李志偉，張博，劉蓉，張偉

（蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院 影像診斷科，江蘇 蘇州 215004）

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在治療髖關(guān)節(jié)炎、股骨頭缺血性壞死等疾病中效果顯著，有助于恢復(fù)受損關(guān)節(jié)的正常生理解剖結(jié)構(gòu)及力學(xué)性能，提高關(guān)節(jié)的活動能力，糾正關(guān)節(jié)畸形[1]。但因全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)傷面較大、關(guān)節(jié)假體使用限制多等因素，術(shù)后仍存在并發(fā)癥，影響患者預(yù)后[2]。假體周圍骨溶解是常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其發(fā)病極為隱匿，且無明顯臨床癥狀，隨著骨溶解的不斷擴(kuò)大，會導(dǎo)致假體松動[3-4]。臨床采用翻修術(shù)治療假體周圍骨溶解，但手術(shù)難度相對較大、時間較長、極易出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，且假體生存率較低[5]。因此，選擇一種或多種診斷方案提高全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍骨溶解的診斷效能，對早期制訂治療方案、改善患者預(yù)后具有重要意義。目前，臨床多采用X射線、MRI及CT等影像學(xué)檢查判斷是否出現(xiàn)假體周圍骨溶解，但會受到假體金屬偽影的干擾，使結(jié)果的準(zhǔn)確性存在一定的局限[6]。單光子發(fā)射計算機(jī)體層攝影（SPECT）/計算機(jī)體層成像（CT）可清晰反映骨質(zhì)代謝及組織血運情況，在股骨頭壞死及骨折愈合等方面應(yīng)用較為廣泛[7]，但鮮有應(yīng)用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍骨溶解的報道。鑒于此，本研究分析X射線、MRI、SPECT/CT及聯(lián)合診斷對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍骨溶解的診斷效能，為該病的早期診斷提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年8月—2020年8月蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院收治的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后疑似假體周圍骨溶解患者90例。其中，男性54例，女性36例；年齡45～73歲，平均（58.75±8.42）歲；疾病類型：髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎21例，股骨頸骨折12例，強(qiáng)直性脊柱炎20例，股骨頭缺血性壞死32例，髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良5例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者或家屬知情同意并自愿簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)不同程度的髖關(guān)節(jié)區(qū)疼痛且呈進(jìn)行性加重；接受X射線、MRI及SPECT/CT檢查，且無檢查禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期或哺乳期女性；代謝性及/或內(nèi)分泌性疾?。患袤w周圍感染者；嚴(yán)重認(rèn)知及精神功能障礙者。

1.2 方法

1.2.1 X射線檢查采用ProxiDiagnost N90透視攝影X射線機(jī)（飛利浦醫(yī)療系統(tǒng)研發(fā)和制造中心有限公司，國械注進(jìn)：20192060237）分別對患者的髖關(guān)節(jié)正斜位、骨盆前位及后位進(jìn)行掃描。

1.2.2 MRI檢查采用Ingenia1.5T S磁共振系統(tǒng)（飛利浦醫(yī)療系統(tǒng)荷蘭有限公司，國械注進(jìn)：20203060264），采用心臟表面線圈行多序列檢查，具體參數(shù)：層距1 mm、層厚5 mm，掃描野（FOV）為40 cm，矩陣為286×286；快速自旋回波T1WI序列參數(shù)：重復(fù)時間（TR）為500 ms，回波時間（TE）為20 ms；脂肪抑制序列T2WI序列參數(shù)：TR為2 000 ms，TE為120 ms。將圖像上傳至工作站，由兩位經(jīng)驗豐富的影像科醫(yī)生共同診斷，在意見出現(xiàn)分歧時共同商討統(tǒng)一意見。

1.2.3 SPECT/CT檢查采用Bright View X SPECT系統(tǒng)[飛利浦醫(yī)療系統(tǒng)研發(fā)和制造中心有限公司，國監(jiān)械（進(jìn)）字2010第3331714號]進(jìn)行診斷，叮囑患者取仰臥位，用探頭探查患者的置換關(guān)節(jié)及周圍區(qū)域，彈丸式注射锝[99mTc]亞甲基二膦酸鹽注射液（99mTc-MDP）20 mCi，注射即刻以2 s/幀速率連續(xù)1 min采集置換關(guān)節(jié)及周圍區(qū)域的血流相，注射3 min后調(diào)整矩陣為256×256，每幀采集技術(shù)為300 k；注射2～6 h后調(diào)整矩陣為256×1 024，以25 cm/min掃描200 cm獲取全身骨骼前后延遲影像。

1.2.4 假體周圍骨溶解評估標(biāo)準(zhǔn)X射線：以平片顯示假體周圍骨質(zhì)出現(xiàn)與假體邊緣平行的均勻透亮區(qū)，寬度超過2 mm或假體周圍骨質(zhì)出現(xiàn)局灶性膨脹性透亮區(qū)，邊界不規(guī)則，伴或不伴扇貝狀改變。MRI：正常骨質(zhì)信號消失，T1WI呈稍低信號，T2WI及脂肪抑制序列呈中高混雜或液體信號，少數(shù)可見硬化骨質(zhì)形成的低信號。SPECT/CT：參照DeLee法將股骨頭中心分別取水平線與垂直線將髖臼分為Ⅰ～Ⅲ區(qū)域，參照Gruen分區(qū)法將近端股骨分為內(nèi)外側(cè)（即外上、中外、外下、內(nèi)下、中內(nèi)、內(nèi)上）6個區(qū)域與假體遠(yuǎn)端1個，共7個區(qū)域，其中骨質(zhì)溶解主要發(fā)生于外上與內(nèi)上區(qū)域。

1.3 觀察指標(biāo)

以翻修術(shù)的診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析X射線、MRI、SPECT/CT及聯(lián)合診斷全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后疑似假體周圍骨溶解的診斷效能，即敏感性、特異性、準(zhǔn)確性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗，進(jìn)一步兩兩比較采用χ2分割法；采用一致性Kappa檢驗，κ≥0.74為一致性好，κ值為0.4～＜0.74為一致性一般，κ＜0.4為一致性差。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 翻修術(shù)結(jié)果

翻修術(shù)確診為假體周圍骨溶解70例；其余20例中，無菌性松動13例，感覺障礙4例，假體周圍骨折3例。

2.2 X射線診斷結(jié)果

X射線診斷假體周圍骨溶解58例，與金標(biāo)準(zhǔn)的κ值為0.585，一致性一般。見表1。

表1 X射線診斷結(jié)果 例

2.3 MRI診斷結(jié)果

MRI診斷假體周圍骨溶解61例，與金標(biāo)準(zhǔn)的κ值為0.686，一致性一般。見表2。

表2 MRI診斷結(jié)果 例

2.4 SPECT/CT診斷結(jié)果

SPECT/CT診斷假體周圍骨溶解67例，與金標(biāo)準(zhǔn)的κ值為0.842，一致性好。見表3。

表3 SPECT/CT診斷結(jié)果 例

2.5 聯(lián)合診斷結(jié)果

聯(lián)合診斷假體周圍骨溶解69例，與金標(biāo)準(zhǔn)的κ值為0.902，一致性好。見表4。

表4 聯(lián)合診斷結(jié)果 例

2.6 X射線、MRI、SPECT/CT及聯(lián)合診斷的診斷效能

X射線、MRI、SPECT/CT及聯(lián)合診斷的敏感性、準(zhǔn)確性比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；進(jìn)一步兩兩比較，SPECT/CT診斷的敏感性高于X射線與MRI（χ2=6.048和3.568，P=0.014和0.047），準(zhǔn)確性高于X射線與MRI（χ2=5.625和3.612，P=0.018和0.045）；聯(lián)合診斷的敏感性高于X射線與MRI（χ2=10.260和6.892，P=0.001和0.009），準(zhǔn)確性高于X射線與MRI（χ2=10.978和6.716，P=0.001和0.010）。X射線、MRI、SPECT/CT及聯(lián)合診斷的特異性比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。4種診斷效能從高至低依次為聯(lián)合診斷、SPECT/CT、MRI、X射線。見表5。

表5 X射線、MRI、SPECT/CT及聯(lián)合診斷的診斷效能比較 %

2.7 典型病例

患者女性，67歲，因股骨頸骨折行右側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后6個月出現(xiàn)右側(cè)髖關(guān)節(jié)區(qū)疼痛且呈進(jìn)行性加重。X射線圖像示假體周圍出現(xiàn)透亮區(qū)，形態(tài)不規(guī)則，密度明顯低于正常骨質(zhì)密度（見圖1）。MRI影像示假體周圍T1WI呈稍低信號，T2WI及脂肪抑制序列呈中高混雜信號影（見圖2～4）。SPECT/CT圖像顯示右側(cè)股骨假體上方放射性核素異常濃聚，提示骨溶解（見圖5）。

圖1 患者X射線片

圖2 T1WI

圖3 T2WI

圖4 脂肪抑制序列

圖5 SPECT/CT圖像

3 討論

假體周圍骨溶解是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)并發(fā)癥之一，近年來其發(fā)病率隨全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的廣泛應(yīng)用而升高。該病臨床癥狀以假體松動、假體周圍骨折并伴有疼痛、活動困難等為主，假體周圍骨質(zhì)缺損發(fā)生病變與假體磨損顆粒及創(chuàng)傷引起的細(xì)胞外基質(zhì)崩解密切相關(guān)，若破骨活動多于成骨，則可使骨質(zhì)發(fā)生溶解[8]。由于無法單純依靠臨床表現(xiàn)及癥狀將假體周圍骨溶解與假體關(guān)節(jié)感染、假體松動等進(jìn)行區(qū)分，故選擇一種或多種有效的診斷方式以提高疾病早期檢出率、改善患者預(yù)后具有重要意義。

臨床多采用影像學(xué)方式診斷全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的骨質(zhì)溶解，其中X射線以囊樣透亮區(qū)，單發(fā)或多發(fā)，邊界清晰，部分伴硬化邊形成為主要表現(xiàn)[9-10]。該檢查可對術(shù)后假體周圍骨折、脫位、假體松動等進(jìn)行顯影診斷，但一般感染或腫瘤等病灶在X射線檢查時也可為透亮區(qū)，故該方式檢出率相對較低[11]。李龍龍等[12]發(fā)現(xiàn)，早期無菌性松動假體周圍骨質(zhì)結(jié)構(gòu)異常尚未形成或不明顯，X射線多以明確透亮為主，不利于疾病的鑒別診斷[13]。MRI可見囊狀軟組織信號，呈T1等低、T2高低混雜信號為主要表現(xiàn)，而全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)多使用金屬材質(zhì)的假體，故CT與MRI檢查時可能會受到偽影的干擾，從而對假體及周圍的疾病診斷造成影響[14-15]。而SPECT/CT以病灶周圍骨質(zhì)可見顯像劑輕度不均勻攝取，病灶中央軟組織密度影未見明顯顯像劑攝取為主要表現(xiàn)，且通過將功能、代謝顯像與解剖圖像相融合的方式進(jìn)行顯像，不僅可反映假體骨質(zhì)溶解的骨質(zhì)代謝，還可定位病灶位置，提高了疾病的診斷與鑒別能力[16-18]。本研究結(jié)果顯示，X射線、MRI、SPECT/CT及聯(lián)合診斷假體周圍骨溶解與金標(biāo)準(zhǔn)的一致性分別為0.585、0.686、0.842、0.906，進(jìn)一步經(jīng)診斷效能分析顯示，聯(lián)合診斷的敏感性及準(zhǔn)確性高于X射線與MRI，4種診斷方式以聯(lián)合診斷效能最高，其次為SPECT/CT、MRI及X射線。分析原因可能是由于假體周圍骨溶解發(fā)生后骨質(zhì)破壞的進(jìn)展相對較快，且伴有骨質(zhì)增生的可能，軟組織界限相對模糊且層次不明，在行X射線檢查評估時會受到病灶位置、患者體形等因素的影響，干擾對假體周圍骨溶解的確診[19]。而MRI雖會受到金屬假體的偽影干擾從而降低診斷的準(zhǔn)確率，但通過優(yōu)化專用序列可得到較好的控制。而對弧形假體凹面仍存在難以區(qū)分的金屬偽影，故檢出率仍不及SPECT/CT[20]。SPECT/CT可同時獲取SPECT與CT的單一及融合影像，前者具有高敏感性，后者具有高分辨率，在反映代謝功能、解剖結(jié)構(gòu)上具有獨特的優(yōu)勢；此外，SPECT/CT可精準(zhǔn)定位放射性濃聚區(qū)域[21]，為疾病的鑒別與確診提供更為準(zhǔn)確的參考意見。

綜上所述，X射線、MRI及SPECT/CT對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍骨溶解具有一定的診斷價值，SPECT/CT的敏感性、準(zhǔn)確性最高，聯(lián)合診斷可提高診斷效能，臨床可根據(jù)實際情況合理選擇診斷方式。