閆玉棟

（聊城市東昌府人民醫(yī)院麻醉科，山東 聊城 252000）

腹腔鏡婦科手術(shù)的術(shù)后效果顯著，且對患者造成的傷害較小，因此，近年來，腹腔鏡技術(shù)在我國婦科手術(shù)中得到廣泛應(yīng)用。手術(shù)中使用二氧化碳形成的人工腹氣會對機(jī)體產(chǎn)生強(qiáng)力的刺激，采取單純的全身麻醉方式，通常需大量的麻醉藥物及阿片類鎮(zhèn)痛藥物，極易導(dǎo)致患者出現(xiàn)麻醉蘇醒時間延長的情況以及在手術(shù)后患者增加阿片類藥物的用量，因此，逐漸被其他鎮(zhèn)痛方式取代。腰方肌阻滯是局部神經(jīng)阻滯的方式之一，是于患者的腰方肌周圍注射局部麻醉藥，阻斷胸腰肌膜中交感神經(jīng)產(chǎn)生的阻滯效應(yīng)[1-4]。腹腔鏡手術(shù)的傷害性刺激主要是因為氣腹時腹膜的牽扯，腰方肌阻滯的范圍可達(dá)T1～7段，能有效阻滯腹壁區(qū)域內(nèi)的感覺神經(jīng)。超聲引導(dǎo)下進(jìn)行腰方肌阻滯能有效提高成功率?；诖?，本研究旨在研究超聲引導(dǎo)下前路腰方肌阻滯治療腹腔鏡婦科手術(shù)鎮(zhèn)痛的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月至2019年12月本院收治的腹腔鏡手術(shù)患者100例作為研究對象，隨機(jī)分為觀察組與對照組，每組50例。觀察組年齡25～39 歲，平均年齡（28.6±4.3）歲；疾病類型：卵巢囊腫16 例，子宮內(nèi)膜異位癥12 例，子宮肌瘤14 例，盆腔粘連8 例。對照組年齡23～38 歲，平均年齡（27.6±4.4）歲；疾病類型：中卵巢囊腫13例，子宮內(nèi)膜異位癥15 例，子宮肌瘤17 例，盆腔粘連5 例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性?；颊呒凹覍倬栽负炇鹬橥鈺?，本研究獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級；均為婦科良性疾病；所有患者均接受腹腔鏡手術(shù)治療，符合腹腔鏡手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：過度肥胖患者；有穿刺禁忌證患者；精神疾病患者；有腹部手術(shù)史患者以及阿片類藥物依賴史患者。

1.2 方法 對照組患者術(shù)前需禁食禁飲，入室后采取常規(guī)心電圖監(jiān)護(hù)及腦電圖雙頻譜指數(shù)（bispectral index，BIS）監(jiān)測，開放外周靜脈。麻醉誘導(dǎo)劑使用舒芬太尼、咪達(dá)唑侖、苯磺酸順阿曲庫銨及丙泊酚，手控呼吸2 min后，插入氣管導(dǎo)管并調(diào)整位置，避免出現(xiàn)漏氣情況發(fā)生[5-7]。手術(shù)過程中泵注丙泊酚與瑞芬太尼維持麻醉深度，根據(jù)手術(shù)情況調(diào)整速度，需將BIS 值維持在45～55，使心率與血壓維持在基礎(chǔ)水平的25%內(nèi)波動，保持苯磺酸順阿曲庫銨間斷注射，維持肌松。

觀察組行雙側(cè)腰方肌阻滯，患者采取仰臥位，將進(jìn)行穿刺側(cè)的臀部墊高，需將無菌保護(hù)套套在凸陣低頻探頭上，消毒、鋪巾后將探頭放置腹橫肌平面上，橫向移動，腹橫肌平面的三層肌肉顯露后，探頭可逐漸向后移動，觀察到橢圓形肌肉位，此處為腰方肌。穿刺針需依靠平面內(nèi)技術(shù)穿過腰方肌，針尖置于腰方肌后表面，回抽血液與無氣體后注入羅哌卡因，可通過藥液擴(kuò)散的位置再次判斷針尖的位置，另一側(cè)使用同種方式進(jìn)行阻滯。

手術(shù)結(jié)束后停止使用麻醉藥物，患者自主呼吸與意識恢復(fù)后拔出氣管導(dǎo)管送至麻醉恢復(fù)室。術(shù)后對照組患者需連接YZB型鎮(zhèn)痛泵，主要配方有托烷司瓊（海南靈康制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060287）5 mg，舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054171）100 μg，負(fù)荷量為2 ml，每小時2 ml持續(xù)輸注，患者自控按壓一次為2 ml。如果術(shù)后患者靜態(tài)視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分＞5分，需注射100 mg鹽酸曲馬多（瑞陽制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20051997）[8-10]。

1.3 觀察指標(biāo) ①記錄異丙酚與瑞芬太尼的使用劑量。②比較兩組停藥后的蘇醒時間與拔除氣管導(dǎo)管時間。③采用VAS評分表評價患者術(shù)后4、8、12、24 h的靜態(tài)與動態(tài)的疼痛情況，靜態(tài)為患者安靜時，動態(tài)為患者咳嗽時。④比較患者術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果、滿意度及不良反應(yīng)發(fā)生情況?；颊哝?zhèn)痛效果滿意度分為滿意、一般滿意、不滿意，總滿意度=滿意度+一般滿意度。⑤不良反應(yīng)：包括惡心、嘔吐。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組丙泊酚、瑞芬太尼用量比較 觀察組丙泊酚、瑞芬太尼用量均明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組丙泊酚、瑞芬太尼用量比較（±s，μg）Table 1 Comparison of propofol and remifentanil dosage between two groups(±s,μg)

表1 兩組丙泊酚、瑞芬太尼用量比較（±s，μg）Table 1 Comparison of propofol and remifentanil dosage between two groups(±s,μg)

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)5050丙泊酚394±55489±667.819＜0.05瑞芬太尼690±65906±6916.112＜0.05

2.2 兩組蘇醒時間、拔除氣管導(dǎo)管時間比較 觀察組蘇醒時間及拔除氣管導(dǎo)管時間均明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組蘇醒時間、拔除氣管導(dǎo)管時間比較（±s，min）Table 2 Comparison of awakening time and extubation time between two groups(±s，min)

表2 兩組蘇醒時間、拔除氣管導(dǎo)管時間比較（±s，min）Table 2 Comparison of awakening time and extubation time between two groups(±s，min)

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)5050蘇醒時間3.2±0.94.6±0.97.778＜0.05拔除氣管導(dǎo)管時間5.1±1.27.6±0.613.176＜0.05

2.3 兩組術(shù)后不同時間靜態(tài)、動態(tài)VAS 評分比較術(shù)后4、8、12、24 h，觀察組靜態(tài)、動態(tài)VAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)后不同時間靜態(tài)、動態(tài)VAS評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of static and dynamic VAS scores at different time after operation between the two groups(±s,scores)

表3 兩組術(shù)后不同時間靜態(tài)、動態(tài)VAS評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of static and dynamic VAS scores at different time after operation between the two groups(±s,scores)

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)5050靜態(tài)術(shù)后4 h 1.88±0.732.78±0.845.718＜0.05術(shù)后8 h 1.52±0.612.63±0.768.054＜0.05術(shù)后12 h 0.82±0.441.73±0.618.555＜0.05術(shù)后24 h 0.65±0.370.96±0.543.349＜0.05動態(tài)術(shù)后4 h 2.49±0.813.74±0.967.037＜0.05術(shù)后8 h 2.13±0.653.46±0.739.622＜0.05術(shù)后12 h 1.45±0.562.78±0.7310.222＜0.05術(shù)后24 h 1.33±0.582.58±0.6410.234＜0.05

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n（%）]Table 4 Comparison of incidence of adverse reactions between two groups[n(%)]

2.5 兩組鎮(zhèn)痛滿意度比較 觀察組鎮(zhèn)痛滿意度為98.0%，明顯高于對照組的80.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組鎮(zhèn)痛滿意度比較[n（%）]Table 5 Comparison of analgesic satisfaction between two groups[n(%)]

3 討論

雖然婦科腹腔鏡手術(shù)的治療效果顯著，但術(shù)后的疼痛感會對患者造成嚴(yán)重影響，因此，需在術(shù)后對患者進(jìn)行有效的鎮(zhèn)痛治療，傳統(tǒng)常規(guī)治療方式是對患者靜脈注射化學(xué)藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛，但注射藥物導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，因此，該方式逐漸被超聲引導(dǎo)下阻滯麻醉取代，區(qū)域神經(jīng)組織能在患者手術(shù)過程中及術(shù)后發(fā)揮有效的鎮(zhèn)痛作用，腰方肌阻滯的不良反應(yīng)發(fā)生率較低，能提高患者的康復(fù)速度，臨床療效顯著[11-14]。

患者行腰方肌阻滯后，藥物能通過胸腰筋膜擴(kuò)散到椎旁間隙，阻斷部分交感神經(jīng)，擴(kuò)展阻滯范圍，達(dá)到T7～T1段，能為盆腔手術(shù)、剖宮產(chǎn)、腹部手術(shù)、盆骨骨折以及慢性疼痛等提供良好的鎮(zhèn)痛效果。腰方肌的位置處于腹后壁，于超聲下能看到腰方肌位于腰大肌外側(cè)，豎脊肌的前方，為保證阻滯的效果，降低不良反應(yīng)發(fā)生率[15-16]，本研究在超聲引導(dǎo)下行腰方肌阻滯，根據(jù)不同注射位置，共分為3種不同入路，其中腰大肌和腰方肌間的穿刺效果最好，能滿足腹腔鏡婦科手術(shù)的需求。

本研究結(jié)果顯示，觀察組瑞芬太尼與丙泊酚用量明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明腰方肌阻滯的鎮(zhèn)痛效果良好，可降低全身麻醉藥及麻醉性鎮(zhèn)痛藥的使用。分析原因為，超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯能在手術(shù)過程中起到良好的鎮(zhèn)痛效果，局部麻醉藥能沿胸腰筋膜進(jìn)行擴(kuò)散，進(jìn)一步阻滯胸腰筋膜中的交感神經(jīng)纖維，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。本研究結(jié)果顯示，觀察組蘇醒時間及拔除氣管導(dǎo)管時間均明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組動態(tài)與靜態(tài)VAS 評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯用于腹腔鏡婦科手術(shù)的鎮(zhèn)痛效果顯著，且安全性較高。

綜上所述，腰方肌阻滯是一種效果顯著的神經(jīng)組織方式，可為腹腔鏡婦科手術(shù)患者提供安全有效的術(shù)中與術(shù)后鎮(zhèn)痛方式。術(shù)前為患者實施腰方肌阻滯，能有效增強(qiáng)手術(shù)過程中的鎮(zhèn)痛效果，減輕術(shù)后疼痛感，加快患者的康復(fù)速度，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。