劉青青 王福英 王靜敏

慢性阻塞性肺疾病患者因病情持續(xù)惡化，短期內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、氣短、痰量增多，呈膿性或黏膿性等，稱為慢性阻塞性肺疾病急性加重期(Acute Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease，AECOPD)[1]。目前西醫(yī)治療該病多采用抗菌藥物、支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素等，已取得一定效果，但仍有部分患者經(jīng)治療后，病情未明顯改善。AECOPD屬中醫(yī)“喘證”“肺脹”范疇，以邪實(shí)為主要病機(jī)，以痰、瘀、熱為病理要素[2]。筆者自擬清肺化痰湯治療AECOPD，取得了較好療效。現(xiàn)觀察自擬清肺化痰湯對(duì)AECOPD 痰熱壅肺證患者的療效及對(duì)血清炎性因子水平、氣道黏液高分泌水平的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料將2018年12月—2020年12月鶴壁市人民醫(yī)院中醫(yī)康復(fù)醫(yī)學(xué)科121 例AECOPD 痰熱壅肺證患者，隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組。研究組61例，其中男性37 例、女性24 例；年齡46～77 歲，平均(63.58±6.29)歲；慢性阻塞性肺疾病病程6～28年，平均(11.54±2.17)年；病情嚴(yán)重程度：Ⅱ級(jí)36例、Ⅲ級(jí)25例。對(duì)照組60 例，其中男性38 例、女性22 例；年齡45～79歲，平均(64.23±6.50)歲；慢性阻塞性肺疾病病程6～27年，平均(11.05±2.38)年；病情嚴(yán)重程度：Ⅱ級(jí)32例、Ⅲ級(jí)28 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究已獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，倫理批號(hào)：倫審審核第（002）號(hào)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013 年修訂版)》[3]制定：慢性阻塞性肺疾病病史患者短期內(nèi)出現(xiàn)咳嗽、喘息加重、咳痰、氣短加重，痰量增多，出現(xiàn)膿性或黏液膿性痰，可伴有發(fā)熱。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參考《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)診療指南(2011 版)》[4]制定。主癥：痰多，質(zhì)稠，色白或黃，咳喘，呼吸困難，胸悶胸痛；次癥：食少，脘痞，便秘，唇甲紫紺；舌脈象：舌質(zhì)黯紅或舌質(zhì)青，苔膩或濁膩，脈滑。具備3 項(xiàng)主癥+2 項(xiàng)次癥，并結(jié)合舌脈象即可診斷。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者及其家屬簽署知情同意書；③入組前1個(gè)月未服用影響本研究的藥物治療；④男女不限，18歲≤年齡≤80歲，病情嚴(yán)重程度為Ⅱ或Ⅲ級(jí)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①肺結(jié)核、肺癌等其他肺部疾病患者；②合并腫瘤者；③合并心、肝、腎功能異常者；④患有精神疾病者；⑤孕婦等特殊人群。

1.4 治療方法對(duì)照組予低流量吸氧，異丙托溴銨氣霧劑(北京海德潤醫(yī)藥集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H 11022421)，2噴/次，4次/d；乙酰半胱氨酸顆粒(海南贊邦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H 20000472)，口服，0.2 g/次，3 次/d；注射用頭孢米諾鈉(深圳立健藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20054688)，靜脈滴注，2 g/次，2 次/d?；颊卟∏閲?yán)重時(shí)及時(shí)給予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣。

研究組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上增加自擬清肺化痰湯。藥物組成：全瓜蔞30 g，枳殼21 g，萊菔子21 g，桔梗15 g，紫菀15 g，法半夏15 g，川牛膝15 g，川芎9 g，紫蘇子9 g，射干9 g，桃仁9 g，款冬花9 g，細(xì)辛6 g，麻黃6 g，紅花6 g，炙甘草6 g。濃煎至300 mL，每日早、晚兩次分服，150 mL/次。

兩組療程均為2 w。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 臨床療效[5]將患者癥狀分為無、輕度、中度、重度4 個(gè)等級(jí)，根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度，主癥分別計(jì)為0、2、4、6 分，次癥分別計(jì)為0、1、2、3 分。于治療前后進(jìn)行評(píng)分，根據(jù)患者中醫(yī)癥候積分減少情況進(jìn)行療效判定。中醫(yī)癥候積分減少≥90%為臨床控制；60%≤中醫(yī)癥候積分減少＜90%為顯效；30%≤中醫(yī)癥候積分減少＜60%為有效；中醫(yī)癥候積分減少＜30%為無效?？傆行?（臨床控制+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5.2 血清炎性因子水平 于治療前、后采集兩組患者靜脈血5 mL，以酶聯(lián)免疫分析法檢測血清白細(xì)胞介素-8(IL-8)、白細(xì)胞介素-13(IL-10)、超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平。

1.5.3 氣道黏液高分泌水平 于治療前、后采集兩組患者靜脈血5 mL，以電化學(xué)分析法檢測血清黏蛋白5 AC(MUC5AC)、中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶(NE)水平。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析數(shù)據(jù)以SPSS 23.0 處理，計(jì)數(shù)資料以n(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間對(duì)比，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料以()表示，數(shù)據(jù)分析采用t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效對(duì)照組總有效率為78.33%，研究組總有效率為90.16%。研究組療效高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較［n（%）］

2.2 血清炎性因子水平治療前，兩組患者IL-8、IL-10、hs-CRP、TNF-α 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者IL-8、hs-CRP、TNF-α 水平較治療前降低，IL-10較治療前升高，且研究組各水平的變化幅度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者血清炎性因子水平比較（）

表2 兩組患者血清炎性因子水平比較（）

注：與本組治療前比較，#P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，*P＜0.05

2.3 氣道黏液高分泌水平治療前，兩組患者M(jìn)UC5AC、NE水平比較，均無顯著性差異（P＞0.05）；治療后，兩組患者M(jìn)UC5AC、NE 水平較治療前下降，且研究組降低幅度高于對(duì)照組，具有顯著性差異（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者氣道黏液高分泌水平比較（）

表3 兩組患者氣道黏液高分泌水平比較（）

注：與本組治療前比較，#P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，*P＜0.05

3 討論

慢性阻塞性肺疾病是呼吸系統(tǒng)的多發(fā)病、常見病，且發(fā)病率呈上升趨勢[6]?；颊咭蚪佑|刺激性氣體或感染致病菌，導(dǎo)致氣道凈化能力下降，肺通氣和換氣功能明顯下降，在短期內(nèi)出現(xiàn)進(jìn)行性加重呼吸困難、痰量增多，從而發(fā)展為AECOPD。

常規(guī)治療中，低流量吸氧能維持患者呼吸功能，頭孢米諾鈉能抑制患者致病菌繁殖，乙酰半胱氨酸顆粒能降低痰液濃度，促使痰液排出[7]；異丙托溴銨氣霧劑能促使支氣管平滑肌松弛，改善喘息等癥狀。常規(guī)治療可減輕患者的臨床癥狀，但由于該病發(fā)病機(jī)制的復(fù)雜性，治療效果往往不甚理想。本研究顯示，研究組總有效率高于對(duì)照組，提示自擬清肺化痰湯聯(lián)合常規(guī)治療能夠提高AECOPD痰熱壅肺證患者療效。

中醫(yī)學(xué)將AECOPD 歸為“喘證”“肺脹”等范疇。《丹溪心法》曰：“肺脹而咳……此痰挾瘀血礙氣而病。”說明該病病機(jī)多為瘀血、痰瘀等阻隔肺氣所致，屬本虛標(biāo)實(shí)證，急性加重期以標(biāo)實(shí)為主，邪實(shí)多為熱、瘀、痰。患者外邪侵肺或素有痰濕，郁久而化熱，熱傷肺絡(luò)而成痰，痰熱壅滯于肺，氣血津液失調(diào)，肺失宣降，進(jìn)而產(chǎn)生痰濁、瘀血，肺氣上逆則出現(xiàn)喘息、咳嗽、咳痰[8-9]。自擬清肺化痰湯中，瓜蔞甘寒而潤，善清肺熱、潤肺燥而化熱痰、燥痰，為君藥。桔梗、枳殼相配伍，一升一降，一宣一散，桔梗開肺氣之郁，并可引苦泄降下之枳殼上行入肺；萊菔子降氣消痰，法半夏降逆化痰，共起化痰、降逆散瘀之功；紫菀潤肺止咳；川牛膝逐瘀通經(jīng)，去壅滯于肺之瘀血，共為臣藥。佐以桃仁入血分，破血行瘀；紅花破瘀力強(qiáng)；川芎辛溫香燥，走而不守，三者配伍，可增強(qiáng)活血祛瘀之功；紫蘇子、射干化痰止咳、潤肺平喘；款冬花潤肺下氣、止咳化痰；麻黃宣肺平喘；細(xì)辛兼具溫肺化飲、散寒平喘之效。使以炙甘草調(diào)和諸藥。諸藥共用，以奏活血散瘀、宣肺寬胸、消痰行氣之功，協(xié)同常規(guī)治療可有效改善患者臨床癥狀，增強(qiáng)治療效果。

AECOPD 因致病菌的侵入，可導(dǎo)致氣道內(nèi)肺泡巨噬細(xì)胞被激活，釋放促炎因子。此外，肺部蛋白酶的失衡可導(dǎo)致大量蛋白分解酶潴留，促使炎性細(xì)胞生成NE，加重氣道黏液高分泌水平。NE 能夠促使黏液腺增生，纖毛上皮變性，加重氣道黏液高分泌水平；MUC5AC是氣道黏液的組成部分，能夠提高氣道黏液的黏附性，加重氣道堵塞。TNF-α 是炎癥反應(yīng)介質(zhì)，當(dāng)機(jī)體受到感染時(shí)其濃度可急劇升高。hs-CRP由肝臟分泌，能夠與脂蛋白結(jié)合，激活補(bǔ)體系統(tǒng)，產(chǎn)生大量炎癥介質(zhì)，加重炎癥反應(yīng)。IL-8能夠與特異性受體結(jié)合，對(duì)中性粒細(xì)胞產(chǎn)生趨化作用。IL-10 是一種炎癥抑制因子，能夠拮抗炎性介質(zhì)，下調(diào)炎癥反應(yīng)[10]。常規(guī)治療能夠抑制致病菌增殖，降低氣道黏液濃度，促使支氣管平滑肌松弛，有效促使患者肺功能、氣管功能恢復(fù)，降低氣道黏液高分泌水平，減輕炎癥反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，研究組IL-8、hs-CRP、TNF-α、IL-10、MUC5AC、NE水平改善程度均優(yōu)于對(duì)照組，提示自擬清肺化痰湯聯(lián)合常規(guī)治療能夠減輕患者炎癥反應(yīng)，改善氣道黏液高分泌水平，優(yōu)于常規(guī)治療?，F(xiàn)代藥理研究表明，自擬清肺化痰湯中，細(xì)辛的有效成分甲基丁香酚能抑制一氧化氮水平，激活γ-氨基酸A 型受體，減輕IL-8 等促炎因子的生成，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)[11]；桔梗的有效成分桔梗多糖，能降低IL-8、TNF-α等促炎因子水平，改善機(jī)體炎癥反應(yīng)[12]；麻黃的有效成分麻黃堿，能夠興奮支氣管平滑肌的受體，收縮末梢血管，減輕支氣管黏膜腫脹程度，促使黏液排出，改善氣道黏液高分泌水平[13]；甘草提取物光甘草定，能夠抑制巨噬細(xì)胞生成一氧化氮和誘生性一氧化氮合酶，改善一氧化氮過度增殖產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)[14]。

綜上所述，自擬清肺化痰湯聯(lián)合常規(guī)治療能夠提高AECOPD 痰熱壅肺證療效，減輕炎癥反應(yīng)，改善氣道黏液高分泌水平。本研究主要不足之處在于單中心研究、未進(jìn)行隨訪調(diào)查，尚需后期研究佐證。