王娟，王濤

（淮北礦工總醫(yī)院 麻醉科，安徽 淮北 235000）

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是骨科常見術(shù)式，可緩解股骨頭壞死、骨關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎等的臨床癥狀，恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能[1]。老年人自身存在諸多基礎(chǔ)疾病，臟器功能、代償能力減退，在接受麻醉與手術(shù)時(shí)會(huì)引發(fā)傷害性刺激，從而造成血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)及免疫功能抑制，誘發(fā)諸多并發(fā)癥[2-3]。認(rèn)知功能障礙是老年患者麻醉后最常見的并發(fā)癥之一，可對(duì)患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能造成嚴(yán)重影響，降低預(yù)后生活質(zhì)量[4]。臨床已有研究表明[5-6]，高齡是增加術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，所以，盡可能降低術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、保證手術(shù)效果對(duì)改善患者預(yù)后具有重要意義。目前，全身麻醉、蛛網(wǎng)膜下隙與硬脊膜外聯(lián)合阻滯麻醉（以下簡(jiǎn)稱腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯）是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的主要麻醉方式。有研究[7]表明兩種麻醉方式對(duì)老年患者應(yīng)激水平的影響有差異，但鮮有研究報(bào)道圍手術(shù)期老年患者的認(rèn)知功能及免疫狀態(tài)。鑒于此，本研究分析腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯對(duì)老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍手術(shù)期認(rèn)知功能及免疫狀態(tài)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年8月—2021年8月在淮北礦工總醫(yī)院行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的120例患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)為Ⅰ、Ⅱ級(jí)；本人或家屬對(duì)本研究知情同意并自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往已接受過(guò)髖關(guān)節(jié)相關(guān)手術(shù)；術(shù)前確診有認(rèn)知功能障礙；伴有凝血功能、造血系統(tǒng)障礙；伴有多臟器病變。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)?；颊甙措S機(jī)數(shù)字表法分為兩組。A組60例。其中，男性34例，女性26例；年齡62～81歲，平均（72.38±5.46）歲；疾病類型：股骨頭壞死12例，骨關(guān)節(jié)炎15例，股骨頸骨折21例，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎12例；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)38例，Ⅱ級(jí)22例；髖關(guān)節(jié)單側(cè)41例，雙側(cè)19例。B組60例。其中，男性38例，女性22例；年齡65～83歲，平均（72.71±5.38）歲；疾病類型：股骨頭壞死13例，骨關(guān)節(jié)炎13例，股骨頸骨折24例，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎10例；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)35例，Ⅱ級(jí)25例；髖關(guān)節(jié)單側(cè)43例，雙側(cè)17例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組的一般資料比較（n=60）

1.2 方法

1.2.1 麻醉方式兩組患者進(jìn)入手術(shù)室前建立上肢靜脈通道，進(jìn)入手術(shù)室后監(jiān)測(cè)血壓、血氧飽和度、心電圖等，以6 mL/（kg·h）靜脈輸注乳酸鈉林格液。A組患者接受全身麻醉：麻醉誘導(dǎo)依次靜脈注射維庫(kù)溴銨（山西普德藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20063122，規(guī)格：4 mg）0.1 mg/kg、咪達(dá)唑侖（江蘇九旭藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20153019，規(guī)格：3 mL∶15 mg）0.04 mg/kg、芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20203652，規(guī)格：2 mL∶0.1 mg）5μg/kg及丙泊酚（廣東嘉博制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20163406，規(guī)格：10 mL∶200 mg）2.0 mg/kg；氣管插管后患者行機(jī)械通氣并追加丙泊酚維持麻醉，根據(jù)患者不同情況對(duì)麻醉深度進(jìn)行調(diào)整。B組患者接受腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯：協(xié)助患者取左側(cè)臥位，以L3～L4間隙為穿刺點(diǎn)采用穿刺針進(jìn)行腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯穿刺，待穿刺成功后將2 mL羅哌卡因（石家莊四藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20203107，規(guī)格：10 mL∶100 mg）及1 mL葡萄糖注射液以0.2 mL/s的速率注入蛛網(wǎng)膜下隙處，并留置硬膜外導(dǎo)管，注藥時(shí)間為20 s，隨后置入硬脊膜外腔導(dǎo)管；術(shù)中氣管插管行機(jī)械通氣，保持血氧飽和度＞95%，收縮壓波動(dòng)幅度小于基礎(chǔ)值20%；根據(jù)需要硬膜外腔酌情追加1%利多卡因（國(guó)藥集團(tuán)容生制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20063856，規(guī)格：10 mL∶0.173 g），調(diào)節(jié)麻醉平面。

1.2.2 麻醉效果記錄并比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、鎮(zhèn)痛藥物劑量、鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間、呼吸恢復(fù)時(shí)間及拔管時(shí)間。

1.2.3 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)記錄并比較兩組患者麻醉前、麻醉后30 min及術(shù)后30 min的心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）及血氧飽和度（SaO2）。

1.2.4 免疫相關(guān)指標(biāo)抽取兩組患者麻醉前、手術(shù)結(jié)束時(shí)、術(shù)后24 h及48 h的空腹靜脈血2 mL，置于乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝采血管，3 000 r/min離心10 min，取上清液待測(cè)。采用BD FACSVia流式細(xì)胞儀[碧迪醫(yī)療器械（上海）有限公司，國(guó)械注進(jìn)20172402482]，采用直接免疫熒光法檢測(cè)CD4+及CD8+，并計(jì)算CD4+/CD8+。

1.2.5 認(rèn)知功能采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查（MMSE）量表評(píng)估兩組患者術(shù)前及術(shù)后12 h、24 h的認(rèn)知功能，MMSE量表共30個(gè)題目，27～30分為正常，＜27分為認(rèn)知功能障礙。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組多時(shí)間點(diǎn)的比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的麻醉效果比較

兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、鎮(zhèn)痛藥物劑量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者的鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間、呼吸恢復(fù)時(shí)間及拔管時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），B組均短于A組。見表2。

表2 兩組的麻醉效果比較（n=60，±s）

表2 兩組的麻醉效果比較（n=60，±s）

組別A組B組t值P值手術(shù)時(shí)間/min 99.42±10.26 100.38±11.24 0.489 0.626術(shù)中出血量/mL 40.48±3.76 41.13±2.85 1.067 0.288鎮(zhèn)痛藥物劑量/mL 1410.58±156.76 1436.78±141.16 0.962 0.338鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間/s 212.61±30.83 51.26±10.42 38.405 0.000呼吸恢復(fù)時(shí)間/min 8.72±2.74 6.24±2.41 5.264 0.000拔管時(shí)間/min 19.65±3.14 15.76±2.88 7.072 0.000

2.2 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

兩組患者麻醉前、麻醉后30 min、術(shù)后30 min的HR、MAP、SaO2比較，采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)的HR有差別（F=11.164，P=0.000）、MAP有 差 異（F=13.157，P=0.000）、SaO2無(wú)差異（F=0.685，P=0.492），與麻醉前比較，兩組麻醉后30 min、術(shù)后30 min HR、MAP均降低；②兩組的HR有差異（F=9.384，P=0.000）、MAP有差異（F=8.126，P=0.000）、SaO2無(wú)差異（F=1.362，P=0.098），B組麻醉后30 min、術(shù)后30 min HR、MAP均比A組高；③兩組的HR變化趨勢(shì)有差異（F=8.039，P=0.000）、MAP變化趨勢(shì)有差異（F=8.746，P=0.000）、SaO2變化趨勢(shì)無(wú)差別（F=0.395，P=0.602）。見表3。

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較（n=60，±s）

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較（n=60，±s）

組別A組B組HR/（次/min）麻醉前97.43±3.88 96.35±4.73麻醉后30 min 77.95±3.24 81.18±3.21術(shù)后30 min 81.32±4.27 83.86±3.65 MAP/mmHg麻醉前79.84±5.13 79.48±3.92麻醉后30 min 69.73±3.25 73.26±3.75術(shù)后30 min 71.12±3.24 74.75±4.13 SaO2/%麻醉前98.65±5.42 97.65±4.63麻醉后30 min 94.86±4.22 99.93±5.76術(shù)后30 min 94.76±3.27 98.42±4.81

2.3 兩組免疫相關(guān)指標(biāo)比較

兩組患者麻醉前、手術(shù)結(jié)束時(shí)、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h的CD4+、CD8+及CD4+/CD8+比較，采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)的CD4+、CD8+及CD4+/CD8+有差異（F=9.728、6.462和11.674，均P=0.000），兩組手術(shù)結(jié)束時(shí)、術(shù)后24 h的CD4+及CD4+/CD8+均比麻醉前降低，CD8+比麻醉前高；②兩組的CD4+、CD8+及CD4+/CD8+有差異（F=4.384、5.883和13.448，均P=0.000），B組手術(shù)結(jié)束時(shí)、術(shù)后24 h的CD4+及CD4+/CD8+均比A組高，CD8+比A組低；③兩組的CD4+、CD8+及CD4+/CD8+變化趨 勢(shì) 有 差 異（F=10.637、7.713和14.585，均P=0.000）。見表4。

表4 兩組免疫相關(guān)指標(biāo)比較（n=60，±s）

表4 兩組免疫相關(guān)指標(biāo)比較（n=60，±s）

組別A組B組CD4+/%麻醉前39.45±4.71 38.97±4.82手術(shù)結(jié)束時(shí)35.18±3.76 37.21±3.62術(shù)后24 h 36.35±3.46 38.41±3.26術(shù)后48 h 38.44±3.21 38.63±4.18組別A組B組CD8+/%麻醉前24.76±3.41 24.85±3.38手術(shù)結(jié)束時(shí)28.41±3.26 26.47±2.79術(shù)后24 h 28.72±3.38 26.41±3.28術(shù)后48 h 24.47±3.26 24.63±3.40組別A組B組CD4+/CD8+麻醉前1.54±0.23 1.53±0.21手術(shù)結(jié)束時(shí)1.23±0.20 1.44±0.37術(shù)后24 h 1.26±0.21 1.48±0.32術(shù)后48 h 1.49±0.20 1.50±0.18

2.4 兩組MMSE量表評(píng)分比較

兩組術(shù)前MMSE量表評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后24 h、術(shù)后48 h的MMSE量表評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），B組均高于A組。見表5。

表5 兩組MMSE量表評(píng)分比較（n=60，分，±s）

表5 兩組MMSE量表評(píng)分比較（n=60，分，±s）

組別A組B組t值P值術(shù)前27.47±3.46 27.52±3.21 0.082 0.935術(shù)后24 h 21.62±2.08 24.33±1.85 7.511 0.000術(shù)后48 h 24.61±2.48 26.32±2.51 3.754 0.000

3 討論

老年患者多存在臟器功能退化、脊柱鈣化等，導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的麻醉及手術(shù)難度增大，且各種創(chuàng)傷性操作易增加應(yīng)激反應(yīng)，增加交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，導(dǎo)致患者血清皮質(zhì)酮、兒茶酚胺等激素水平異常上升，進(jìn)而降低患者免疫功能，誘發(fā)認(rèn)知功能障礙[8-9]。因此，選擇一種適合的麻醉方式對(duì)縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、減少認(rèn)知功能損傷具有重要意義。

腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯具有麻醉起效快、阻滯完全、麻醉藥物用量少及肌松效果良好等優(yōu)勢(shì)，有利于充分暴露手術(shù)視野，有助于完成對(duì)深部組織的處理，減少因手術(shù)操作對(duì)患者機(jī)體臟器的損傷，從而利于術(shù)后恢復(fù)[10-11]。此外，硬膜外麻醉可彌補(bǔ)全身麻醉的不足，減少麻醉藥物的使用量，縮短麻醉藥物殘留于患者體內(nèi)的代謝時(shí)間，并最大程度降低藥物對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷[12]。本研究結(jié)果顯示，B組的鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間、呼吸恢復(fù)時(shí)間及拔管時(shí)間均短于A組，且B組麻醉后30 min、術(shù)后30 min的HR較A組快、MAP較A組高，提示腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯的麻醉效果較好，可縮短患者恢復(fù)時(shí)間，減少血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。

認(rèn)知功能異常是老年患者術(shù)后的常見并發(fā)癥，其與年齡、合并基礎(chǔ)疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)退化等因素密切相關(guān)[13]。本研究結(jié)果顯示，B組術(shù)后24 h、48 h的MMSE量表評(píng)分均高于A組，提示腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯應(yīng)用于老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中利于促進(jìn)術(shù)后認(rèn)知功能的恢復(fù)。李蘇等[14]研究發(fā)現(xiàn)，腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯相比全身麻醉更利于老年泌尿外科手術(shù)患者認(rèn)知功能的恢復(fù)，與本研究結(jié)果相似。其原因可能是：與全身麻醉相比，腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯可在一定程度降低術(shù)中麻醉藥物的用量，從而減少殘留藥物誘導(dǎo)神經(jīng)元細(xì)胞的凋亡，進(jìn)而損傷中樞神經(jīng)系統(tǒng)[15-16]；腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯還具有起效快、麻醉范圍廣等優(yōu)勢(shì)，可降低對(duì)患者呼吸循環(huán)系統(tǒng)的影響，從而避免生理功能紊亂對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)功能的損害；且利于保持腦組織正常灌注，避免出現(xiàn)缺血-再灌注損傷神經(jīng)元，從而避免神經(jīng)功能受損；此外，腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯是將麻醉藥物注入患者的椎管中，阻滯傳入神經(jīng)，可減少術(shù)中牽拉對(duì)機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，從而緩解了對(duì)中樞系統(tǒng)的功能損害。

下丘腦-交感-腎上腺軸、下丘腦-垂體-腎上腺軸是調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答的兩條重要途徑，而交感神經(jīng)系統(tǒng)及其釋放的遞質(zhì)有助于調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)功能。當(dāng)交感神經(jīng)受麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷等外界刺激時(shí)，其釋放的去甲腎上腺素可對(duì)腎上腺素受體的淋巴細(xì)胞產(chǎn)生直接作用，干擾淋巴細(xì)胞的循環(huán)、轉(zhuǎn)運(yùn)、擴(kuò)散等過(guò)程，從而影響B(tài)細(xì)胞的功能活性及淋巴細(xì)胞功能[17]。此外，年齡與免疫功能密切相關(guān)，老年患者細(xì)胞內(nèi)信號(hào)發(fā)生改變，會(huì)減少?gòu)?fù)合生成物的合成，進(jìn)而降低免疫細(xì)胞功能[18]。免疫活性T淋巴細(xì)胞包含CD4+與CD8+兩個(gè)亞群，前者主要為輔助性T細(xì)胞，也是機(jī)體免疫系統(tǒng)的指揮中樞，可消滅或控制多種感染，從而保證免疫功能完善；后者為抑制性T細(xì)胞，通常在活化后分化為細(xì)胞毒性T細(xì)胞，可特異性地殺傷靶細(xì)胞。兩個(gè)亞群可相互制約協(xié)調(diào)，維護(hù)機(jī)體的免疫應(yīng)答反應(yīng)[19]。本研究結(jié)果顯示，B組手術(shù)結(jié)束時(shí)、術(shù)后24 h的CD4+及CD4+/CD8+均比A組高，CD8+比A組低，與屈惠等[20]研究結(jié)論相似，提示不同麻醉方式均對(duì)免疫功能造成影響，但腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯的影響更低。

綜上所述，腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯應(yīng)用于老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中效果較好，可維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，對(duì)免疫細(xì)胞的影響較小，有利于術(shù)后認(rèn)知功能的恢復(fù)。