阮清水

1 越南成都大學(xué)。

1 初診（2022 年2 月23 日20 時(shí)35 分）：

患者阮XX，男，85 歲，越南人（網(wǎng)診）。

主訴：確診新冠肺炎5 日，周身不適、乏力10 日，伴加重5 日。

現(xiàn)病史：患者于2022 年2 月13 日自覺乏力不適（具體癥狀不詳），進(jìn)行性加重，2 月18 日就診于醫(yī)院，新冠病毒核酸檢測(cè)（+），入院后于2 月21 日出現(xiàn)神昏譫語，其后經(jīng)西醫(yī)治療，患者神昏譫語癥狀已消失。現(xiàn)癥見：無發(fā)熱，無咳嗽，神情淡漠，昏睡懶言，可進(jìn)流食，食量可，口渴明顯，近4 日未排大便。舌苔白厚膩稍干，脈象不詳（網(wǎng)診）。查體配合度差，患者體溫36.8°C，心率61次/分，血壓160/100mmHg，血氧飽和度97%（高流量吸氧中）。

既往史：糖尿病史20 年余，皮下注射精蛋白重組人胰島素注射液( 預(yù)混30/70) 60 IU/ 天，TID。血糖波動(dòng)范圍：14~17mmol/L。高血壓史40 年余，近1 年未服藥治療，血壓波動(dòng)范圍：165~125/100~85mmHg 。

西醫(yī)治療：吸氧，抗感染，降壓，控制血糖治療（具體不詳）。網(wǎng)診時(shí)，患者已被醫(yī)院下達(dá)病情危重告知書。

圖1 患者初診舌象

初診處方：

（2 付，日3 次）

方解：處方用吳雄志教授的太陰肺濕熱溫病（冠狀病毒性肺炎）防治指南[2]中的中期治療處方：銀柴消毒丹加減。

備注：藥房無石上柏：以魚腥草代替，舌苔厚膩濕重：予藿香、佩蘭各用20g，因藥房無佩蘭，故去佩蘭。舌苔厚而干：知熱亦重、且先截?cái)酂嶂貍帲汗始拥袢~、蘆根、生地。便秘4 天：加大黃4g。

2022 年2 月25 日，患者服藥前舌象，詳見圖2。

圖2 患者2 月25 日舌象

2022 年2 月26 日9 時(shí)，患者大便量多，質(zhì)可，排便通暢，神志狀態(tài)可。血氧飽和度97%（高流量吸氧中），非吸氧狀態(tài)下，血氧飽和度＜90%。舌苔黃、厚、干等表現(xiàn)較服藥前減輕。

圖3 患者2 月26 日9 時(shí)舌象

患者2 月26 日17 時(shí)，舌象：舌苔厚減輕，開始出現(xiàn)舌質(zhì)紅，舌苔黃反復(fù)，裂紋。

圖4 患者2 月26 日17 時(shí)舌象

2 二診（2022 年2 月27 日8 時(shí)）：

患者口渴減輕，失眠，舌象：舌苔明顯減少，舌紅、苔黃干、裂紋轉(zhuǎn)好。

圖5 患者2 月27 日8 時(shí)舌象

二診處方：

（2 付，日3 次）

方解：調(diào)整初診處方，①去柴胡：防止劫肝陰；②當(dāng)歸9g 改30g，加玄參15g，以解毒抗炎，擴(kuò)血管，有助于改善血壓，養(yǎng)陰清熱，防止熱入血分。③去薏苡仁，有助于改善血糖；④蘆根30g改50g，蘆根加量繼續(xù)抗病毒，又能生津止渴，促進(jìn)舌苔的恢復(fù)。⑤生甘草6g 改15g，生甘草提高糖皮質(zhì)激素水平，配當(dāng)歸、玄參清熱解毒抗炎；加知母15g，生甘草與知母合用，調(diào)節(jié)體內(nèi)激素水平紊亂（炎癥持續(xù)后導(dǎo)致激素水平紊亂，病人失眠）；⑥加太子參，起到補(bǔ)氣的作用，提升血氧飽和度。

3 三診（2022 年2 月28 日）：

患者神清，精神可，納可。舌苔明顯好轉(zhuǎn)，裂紋減少，舌質(zhì)稍變暗。新冠病毒核酸檢測(cè)（-）。

圖6 患者2 月28 日舌象

三診處方：

（2 付，日3 次）

方解：在二診方基礎(chǔ)上，因濕熱明顯減輕，開始出現(xiàn)熱盛后期氣陰兩傷的表現(xiàn)，故調(diào)整用藥：去石菖蒲，將生甘草由15g 改為9g，患者舌質(zhì)稍變暗，太子參加量以補(bǔ)氣，提高血氧飽和度，故太子參由25g 改為35g，加麥冬30g，麥冬可增加血容量，截?cái)嘌装Y后期肺胃陰虛。

隨訪：患者神清，精神可。吸氧流量已從 7L/min 高流量吸氧，降為3L/min低流量吸氧中，摘除鼻氧氣管時(shí)，呼吸正常，無不適癥狀?？勺孕羞M(jìn)食、聊天，納可，睡眠可，大便2 日一行，排便成型，新冠病毒核酸檢測(cè)（-），舌象見圖7。（2022 年3 月2 日）

圖7 患者3 月2 日舌象