宋小云，關(guān)晶，蔣賽男

（長沙市第一醫(yī)院科教科，湖南 長沙 410000）

醫(yī)學(xué)是一門實踐性較強的學(xué)科，且具有較強的專業(yè)性，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（住培）是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)進入臨床工作后實施繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的重要手段，對培訓(xùn)高層次醫(yī)師，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量均極為重要[1-3]。因此，在醫(yī)學(xué)教育過程中，不僅要求住院醫(yī)師掌握基本理論知識、專業(yè)知識，還需具備較高的專業(yè)技能水平，并將理論靈活應(yīng)用于實踐，進而解決臨床實際問題，確保住院醫(yī)師可獨立、規(guī)范實施各種疾病的診療工作[4]。住培多采取傳統(tǒng)培養(yǎng)模式，未確立學(xué)員主體地位，使學(xué)員在培訓(xùn)中僅被動接受知識，缺乏自主思考、合作學(xué)習機會，無法獲得良好的培訓(xùn)效果，進而影響住院醫(yī)師自身能力的提高[5-7]。因此，必須采取科學(xué)、合理的培養(yǎng)模式，以提高住培效果。基于此，本研究選取于本院接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的120名住院醫(yī)師作為研究對象，旨在探討住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中分階段分層級培養(yǎng)模式的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018 年9 月至2019 年8 月于本院接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的120名住院醫(yī)師作為研究對象，納入標準：年齡＞20歲；自愿參與本研究。排除標準：中途退出者；不愿意參加研究者。按不同培養(yǎng)模式分為對照組（n=58）和實驗組（n=62）。對照組男24名，女34名；年齡23～28歲，平均（25.25±0.11）歲；學(xué)歷：本科29名，碩士12名，博士1名，專碩并軌16 名。實驗組男26 例，女36 例；年齡23～27歲，平均（25.16±0.12）歲；學(xué)歷：本科29名，碩士12 名，博士3 名，專碩并軌18 名。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。本院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)指導(dǎo)教師經(jīng)過全院遴選具有主治經(jīng)驗3 年以上臨床教師任職，住院醫(yī)師培訓(xùn)指導(dǎo)教師均參加過院級師資培訓(xùn)或省級及以上師資培訓(xùn)。

1.2 方法 對照組采用傳統(tǒng)培養(yǎng)模式。以具體科室常見疾病為切入點，以經(jīng)驗傳授、知識講解、臨床查房和技能操作為主要教學(xué)手段，輔助疑難病例討論及專家講座等進行培訓(xùn)。

實驗組采用分階段、分層級培養(yǎng)模式，具體如下。①合理分層級：對參與培訓(xùn)的住院醫(yī)師，由指導(dǎo)教師對其受教育程度、基礎(chǔ)知識技能考核成績、臨床工作背景進行分析，判斷每位學(xué)員的臨床、科研水平；以學(xué)員綜合水平為依據(jù)，將接受培訓(xùn)的住院醫(yī)師分為低年資學(xué)員和高年資學(xué)員，其中高年資學(xué)員學(xué)歷為研究生2、3年級學(xué)員，已取得醫(yī)師資格證的住院醫(yī)師，其他住院醫(yī)師均為低年資學(xué)員。②合理分階段：針對不同層級學(xué)員，安排不同培訓(xùn)內(nèi)容，低年資學(xué)員需進行更多的專題講座及基礎(chǔ)知識技能培訓(xùn)；將整個培訓(xùn)過程分為四個階段，第一階段為講解本科室各疾病基礎(chǔ)知識，第二階段為專業(yè)臨床技能培訓(xùn)，第三階段為培養(yǎng)學(xué)員教學(xué)能力，第四階段為訓(xùn)練學(xué)員科研能力。③培訓(xùn)具體程序：針對高、低年資學(xué)員，采取不同培訓(xùn)模式，若指導(dǎo)教師同時是管床醫(yī)師（一級醫(yī)師），則帶教1～2名低年資學(xué)員；若指導(dǎo)教師同時是病區(qū)二級醫(yī)師，帶教1名高年資學(xué)員、1～2 名低年資學(xué)員。與低年資學(xué)員比較，高年資學(xué)員管理患者例數(shù)更多，或管理患者病情更復(fù)雜，直接由二級醫(yī)師進行指導(dǎo)培訓(xùn)；由高年資學(xué)員負責指導(dǎo)和安排低年資學(xué)員完成臨床學(xué)習、工作任務(wù)，并定期向二級醫(yī)師匯報。培訓(xùn)小組中所有住院醫(yī)師的患者診療均由二級醫(yī)師進行總體負責；若指導(dǎo)教師為二級醫(yī)師，所負責培訓(xùn)成員可分為多個小組，高年資學(xué)院擔任組長，除對患者進行直接管理外，還需指導(dǎo)低年資學(xué)員了解本科室基本情況，對醫(yī)療組所指定的培訓(xùn)方案進行細節(jié)指導(dǎo)、解釋等，并指導(dǎo)低年資學(xué)員進行基本知識和技能培訓(xùn)，帶領(lǐng)低年資學(xué)員接診患者，并對其診治過程中所存的問題或錯誤情況及時指出和糾正。指導(dǎo)教師負責指導(dǎo)和監(jiān)督低年資學(xué)員的獨立管床情況，圍繞住院醫(yī)師培訓(xùn)細則，結(jié)合臨床實際情況，為住院醫(yī)師詳細講解相關(guān)知識，親身示范技能操作，與學(xué)員一同分析疑難病例；隨時依據(jù)臨床情況對住院醫(yī)師進行考核。三級醫(yī)師為病區(qū)主任或副主任，負責深入講解疾病知識，并詳細講解本科室醫(yī)療新進展，隨時對學(xué)員進行查房考核，指導(dǎo)學(xué)員發(fā)言、匯報病史，并給出具體的診治方案，及時糾正問題，并組織學(xué)員討論。

1.3 觀察指標 ①比較兩組理論知識成績：培訓(xùn)結(jié)束后，由醫(yī)院統(tǒng)一組織住院醫(yī)師進行理論知識考試，包括基礎(chǔ)知識、專業(yè)知識、病例分析和病史采集4 個維度，每個維度100 分，得分與住院醫(yī)師對知識掌握程度成正比。②比較兩組臨床技能成績：包括病歷質(zhì)量、文獻檢索、常規(guī)操作3 個維度，每個維度100 分，得分與住院醫(yī)師對技能掌握程度成正比。③比較兩組培訓(xùn)滿意度：培訓(xùn)結(jié)束后，采用自制培訓(xùn)滿意度問卷對住院醫(yī)師進行問卷調(diào)查，包括培訓(xùn)方法、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)效果等內(nèi)容，共10 個問題，采用6 級評分法，總分50 分，評分＞40 分為非常滿意，評分25～40 分為基本滿意，評分＜25 分為不滿意?？倽M意度=（非常滿意+滿意）/總例數(shù)×100%；問卷采用匿名方式填寫，15 min 后當場收回，該量表具有較好的信效度，Cronbach’s α為0.831。④比較兩組臨床思維能力：于培訓(xùn)結(jié)束后參照中文版評判性思維能力測量表（Chinese version of critical thinking disposition inventory，CTDI-CV）評估臨床思維能力，包括分析能力、尋找真相、求知欲、開放思想、系統(tǒng)化能力、評判自信心及認知成熟度7 個維度，分值70～420 分，評分與臨床思維能力成正比。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以“±s”表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組理論知識成績比較 實驗組基礎(chǔ)知識、專業(yè)知識、病例分析及病史采集理論知識成績均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組理論知識成績比較（±s，分）

表1 兩組理論知識成績比較（±s，分）

組別對照組實驗組t值P值例數(shù)5862基礎(chǔ)知識85.26±2.1592.31±2.0818.2550.000專業(yè)知識81.26±1.2691.85±1.3743.9840.000病例分析83.59±2.0592.45±2.1822.8970.000病史采集84.95±1.4193.26±1.8427.6300.000

2.2 兩組臨床技能成績比較 實驗組病歷質(zhì)量、文獻檢索及常規(guī)操作臨床技能成績均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組臨床技能成績比較（±s，分）

表2 兩組臨床技能成績比較（±s，分）

組別對照組實驗組t值P值例數(shù)5862病歷質(zhì)量84.24±4.1591.36±5.458.0100.000文獻檢索87.16±3.5194.62±2.3613.7420.000常規(guī)操作85.29±4.3993.78±5.129.7200.000

2.3 兩組培訓(xùn)滿意度比較 實驗組培訓(xùn)滿意度（96.77%）高于對照組（82.76%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組培訓(xùn)滿意度比較[n（%）]

2.4 兩組臨床思維能力評分比較 實驗組分析能力、尋找真相、求知欲、開放思想、系統(tǒng)化能力、評判自信心及認知成熟度評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組臨床思維能力評分比較（±s，分）

表4 兩組臨床思維能力評分比較（±s，分）

組別對照組實驗組t值P值例數(shù)5862分析能力40.26±2.6548.63±2.0656.9430.000求知欲38.45±2.4147.55±2.6419.6780.000系統(tǒng)化能力42.24±4.2248.46±6.156.4170.000尋找真相39.22±5.1647.53±5.568.4700.000評判自信心40.65±3.6545.77±5.446.0120.000開放思想41.36±6.2448.46±6.146.2800.000認知成熟度38.19±4.5248.25±5.6410.7350.000

3 討論

住培是醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，住培培養(yǎng)模式直接決定培訓(xùn)質(zhì)量，而目前我國參與住培的人員水平并不相同，住院醫(yī)師的臨床實踐能力、理論知識掌握程度存在較大差異[8-9]。因此，在現(xiàn)有國情下，采取何種培養(yǎng)模式，對住院醫(yī)師進行規(guī)范化培訓(xùn)，以促使個體差異性較大的住院醫(yī)師，均可得到針對性培訓(xùn)，是目前住培所面臨的重大挑戰(zhàn)之一[10-13]。

本研究結(jié)果顯示，實驗組基礎(chǔ)知識、專業(yè)知識、病例分析、病史采集理論知識成績和病歷質(zhì)量、文獻檢索及常規(guī)操作臨床技能成績及培訓(xùn)總滿意度均高于對照組（P＜0.05）；分析能力、尋找真相、求知欲、開放思想、系統(tǒng)化能力、評判自信心及認知成熟度評分均高于對照組（P＜0.05），提示分階段分層級培養(yǎng)模式，可促進住院醫(yī)師掌握基礎(chǔ)、專業(yè)知識，提高住院醫(yī)師的臨床操作水平及對住培的滿意度，以培養(yǎng)合格的臨床醫(yī)師。王亞紅等[14]結(jié)果顯示，實施培養(yǎng)方案后超聲報告的病理符合率由92.8%上升至97.2%，提示分層分級的進階式培養(yǎng)方案用于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，有利于提高培訓(xùn)質(zhì)量，與本研究結(jié)果一致。分析原因為，分階段分層級培養(yǎng)模式指依據(jù)住院醫(yī)師的能力水平、專業(yè)傾向、知識結(jié)構(gòu)及所處階段等多項因素分組并區(qū)別培養(yǎng)，使住院醫(yī)師得到針對性的培訓(xùn)指導(dǎo)。分階段分層級培養(yǎng)模式屬于一種新型住培模式，充分考慮了具備不同教育背景住院醫(yī)師在臨床技能、學(xué)制等方面的差異性，針對不同層級學(xué)員，實施不同培訓(xùn)方法，可滿足學(xué)員對住培的內(nèi)在需求[15-16]。其次，分階段分層級培養(yǎng)模式突破了傳統(tǒng)統(tǒng)一培養(yǎng)的局限性，以學(xué)員的實際需求為依據(jù)，制定出個體化培訓(xùn)內(nèi)容、個性化培訓(xùn)方法，將住培分為多個階段，強調(diào)循序漸進、因材施教，不僅能激發(fā)學(xué)員的學(xué)習積極性，還能強化學(xué)員的臨床操作技能[17]。此外，多階段多層級培養(yǎng)模式中，第一階段培訓(xùn)基礎(chǔ)知識，可讓學(xué)員掌握本科室各類疾病的專業(yè)知識，增強學(xué)員對臨床醫(yī)療工作的認知；第二階段培訓(xùn)操作技能，于查房時增加互動內(nèi)容，可培養(yǎng)學(xué)員分析和解決問題的能力，還能培養(yǎng)學(xué)員的溝通能力；第三階段訓(xùn)練學(xué)員教學(xué)能力，讓學(xué)員將所學(xué)知識轉(zhuǎn)變?yōu)樽陨砑寄苓M行展示，可激發(fā)學(xué)員對學(xué)習的興趣；第四階段培養(yǎng)學(xué)員科研能力，可幫助住院醫(yī)師形成終身學(xué)習的意識[18]。臨床思維能力是住院醫(yī)師綜合能力的重要體現(xiàn)，住院醫(yī)師需針對不同疾病所出現(xiàn)的特殊情況進行快速、準確判斷及處理，而規(guī)范化培訓(xùn)中住院醫(yī)師通過病例匯報、分析、預(yù)查房制度等培訓(xùn)內(nèi)容，針對不同級別安排不同難易程度病例，并通過住培醫(yī)師主講、討論等，提出思路與決策，提高其臨床思維能力。

綜上所述，分階段分層級培養(yǎng)模式應(yīng)用于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，可有效提高培訓(xùn)效果和住院醫(yī)師培訓(xùn)滿意度，幫助住院醫(yī)師掌握更多知識和技能。