趙偉新 王朋飛 夏貴山 敬廣霞 儲勤軍 (鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

急性心肌梗死是臨床上較為常見的心血管危重癥疾病，老年人群的發(fā)病率極高，并且會產(chǎn)生心臟破裂和動脈栓塞等并發(fā)癥，有較高的死亡率，嚴(yán)重影響老年人的日常生活〔1，2〕。目前經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)治療是急性心肌梗死最為有效的治療手段，但是患者的焦慮和不安情緒會對PCI治療造成嚴(yán)重影響，大大降低PCI治療的臨床效果，因此對行PCI治療的患者進(jìn)行適當(dāng)鎮(zhèn)靜處理顯得尤為重要〔3〕。右美托咪定是一種腎上腺素受體激動劑，對腎上腺素具有高度親和性，在臨床上常用于鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛處理〔4〕。研究報(bào)道顯示右美托咪定能明顯改善PCI治療后急性心肌梗死患者的臨床預(yù)后〔5〕，但是對于右美托咪定的作用機(jī)制目前尚未明確。本研究使用右美托咪定對行PCI治療老年急性心肌梗死患者進(jìn)行治療，并對治療后患者的心肌損傷水平、氧化應(yīng)激水平和炎癥因子水平進(jìn)行檢測，以此對右美托咪定的作用機(jī)制進(jìn)行深入探究。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年4月至2018年4月鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院急診科接受治療的162例急性ST段抬高型心肌梗死且行急診PCI治療的老年患者，采用隨機(jī)數(shù)表法將患者分為對照組和右美托咪定組，每組各81例。對照組年齡60～85〔平均(72.78±10.89)〕歲。男47例，女34例。平均體重(54.18±10.87)kg，平均手術(shù)時(shí)間(160.85±53.77)min，合并糖尿病6例，合并高血壓10例。右美托咪定組年齡61～85〔平均(73.41±11.54)〕歲。男49例，女32例。平均體重(55.09±11.28)kg，平均手術(shù)時(shí)間(163.46±56.81)min，合并糖尿病7例，合并高血壓9例。兩組年齡、性別比例、體重、手術(shù)時(shí)間、合并糖尿病和高血壓患者例數(shù)等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合急性ST段抬高型心肌梗死的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)〔6〕；②發(fā)病12 h之內(nèi)即接受PCI治療者；③未接受相應(yīng)的溶栓治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①出現(xiàn)心源性休克者；②陳舊型心肌梗死者；③肝腎功能減退者；④伴有惡性腫瘤或重度感染者?；颊呔c院方簽署知情同意書，臨床研究的開展經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意。

1.2治療方法 右美托咪定組接受急診PCI治療前均給予口服氯吡格雷(賽諾菲制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：J20180029)600 mg和阿司匹林(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字：J20171021)300 mg，并且在PCI治療前靜脈注射右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20090248)，注射速度為0.4 μg/(kg·h)，注射10 min。隨后將右美托咪定的注射劑量調(diào)整為0.2 μg/(kg·h)，注射時(shí)間持續(xù)到PCI結(jié)束。對照組同樣于術(shù)前口服氯吡格雷和阿司匹林治療，同時(shí)在PCI治療前靜脈注射生理鹽水(江西撫州鑫健源有限公司，規(guī)格500 ml)作為對照，注射速度為0.2 μg/(kg·h)，注射時(shí)間同樣持續(xù)到PCI結(jié)束。PCI治療后患者均采用雙聯(lián)抗血小板治療等常規(guī)治療手段。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1心肌灌注指標(biāo)及左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)心肌灌注指標(biāo)包括ST段回落(STR)和校正TIMI幀計(jì)數(shù)(CTFC) 術(shù)后2 h對STR進(jìn)行測定，規(guī)定STR≥50%為ST段回落，STR<50%為ST段無回落，統(tǒng)計(jì)ST段回落患者例數(shù)并計(jì)算相應(yīng)百分比。在患者行PCI治療后1 w進(jìn)行心臟彩色多普勒超聲診斷，并測定患者LVEF。

1.3.2血清生化指標(biāo)檢測 在PCI后24 h采集患者靜脈血3～5 ml，室溫放置1～2 h后，5 000 r/min離心10 min，上清即為所需血清。 采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)對患者血清中的肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌鈣蛋白(TNT)、B型鈉尿肽前體(NT-pro-BNP)、超氧化物歧化酶(SOD)、過氧化氫酶(CAT)、丙二醛(MDA)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素(IL)-6和腫瘤壞死因子(TNF)-α水平進(jìn)行測定，試劑盒均購買自美國R&D Systems科技有限公司，實(shí)驗(yàn)操作嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組心肌灌注指標(biāo)及LVEF水平比較 右美托咪定組STR、LVEF水平均明顯高于對照組，CTFC顯著低于對照組(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組心肌灌注指標(biāo)及LVEF水平比較

2.2兩組心肌損傷水平比較 治療前兩組CK-MB、TNT和NT-pro-BNP水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。治療后，右美托咪定組CK-MB、TNT和NT-pro-BNP水平均明顯低于治療前，且明顯低于對照組(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組心肌損傷水平比較

2.3兩組氧化應(yīng)激指標(biāo)水平比較 治療前兩組SOD、MDA及CAT活性差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。治療后，右美托咪定組SOD、CAT活性均明顯高于治療前，且均明顯高于對照組(均P<0.05)，治療后，兩組MDA水平均明顯低于治療前，且右美托咪定組MDA水平明顯低于對照組(均P<0.05)，見表3。

2.4兩組炎癥因子水平比較 治療前兩組CRP、IL-6和TNF-α水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。治療后，右美托咪定組CRP、IL-6和TNF-α水平明顯低于治療前，且明顯低于對照組(均P<0.05)，見表4。

表3 兩組氧化應(yīng)激指標(biāo)水平比較

表4 兩組炎癥因子水平比較

3 討 論

急性心肌梗死患者會出現(xiàn)嚴(yán)重的心肌損傷，并且心肌損傷的程度與PCI治療的臨床效果呈負(fù)相關(guān)〔7〕。研究顯示心肌損傷程度較大的急性心肌梗死患者的死亡率更高，心肌損傷的改善能夠明顯降低急性心肌梗死并發(fā)癥的發(fā)生率〔8〕。右美托咪定是臨床上常用的鎮(zhèn)靜劑，研究顯示右美托咪定能調(diào)節(jié)細(xì)胞的氧化應(yīng)激反應(yīng)，減少氧化物對細(xì)胞的損傷〔9〕。研究報(bào)道右美托咪定能夠調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫系統(tǒng)功能，對炎癥因子的分泌有一定的調(diào)節(jié)作用〔10〕。臨床研究報(bào)道右美托咪定能明顯改善PCI治療后急性心肌梗死患者的心肌損傷程度〔11〕。

本研究發(fā)現(xiàn)右美托咪定治療后患者的STR、CTFC和LVEF均得到明顯改善，研究報(bào)道顯示STR和CTFC能反映患者的心肌灌注水平〔12〕，而LVEF能直接反映患者的心肌能力〔13〕。研究表明右美托咪定能降低CK-MB、TNT和NT-pro-BNP水平，CK-MB、TNT和NT-pro-BNP與心肌損傷之間存在密切聯(lián)系，可以作為心肌損傷水平的標(biāo)志物分子〔14〕。因此右美托咪定治療可能通過降低CK-MB的酶活性，減少了磷脂酰肌醇-3-激酶(PI3K)信號通路的激活，使得TNT和NT-pro-BNP等心肌損傷蛋白合成減少，進(jìn)而抑制心肌損傷的發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)右美托咪定治療能顯著降低MDA、CRP、IL-6和TNF-α水平，同時(shí)升高SOD及CAT水平，SOD在體內(nèi)能分解細(xì)胞產(chǎn)生的超氧化物，減少超氧化物對細(xì)胞造成的損傷〔15〕。CAT則能對細(xì)胞代謝產(chǎn)生的過氧化氫進(jìn)行分解，減少過氧化氫對細(xì)胞產(chǎn)生的氧化損傷，在心肌梗死患者中CAT活性明顯增加〔16〕，這與本研究的發(fā)現(xiàn)一致。研究顯示MDA的合成與氧自由基的產(chǎn)生密切相關(guān)，在氧自由基產(chǎn)生的同時(shí)也會伴隨MDA的大量合成，在心肌損傷的老年糖尿病患者中能檢測到MDA和氧自由基的異常表達(dá)，而心肌梗死和心肌損傷的發(fā)病機(jī)制較為接近〔17〕，推測本研究當(dāng)中的急性心肌梗死的發(fā)生也與MDA的異常表達(dá)密切相關(guān)。CRP、IL-6和TNF-α均為促炎癥因子，在炎癥反應(yīng)發(fā)生的過程中，CRP、IL-6和TNF-α的合成和分泌量均會明顯增加〔17〕，右美托咪定對行PCI治療的老年急性心肌梗死患者的作用機(jī)制可能是在右美托咪定的作用下，患者的心肌細(xì)胞所產(chǎn)生的氧自由基和超氧化物得到及時(shí)清除，減少了氧自由基和超氧化物對細(xì)胞造成的氧化損傷，使得心肌細(xì)胞的損傷程度明顯下降，心肌損傷程度的下降有利于提高PCI治療對老年心肌梗死患者的臨床效果。同時(shí)，右美托咪定能減少患者體內(nèi)炎癥因子的分泌，進(jìn)而降低炎癥反應(yīng)的水平。研究顯示炎癥反應(yīng)的發(fā)生與急性心肌梗死的心肌損傷之間存在密切聯(lián)系，因此右美托咪定通過降低患者體內(nèi)的炎癥反應(yīng)水平來提高PCI治療對老年心肌梗死患者的臨床效果〔18，19〕。

綜上，右美托咪定能降低患者體內(nèi)的氧化應(yīng)激水平和炎癥反應(yīng)水平，使得心肌損傷程度下降，進(jìn)而提高PCI治療對老年心肌梗死患者的臨床效果。