的ROC曲線結果

表4 影響老年非瓣膜性房顫患者藥物復律結局的二元Logistic回歸結果

圖2 聯(lián)合患者年齡、CRP、NT-proBNP、LAD和LVEF鑒別患者藥物復律結局的ROC曲線

3 討 論

國內流行病學調查顯示，心房顫動在超過70歲老年人群的發(fā)病率高達12.35%〔3〕。既往認為心房顫動的主要危害在心房內的血栓可導致腦血管事件，然而最新研究發(fā)現(xiàn)長期未控制的心房顫動還與患者心肌病和心力衰竭有關〔4〕。藥物復律是安全常用的治療手段。Khan等〔5〕研究發(fā)現(xiàn)，心房顫動病程較短的患者胺碘酮靜推復律的成功率達34%～69%，而胺碘酮靜推+靜滴維持的轉復率高達55%～95%。

Hcy是體內含硫氨基酸代謝的中間產(chǎn)物。已證實Hcy具有促炎、促氧化應激的作用，橫斷面研究發(fā)現(xiàn)其水平與心腦血管疾患的風險顯著相關。一項包含3 820例患者的薈萃分析〔6〕發(fā)現(xiàn)，Hcy水平每升高5 mmol/L，患者罹患缺血性心臟病的風險增加32%。研究提示，Hcy可能與心房顫動患者復律成功率及竇性心律維持有關〔4〕。Naji等〔7〕發(fā)現(xiàn)，血Hcy升高是心房顫動患者成功電復律后復發(fā)的獨立危險因素。王小斌等〔8〕亦發(fā)現(xiàn)血Hcy水平升高的陣發(fā)性心房顫動患者導管消融術后復發(fā)率更高。目前Hcy與心房顫動之間是否具有因果關系尚不明確。Kar等〔9〕發(fā)現(xiàn)Hcy參與了心房顫動患者的心房結構和電重構；Hcy刺激能夠導致體外培養(yǎng)的心房肌細胞鉀離子電位異?！?0〕；Hcy的促炎和促氧化應激作用能夠使心房肌細胞處于鈣離子超負荷狀態(tài)〔11〕。

CRP是一種急性時項蛋白，反映體內的炎癥水平。本研究結果提示，體內炎癥水平與心房顫動患者藥物復律成功率負相關。Chung等〔12〕首先發(fā)現(xiàn)，心房顫動患者CRP水平顯著高于健康對照，且持續(xù)性心房顫動患者CRP水平顯著高于陣發(fā)性心房顫動患者。隨后Wazni等〔13〕、Barassi等〔14〕及Liu等〔15〕均發(fā)現(xiàn)CRP與心房顫動患者電復律后復發(fā)有關。與本研究結果一致，章宏祥等〔16〕研究亦證實CRP對心房顫動藥物復律后遠期復發(fā)具有預測價值。

NT-proBNP和LAD分別從功能和結構的層面反映心肌容量負荷和心肌重塑。有薈萃分析發(fā)現(xiàn)，心房顫動復律后再復發(fā)患者的NT-proBNP和BNP水平均顯著高于未復發(fā)組〔17〕。楊曙光等〔18〕發(fā)現(xiàn)普羅帕提成功復律的陣發(fā)性心房顫動患者NT-proBNP水平顯著低于未成功組。Olshansky等〔19〕研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)胸心臟超聲檢測LAD有助于預測心房顫動復律后的復發(fā)風險。與本研究結果相類似，馮秀梅等〔20〕發(fā)現(xiàn)患者高齡、LAD超過45 mm及病程超過1年是胺碘酮復律后再發(fā)的危險因素。

本研究發(fā)現(xiàn)心房顫動復律受多種因素影響，因而綜合分析影響心房氧化應激、炎癥、容量負荷和結構重構的因素能夠優(yōu)化對藥物復律成功率的預判〔21〕。

綜上，聯(lián)合Hcy、CRP、NT-proBNP和LAD對預測非瓣膜性心房顫動患者藥物復律成功率有積極的意義。