孫璐 張文靜 孫彬 (濰坊醫(yī)學院附屬益都中心醫(yī)院，山東 青州 262500)

急性心肌梗死(AMI)是一種起病急、進展快、病情復雜的危急癥，致殘致死率高〔1〕，其治療的關鍵在于盡早恢復心肌血流灌注，以減少心肌損傷，改善患者預后〔2〕。經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)是目前AMI治療的首選方法，在恢復血流灌注，降低患者死亡風險中取得良好效果〔3〕，但長期臨床追蹤發(fā)現(xiàn)〔4,5〕，部分患者中遠期仍可能發(fā)生主要心血管不良事件(MACE)，是影響患者預后的主要因素。因此，如何有效評估AMI患者在接受PCI治療后發(fā)生MACE的風險指標，對指導臨床實踐具有重要意義。研究發(fā)現(xiàn)〔6〕，炎癥反應與PCI治療后MACE發(fā)生密切相關?？扇苄约毎g黏附分子(sICAM)-1和可溶性血管細胞黏附分子(sVCAM)-1是位于血管內(nèi)皮細胞表面的重要的黏附分子，介導了炎癥細胞轉移和浸潤，與炎癥發(fā)生及進展密切相關〔7,8〕。本研究分析AMI患者在接受PCI治療后血清sICAM-1和sVCAM-1水平變化，探討其與MACE發(fā)生的相關性。

1 資料與方法

1.1一般資料 按時間階段整群抽樣方法，將2013年3月至2017年10月在濰坊醫(yī)學院附屬益都中心醫(yī)院行PCI治療的AMI患者納入研究，納入標準：(1)均符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》〔9〕中關于AMI診斷標準；(2)年齡≤74歲；(3)胸痛癥狀持續(xù)時間<12 h；(4)符合PCI術適應證標準，且無阿司匹林等藥物禁忌。排除標準：(1)陳舊性心肌梗死、房顫或束支傳導阻滯、瓣膜性心臟病、心肌病者；(2)既往行PCI或冠脈搭橋術治療者；(3)肝腎等重要臟器嚴重功能障礙者、惡性腫瘤、自身免疫性疾病、風濕性疾病、急慢性感染及過敏性疾病者；(4)病歷資料不全及PCI術后失訪者。共納入患者278例，其中男170例，女108例，年齡41～74歲，平均(57.86±10.50)歲，梗死部位：前壁131例，側壁33例，下壁67例，后壁19例，右壁28例；合并慢性病情況：高脂血癥91例，高血壓117例，糖尿病69例；煙酒嗜好：吸煙112例，飲酒138例。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2收集病史資料及生化檢查結果 收集患者年齡、性別、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率、體重指數(shù)、煙酒嗜好、慢性病史、入院Killip心功能分級及反映冠脈病變嚴重程度的Gensini評分和反映臨床危險程度的全球急性冠狀動脈事件注冊(GRACE)評分等資料，入院即刻急診采血檢測血肌酐、白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、心肌酶等指標，于發(fā)病24 h內(nèi)采集空腹靜脈血，檢測空腹血糖(FBG)、血脂〔總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)和高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)〕等指標。

1.3血清sICAM-1和sVCAM-1水平檢測 所有患者在接受PCI術后次日抽取空腹肘靜脈血5 ml，離心留取血清，利用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)檢測血清中sICAM-1和sVCAM-1水平，試劑盒均購自上海江萊生物科技有限公司，所有操作按試劑盒說明在標準實驗室完成。

1.4臨床事件收集 所有患者PCI術后隨訪1年，隨訪形式包括住院期間訪視、院外門診復查、電話隨訪及入院信息收集等，記錄MACE發(fā)生情況，包括全因死亡、心力衰竭、再發(fā)非致死性心肌梗死、靶病變或靶血管血運重建、惡性心律失常、支架內(nèi)再狹窄或血栓形成。

1.5統(tǒng)計學分析 采用SPSS17.0軟件進行t檢驗、Wilcoxon秩和檢驗、χ2檢驗。采用受試者工作特征(ROC)曲線評估血清sICAM-1和sVCAM-1水平在預測PCI術后發(fā)生MACE的效力，采用Cox比例風險模型評估影響PCI術后MACE發(fā)生的危險因素。

2 結 果

2.1隨訪中MACE的發(fā)生情況 對278例患者隨訪1年，76例發(fā)生MACE(MACE組)，202例未發(fā)生MACE(非MACE組)。

2.2兩組一般資料和血清sICAM-1和sVCAM-1水平 兩組年齡、性別、SBP、DBP、心率、體重指數(shù)、吸煙、飲酒、高脂血癥、高血壓、糖尿病、左室射血分數(shù)、罪犯血管為左前降支、血肌酐、白細胞計數(shù)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、FBG、TC、TG、HDL-C和LDL-C差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；與非MACE組比較，MACE組Killip心功能分級Ⅰ級比例、病變支數(shù)三支比例、Gensini評分、GRACE評分、sICAM-1和sVCAM-1水平均明顯升高，而血小板計數(shù)明顯降低(P<0.05)，見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.3血清sICAM-1和sVCAM-1水平在預測PCI術后發(fā)生MACE的效力 在預測PCI術后發(fā)生MACE時，血清sICAM-1：曲線下面積為0.912(95%CI：0.878～0.946)，當血清sICAM-1水平為309.12 ng/ml時，靈敏度為90.80%，特異度為81.68%；血清sVCAM-1：曲線下面積為0.844(95%CI：0.793～0.895)，當血清sVCAM-1水平為447.87 ng/ml時，靈敏度為72.40%，特異度為79.70%；二者聯(lián)合：曲線下面積為0.953(95%CI：0.931～0.975)，靈敏度為94.70%，特異度為86.14%，見圖1。

2.4影響PCI術后MACE發(fā)生的多因素分析 Gensini評分、血清sICAM-1和sVCAM-1水平是影響患者PCI術后MACE發(fā)生的危險因素(P<0.05)，見表2。

圖1 ROC曲線分析血清sICAM-1和sVCAM-1水平在預測PCI術后發(fā)生MACE的效力

表2 影響PCI術后MACE發(fā)生的Cox比例風險模型分析

3 討 論

《中國心血管病報告2016》指出〔10〕，我國心血管病現(xiàn)患人數(shù)高達 2.9億，已成為國民第一位死亡原因，占居民疾病死亡構成的40%以上。AMI是造成心血管病死亡的首要原因。對于AMI的治療，關鍵在早期發(fā)現(xiàn)，并盡早解除梗阻，恢復心肌細胞血流灌注〔11〕。PCI是目前臨床上推薦的首選治療手段，在早期恢復冠脈血運重建，改善心肌缺血癥狀中效果顯著〔12〕，但作為一種有創(chuàng)性操作，在操作過程中由于球囊擠壓和支架植入等可能會加劇冠狀動脈損傷，而使患者術后易發(fā)生MACE，對患者預后造成了嚴重影響〔13〕。有研究對160例接受PCI的AMI患者術后隨訪3個月發(fā)現(xiàn)〔14〕，34例發(fā)生MACE，發(fā)生率21.25%。王文斌等〔15〕對365例行急診PCI的急性ST段抬高性心肌梗死患者隨訪1年發(fā)現(xiàn)，144例出現(xiàn)MACE。常學偉等〔16〕對行PCI治療的163例初發(fā)AMI患者隨訪(19.1±2.8)個月發(fā)現(xiàn)，51例發(fā)生MACE。研究表明〔17〕，PCI操作過程中引發(fā)的炎癥反應與MACE發(fā)生密切相關，會增加MACE發(fā)生風險。sICAM-1和sVCAM-1是存在于機體內(nèi)重要的細胞黏附分子，與免疫應答、炎癥反應及血管內(nèi)皮細胞黏附等密切相關〔18〕。有研究指出〔19〕，老年冠心病患者血清sICAM-1和sVCAM-1水平發(fā)生顯著變化，且與冠心病患者的冠脈病變程度相關。本研究結果說明sICAM-1和sVCAM-1可能與患者PCI術后MACE發(fā)生有關。ROC曲線分析結果說明血清sICAM-1和sVCAM-1水平可作為預測AMI患者行PCI術后MACE發(fā)生的指標，且二者聯(lián)合時預測效力更佳。Cox比例風險模型結果進一步說明血清sICAM-1和sVCAM-1水平是影響患者PCI術后MACE發(fā)生的風險因子。

綜上，血清sICAM-1和sVCAM-1水平與AMI患者PCI術后1年內(nèi)MACE發(fā)生有關，是影響MACE發(fā)生的風險因子，可作為評估患者PCI術后預后的生物學標志物。但鑒于本研究是單中心、小樣本量的研究，尚需開展多中心、大樣本的臨床試驗研究予以證實。