林明寬 吉曉理 晏君 張明哲

缺血性心肌病是由于長期心肌缺血導致的心肌纖維化，心臟出現(xiàn)收縮、舒張功能損傷，室壁局部運動障礙，最終引發(fā)心力衰竭(簡稱心衰)[1]。無創(chuàng)心排量(impedance cardiography，ICG)是一種通過無創(chuàng)測量血壓獲取血流動力學數(shù)據(jù)的測量技術(shù),近年來逐步應用于臨床。隨著相關(guān)技術(shù)的不斷改進，應用ICG測量人體血流動力學將更加精確。心脈隆注射液是從美洲大蠊體內(nèi)提取的含多種生物活性物質(zhì)的多肽類制劑，其主要成分包括復合核苷堿基、結(jié)合氨基酸等。這些活性物質(zhì)對心衰時產(chǎn)生的神經(jīng)內(nèi)分泌激活因子有明顯抑制作用，能夠延緩心室重構(gòu)、改善心肌供血，從而改善心臟功能。目前，國內(nèi)未見ICG監(jiān)測不同劑量心脈隆注射液治療缺血性心衰效果的研究。本研究通過無創(chuàng)血流動力學監(jiān)測評價心脈隆注射液對缺血性心衰的療效，為心衰治療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取本院2015年2月至2021年2月收治的缺血性心衰患者共150例，美國紐約心臟病協(xié)會(NYHA)分級Ⅱ、Ⅲ級。納入標準：確診的冠心病患者(既往患心肌梗死，接受過冠狀動脈搭橋術(shù)或冠狀動脈造影證實冠狀動脈管腔狹窄>50%)，符合心肌缺血診斷標準[2]；心臟顯著增大。排除標準：心衰失代償、對試驗藥物過敏、不穩(wěn)定型心絞痛、惡性心律失常、急性心肌梗死、擴張型心肌病、心臟瓣膜??；嚴重肝、腎、肺功能衰竭等。入選的所有患者按隨機數(shù)表法分為治療組1、治療組2和對照組，各50例。三組基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義。本研究獲得三亞市人民醫(yī)院倫理委員會批準通過，患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 干預方法

對照組以常規(guī)藥物治療，即地高辛片0.125 mg(1次/d)、呋塞米片20 mg(1次/d)、螺內(nèi)酯片20 mg(1次/d)、比索洛爾片2.5 mg(1次/d)、福辛普利鈉片10 mg(1次/d)；治療組1和治療組2在常規(guī)藥物治療基礎上，加用心脈隆注射液(中國云南騰藥制藥股份有限公司生產(chǎn)),將5 mg/kg心脈隆注射液加入200 mL氯化鈉溶液靜脈輸注，每日2次，5 d為一個療程，從兩個療程結(jié)束后進行隨訪觀察。治療組1和治療組2分別給予心脈隆注射液4 mL或6 mL+0.9%氯化鈉注射液200 mL靜脈滴注，20～30滴/min，均為2次/d，療程 10 d；首次使用前進行皮膚過敏試驗。

1.3 觀察指標

1.3.1 無創(chuàng)心排量相關(guān)指標 采用美國Cardiodynamics公司生產(chǎn)的ICG監(jiān)測儀(型號：Reliant)。操作前清潔局部皮膚后，在患者頸部和胸部兩側(cè)各貼一對電極，測定心輸出量(cardiac output，CO)、心臟指數(shù)(cardiac index，CI)、體血管阻力(systemic vascular resistance，SVR)、體血管阻力指數(shù)(systemic vascular resistance index，SVRI)等ICG相關(guān)指標。

1.3.2 心臟彩超參數(shù) 采用Philips Sonos 5500型彩色多普勒超聲儀(美國HP公司生產(chǎn))，測定左心室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)、左心室舒張末內(nèi)徑(left ventricular end-diastolic diameter，LVEDd)。

1.3.3 NT-proBNP水平和尿量 清晨采集患者靜脈血4 mL加入乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝管中，于2 h內(nèi)離心；取上清液用FIA8000免疫定量分析儀(杭州優(yōu)米儀器有限公司生產(chǎn))測定 NT-proBNP水平，治療10 d后再次重復檢測。治療前一天和治療后第10天分別記錄患者24 h尿量。

1.3.4 療效判定標準 療效判定分顯效、有效和無效。顯效：臨床癥狀及體征明顯改善，NYHA分級提高2級或以上。有效：臨床癥狀、體征部分緩解，NYHA分級提高1級。無效：臨床癥狀、體征無改善，心功能無變化甚至惡化?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù)) /總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 基線資料比較

從表1可以看出，三組患者的性別、年齡及不同心功能分級、合并疾病所占比例比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。

表1 三組一般臨床資料比較

2.2 治療前后心臟超聲參數(shù)比較

從表2可以看出，LVEF三組患者治療前后比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.01)；治療組1、治療組2分別和對照組治療后比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.01)；治療組1和治療組2治療后比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。三組患者LVEDd治療前后比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。

表2 三組治療前后心臟超聲參數(shù)比較

LVEF：左心室射血分數(shù)；LVEDd：左心室舒張末內(nèi)徑。a:與對照組治療后比較，P<0.01。

2.3 治療前后無創(chuàng)心排量參數(shù)比較

從表3可以看出，三組患者CO、CI、SVR、SVRI治療前后比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.01)。治療后，治療組1和治療組2的CO、CI、SVR、SVRI分別與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.01)。治療組1和治療組2治療后CO、CI、SVR、SVRI比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。

表3 三組治療前后無創(chuàng)心排量參數(shù)比較

CO： 心輸出量；CI：心臟指數(shù)；SVR：體血管阻力；SVRI：體血管阻力指數(shù)。a:與對照組治療后比較，P<0.01。

2.4 治療前后NT-proBNP水平、尿量比較

從表4可以看出，三組患者NT-proBNP水平、尿量治療前后比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.01)。治療組1和治療組2治療后NT-proBNP水平、尿量分別和對照組治療后比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.01)。治療組1和治療組2治療后NT-proBNP水平、尿量比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。

表4 三組治療前后NT-proBNP水平、尿量比較

a:與對照組治療后比較，P<0.01。

2.5 臨床療效比較

從表5可以看出，治療組1和對照組的臨床療效比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療組2和對照組的臨床療效比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療組1和治療組2的臨床療效比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療組1的總有效率高于治療組2。

表5 臨床療效比較

a：與對照組比較，P<0.05。

2.6 治療中不良反應情況

治療時治療組1出現(xiàn)皮膚瘙癢1例、心悸1例，治療組2出現(xiàn)皮膚瘙癢2例、心悸3例，但經(jīng)藥物減量以及減慢滴速后，兩組患者癥狀均消失。對照組在治療中未出現(xiàn)惡性心律失常、心衰惡化、急性冠脈綜合征等不良反應。治療組1和治療組2的不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.058，P=0.809)。

3 討論

關(guān)于缺血性心肌病的發(fā)病機制，臨床尚無定論，但多數(shù)學者認為其與高血壓、高血糖、高血脂等因素有關(guān)[3]，病理機制包括炎癥、凋亡、微循環(huán)障礙、自噬級聯(lián)反應激活等。此類患者易出現(xiàn)冠狀動脈閉塞，進而發(fā)生心肌梗死；如果沒有及時診斷、治療，就會導致心肌細胞大量凋亡或壞死[4]。據(jù)流行病學調(diào)查顯示，目前我國缺血性心肌病的發(fā)生率高達7.06%[5]。缺血性心肌病是由冠狀動脈粥樣硬化引起長期心肌缺血缺氧，心肌彌漫性纖維化導致心臟收縮和舒張功能障礙，引起心絞痛、心衰、心律失常等一系列表現(xiàn)的綜合征，是冠心病的晚期表現(xiàn)，病死率高達30%[6]。

ICG檢測的工作原理是利用胸部生物電阻抗技術(shù)，依據(jù)心臟射血時產(chǎn)生的胸阻抗變化計算心排量及其他血流動力學數(shù)值。人體血液是導體，隨著血流動力學的改變，胸腔的阻抗會發(fā)生變化：當血流量增加時，胸腔阻抗減小，反之亦然，因此胸腔阻抗的變化可反映心臟血流動力學變化。ICG是一種可靠的無創(chuàng)血流動力學測定方法，與肺動脈漂浮導管效果相當，能夠客觀、早期、敏感地反映人體血流動力學變化，并為診療提供可靠依據(jù)[7-8]。

心脈隆注射液是小分子生物活性肽類制劑，也是天然的腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)拮抗劑，能糾正神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的過度激活，抑制和延緩心室重構(gòu)。現(xiàn)代心衰的治療模式由傳統(tǒng)的強心、利尿、擴血管轉(zhuǎn)變?yōu)楦纳祁A后、干預神經(jīng)體液機制。心脈隆注射液具有以下藥理學作用[9-10]：① 擴張冠狀動脈，增強內(nèi)源性超氧化物歧化酶活性，清除氧自由基，改善局部血流動力學；② 促進心臟細胞鈣離子內(nèi)流，逐步改善心臟收縮功能；③ 擴張腎臟血管，增加腎血管的血流，以發(fā)揮利尿作用。另外，心脈隆注射液可以減小體循環(huán)和肺循環(huán)的壓力，減輕心臟前后負荷。

本研究提示，缺血性心衰患者應用心脈隆注射液能夠改善其心臟射血功能、CO、CI、NT-proBNP水平、尿量，和賈夢楠等[11]的Meta分析結(jié)果一致，即心脈隆注射液能顯著改善心臟射血功能及降低NT-proBNP水平。但是本研究發(fā)現(xiàn)，治療組2較治療組1療效未見明顯改善；而郭圣敏等[12]報道，老年慢性心衰患者在相同治療周期下，心脈隆注射液6 mL組療效優(yōu)于4 mL組，與本研究結(jié)果不一致。本研究中，心脈隆注射液的療效并沒有隨著治療劑量的增加而明顯改善，考慮可能與以下原因有關(guān)：① 樣本量較小，組間差異未顯示出統(tǒng)計學意義；② 隨訪時間短，影響療效評估。心脈隆注射液的藥理作用是能抑制和延緩心室重構(gòu),而本研究入選的患者心衰時間長，心臟已發(fā)生明顯重構(gòu)。治療后患者的LVEDd未能出現(xiàn)明顯逆轉(zhuǎn)，可能與心脈隆注射液的療程短及隨訪時間不夠長有關(guān)。

心脈隆注射液的常見不良反應包括皮疹、瘙癢、呼吸急促、呼吸困難、胸悶、心悸、潮紅等，有過敏性休克病例報告。本研究顯示，治療組1在治療時出現(xiàn)皮膚瘙癢1例、心悸1例，治療組2在治療時出現(xiàn)皮膚瘙癢2例、心悸3例，但經(jīng)藥物減量及減慢滴速后癥狀均消失；未觀察到其他不良反應。雖然治療組1和治療組2的不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但是隨著心脈隆注射液劑量的增加，不良反應例數(shù)也有所增加。本研究提示應根據(jù)臨床具體情況及說明書，使用常規(guī)治療劑量4 mL，而不建議采用6 mL。一旦出現(xiàn)不良反應，需立即減量或停藥，同時密切觀察患者的病情進展，必要時采取相應的干預措施。

綜上所述，缺血性心衰患者應用心脈隆注射液能夠改善其心臟射血功能、CO、CI、尿量，但隨著使用劑量的增加，療效未見明顯改善，且不良反應也有所增多。