時(shí)星宇 楊正凱 劉梓瑞 王國強(qiáng) 趙茹 王鈺 鄒操

房顫是臨床上常見的心律失常[1]，發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而上升，可導(dǎo)致腦卒中、心力衰竭甚至死亡等[2]，因此臨床迫切需要能早期預(yù)測(cè)房顫發(fā)生的指標(biāo)。既往研究表明，P波離散度(P-wave dispersion，PWD)可作為房顫篩查的預(yù)測(cè)指標(biāo)[3]，但計(jì)算PWD的方法較為煩瑣，且局限于P波時(shí)限，而未考慮P波的電壓、形態(tài)等參數(shù)。房顫患者常存在不同程度的心房擴(kuò)大、心房肌纖維化、心房間傳導(dǎo)延緩、Bachman束功能受損等組織重構(gòu)或電重構(gòu)，表現(xiàn)為體表心電圖P波電壓、時(shí)限及形態(tài)異常[4-5]。MVP評(píng)分綜合了常規(guī)心電圖中下壁導(dǎo)聯(lián)的P波形態(tài)(P-wave morphology,PWM)和持續(xù)時(shí)間、Ⅰ導(dǎo)聯(lián)P波電壓(P-wave voltage in lead Ⅰ，PVLⅠ)這三項(xiàng)指標(biāo)[6]，對(duì)其分別賦分后，MVP評(píng)分即為PWM、PVLⅠ和P波時(shí)限得分之和；ALEXANDER等[6]通過對(duì)676例患者進(jìn)行的臨床隊(duì)列研究，發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性房顫(paroxy-smal atrial fibrillation，PAF)患者的MVP評(píng)分明顯高于非PAF患者。但目前國內(nèi)針對(duì)PAF患者M(jìn)VP評(píng)分的研究較少，MVP評(píng)分能否作為PAF發(fā)生的預(yù)測(cè)指標(biāo)值得進(jìn)一步探討。本研究旨在比較PAF患者與非PAF患者的MVP評(píng)分，初步探討MVP評(píng)分與PAF發(fā)生的相關(guān)性。

另外，對(duì)于主題出版的推廣不能僅局限于國內(nèi)市場(chǎng)，還要積極開拓國際市場(chǎng)，抓好“三進(jìn)”渠道，即進(jìn)著名高校、進(jìn)研究機(jī)構(gòu)、進(jìn)漢語課堂，解決翻譯瓶頸，做大會(huì)展平臺(tái)，通過主題出版的海外推廣傳遞中國聲音、講好中國故事，以此彰顯道路自信、理論自信、制度自信、文化自信。議程設(shè)置中，意見領(lǐng)袖起著重要作用，文化傳播通常是先在具有引領(lǐng)力的知識(shí)分子群體中傳播，再逐步影響到社會(huì)大眾。因此，主題出版要想走出去，就要先傳播到海外頂層研究機(jī)構(gòu)和一流高校中，再逐步影響海外大眾。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年1月1日至8月31日于我院心內(nèi)科住院的PAF患者70例(PAF組)和不伴PAF患者83例(非PAF組)作為研究對(duì)象。PAF定義為房顫持續(xù)時(shí)間≤7 d，可自行或使用藥物終止。非PAF組為無房顫等心律失常疾病，但患有高血壓、高脂血癥、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病等病的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 年齡<20或>80歲者；② 伴有心力衰竭、心臟瓣膜病、冠心病等嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病者；③ 肝、腎功能不全患者；④ 患甲亢、嚴(yán)重貧血等疾病者；⑤ 有房性早搏、室性早搏等其他心律失常疾病者。同時(shí)，選取健康體檢人群63例作為對(duì)照組，其中男性占47.6%。

1.2 心電圖檢查

患者均取仰臥位，平穩(wěn)呼吸，周圍環(huán)境保持安靜，在竇性心律時(shí)記錄同步12導(dǎo)聯(lián)心電圖。PWM指下壁導(dǎo)聯(lián)(Ⅱ、Ⅲ或aVF)P波是否為先正后負(fù)；PVLⅠ即Ⅰ導(dǎo)聯(lián)P波振幅，是以TP段為基線、P波頂端至基線上緣的垂直距離；P波時(shí)限是指下壁導(dǎo)聯(lián)P波時(shí)限，測(cè)量從最早P波起點(diǎn)的內(nèi)側(cè)緣到最晚P波終點(diǎn)內(nèi)側(cè)緣的時(shí)間。測(cè)量和分析由兩位不了解分組信息的心電醫(yī)師完成。

綜上所述，加味六味地黃湯治療2型糖尿病可以提升血糖調(diào)控能力，降低餐后2 h血糖，同時(shí)具有抗炎作用，減輕癥狀。

1.3 MVP評(píng)分方法

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

MVP評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下，① PWM：下壁導(dǎo)聯(lián)不存在雙向波且P波時(shí)限<120 ms時(shí)，記0分；P波時(shí)限≥120 ms但不存在雙向波時(shí)為輕度房間阻滯，記1分；存在雙向波且P波時(shí)限≥120 ms時(shí)為重度房間阻滯，記2分。② P波時(shí)限：P波時(shí)限<120 ms時(shí)記0分，P波時(shí)限為120～140 ms時(shí)記1分，P波時(shí)限>140 ms時(shí)記2分；③ PVLⅠ：PVLⅠ>0.20 mV時(shí)記0分，PVLⅠ為0.10～0.20 mV時(shí)記1分，PVLⅠ<0.10 mV時(shí)記2分。MVP評(píng)分為PWM、PVLⅠ和P波時(shí)限得分之和[6]。

2 結(jié)果

2.1 非PAF組和PAF組臨床資料比較

與非PAF組患者相比，PAF組患者的年齡、左心房?jī)?nèi)徑明顯增大，而左心室射血分?jǐn)?shù)顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.01)；兩組其他指標(biāo)間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

按照MVP評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行的統(tǒng)計(jì)分析顯示，對(duì)照組MVP評(píng)分平均為(1.90±0.41)分，95%CI為0～2.6分，男女間MVP評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(1.90±0.25)分vs. (1.90±0.52)分，P>0.05]。非PAF組與對(duì)照組相比，MVP評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與非PAF組相比，PAF組P波時(shí)限值、房間阻滯輕度和重復(fù)患者比例以及MVP評(píng)分均顯著增大，而PVLⅠ值顯著降低(P均<0.05)。見表2。

表1 非PAF組和PAF組臨床資料比較

2.2 三組間MVP評(píng)分比較

在中性點(diǎn)不接地系統(tǒng)中，當(dāng)系統(tǒng)發(fā)生單相接地故障時(shí)，系統(tǒng)仍可以在故障狀態(tài)下繼續(xù)運(yùn)行一段時(shí)間，有供電連續(xù)性高的優(yōu)點(diǎn)。但不接地系統(tǒng)發(fā)生單相接地故障后，非故障相會(huì)產(chǎn)生較高的過電壓，影響系統(tǒng)設(shè)備的絕緣性能和使用壽命，后果是出現(xiàn)更頻繁的故障。

表2 三組MVP評(píng)分比較

MVP評(píng)分預(yù)測(cè)PAF發(fā)生的ROC曲線下面積為0.65；以MVP評(píng)分=2.5為臨界值時(shí)，預(yù)測(cè)PAF的敏感性為35.7%，特異性為97.3%，約登指數(shù)為0.33。

2.3 MVP評(píng)分相關(guān)因素的線性回歸分析

房顫的發(fā)生機(jī)制包括觸發(fā)因素和維持基質(zhì)[7]。房顫患者的心房肌常存在電重構(gòu)、收縮重構(gòu)和結(jié)構(gòu)重構(gòu)[8-9]，這些重構(gòu)將導(dǎo)致心電圖P波異常。

表3 MVP評(píng)分相關(guān)因素的線性回歸分析

2.4 PAF組和非PAF組≤60歲與>60歲患者間MVP評(píng)分比較

PVLⅠ：Ⅰ導(dǎo)聯(lián)P波振幅。a：與非PAF組≤60歲者比較，P<0.05；b：與非PAF組>60歲者比較，P<0.05。

表4 非PAF組和PAF組≤60歲與>60歲患者M(jìn)VP評(píng)分的比較

無論是非PAF組還是PAF組，兩組內(nèi)≤60歲與>60歲患者間左心房?jī)?nèi)徑、P波時(shí)限、房間阻滯嚴(yán)重程度、MVP評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；但在PAF組內(nèi)，>60歲者PVLⅠ值明顯低于≤60歲者(P<0.05)。與非PAF組同齡段相比，PAF組左心房?jī)?nèi)徑、P波時(shí)限、房間阻滯患者中輕度和重度比例、MVP評(píng)分均明顯增大(P均<0.05)。≤60歲者兩組間PVLⅠ比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而>60歲者PAF組PVLⅠ明顯低于非PAF組(P<0.05)。見表4。

其次，構(gòu)建完整的植物群落結(jié)構(gòu)研究體系。針對(duì)不同區(qū)域、不同場(chǎng)地的城鄉(xiāng)環(huán)境，將研究視角放在“點(diǎn)”“線”“面”的逐級(jí)深化研究，深入研究民居單體與聚落群體之間、植物特性與植被群體組合之間的植物搭配文化，完善本地民居的植物群落結(jié)構(gòu)的搭配文化。

2.5 MVP評(píng)分的ROC曲線分析

PVLⅠ：Ⅰ導(dǎo)聯(lián)P波振幅。a:與對(duì)照組比較，P<0.05；b:與非PAF組比較，P<0.05。

3 討論

對(duì)所有研究對(duì)象的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，以MVP評(píng)分為因變量，以年齡、性別、高血壓、糖尿病、左心室射血分?jǐn)?shù)、左心房?jī)?nèi)徑為協(xié)變量進(jìn)行多重線性回歸分析。分析結(jié)果顯示，年齡是MVP評(píng)分的獨(dú)立影響因子。見表3。

根據(jù)《BP世界能源統(tǒng)計(jì)2016》，2016年煤炭在中國能源結(jié)構(gòu)中的占比為62%，其中火力發(fā)電在煤炭消費(fèi)中占很大比重。為了提高火力發(fā)電的能源利用效率，煙氣余熱回收技術(shù)普遍利用，低溫腐蝕問題也隨之產(chǎn)生。

MVP評(píng)分綜合了常規(guī)心電圖下壁導(dǎo)聯(lián)的PWM和P波時(shí)限、PVLⅠ這三項(xiàng)指標(biāo)；國外研究發(fā)現(xiàn)PAF患者M(jìn)VP評(píng)分明顯高于非PAF患者[6]。本研究結(jié)果顯示，PAF患者M(jìn)VP評(píng)分明顯高于非PAF患者和健康人群。本研究中PAF組和非PAF組患者的年齡、左心房?jī)?nèi)徑和左心室射血分?jǐn)?shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但MPV評(píng)分多因素回歸分析結(jié)果提示僅年齡是MPV評(píng)分的獨(dú)立影響因子。心肌纖維化是心臟老化的一個(gè)重要特征，可導(dǎo)致心肌結(jié)構(gòu)紊亂、僵硬度增加、心臟順應(yīng)性下降等，其機(jī)制可能與腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1、基質(zhì)金屬蛋白酶與金屬蛋白酶組織抑制物等有關(guān)[10]。我們按年齡>60歲與否進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示,無論是非PAF組內(nèi)還是PAF組內(nèi)，≤60歲與>60歲患者間MVP評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而與非PAF組同年齡段患者相比，PAF組MVP評(píng)分均明顯增大。這說明本研究結(jié)果與ALEXANDER等[6]的研究結(jié)果相一致。

P波時(shí)限、PVLⅠ和PWM是 MVP評(píng)分的三個(gè)重要參考指標(biāo)。P波時(shí)限延長(zhǎng)提示心房傳導(dǎo)延緩、心房?jī)?nèi)不同部分的電活動(dòng)失衡，從而易觸發(fā)和維持房顫[11]。本研究結(jié)果顯示，與非PAF同年齡段患者相比，PAF患者P波時(shí)限均顯著增高；ALEXANDER等[6]的研究同樣證明了房顫人群的P波時(shí)限高于非房顫人群。有研究表明，反映P波時(shí)限的相關(guān)指標(biāo)，如PWD、P波最大時(shí)限也可作為房顫發(fā)生及消融后復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)指標(biāo)[12-13]，但是這些指標(biāo)均不能反映P波電壓和形態(tài)，故存在一定的局限性。

P波電壓是一個(gè)相對(duì)較新的概念，與心房纖維化進(jìn)展密切相關(guān)。ALEXANDER等[14]進(jìn)行的前瞻性隊(duì)列研究表明，PVLⅠ是PAF復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，且P波電壓降低可能是心房心肌纖維化導(dǎo)致心房傳導(dǎo)異常和心肌數(shù)量減少的結(jié)果。ALEXANDER等[6]的研究結(jié)果顯示，PAF組的PVLⅠ明顯低于非PAF組患者；本研究結(jié)果也同樣顯示，PAF組患者的PVLⅠ顯著低于非PAF組。由于本研究中的兩組患者年齡不匹配，故按年齡進(jìn)行分組，發(fā)現(xiàn)PAF組年齡>60歲者PVLⅠ明顯低于同組年齡≤60歲者，而且也顯著低于>60歲的非PAF組患者；但兩組年齡≤60歲者PVLⅠ間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。上述結(jié)果也說明老年房顫患者心房心肌纖維化程度較中青年房顫患者更為嚴(yán)重。另外本研究中，雖然非PAF患者年齡大于健康人群，但PVLⅠ卻顯著高于后者，可能的原因是非PAF患者中有一定比例的高血壓及左心房輕度擴(kuò)大患者，會(huì)導(dǎo)致左心房除極向量增加，從而使PVLⅠ高于健康人群。而PAF組PVLⅠ顯著低于非PAF組，是由于前者雖然左心房擴(kuò)大，但可能因?yàn)樾募±w維化程度更重，因此PVLⅠ反而表現(xiàn)為降低。

有研究表明，房間阻滯與心房傳導(dǎo)系統(tǒng)的纖維化相關(guān)，是心房心肌病的間接標(biāo)志[6]。一項(xiàng)Meta分析顯示，房間阻滯患者新發(fā)房顫的風(fēng)險(xiǎn)較正常人群增加2倍，合并房間阻滯是房顫的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[15]。本研究結(jié)果顯示，與同年齡段的非PAF組比較，PAF組患者中雙向P波的占比明顯增大，提示PAF患者中存在不同程度的房間阻滯。輕度房間阻滯由于正常傳導(dǎo)通路未被完全阻斷，因此僅表現(xiàn)出房間傳導(dǎo)延遲，即P波時(shí)限>120 ms但不伴下壁導(dǎo)聯(lián)雙向P波；而重度房間阻滯中，正常的心房傳導(dǎo)通路及Bachmann束被完全阻斷，右心房經(jīng)下房間通路向左心房傳導(dǎo)，左心房自下而上除極，所以表現(xiàn)為P波時(shí)限>120 ms且伴下壁導(dǎo)聯(lián)雙向P波。國外研究表明，無論是輕度房間阻滯還是重度房間阻滯，都能預(yù)測(cè)房顫的發(fā)生，而后者的預(yù)測(cè)價(jià)值更大[16-17]。國內(nèi)佘飄飄等[18]的研究也表明，房間阻滯發(fā)生率在PAF患者中較高, 體表心電圖房間阻滯分析可作為PAF的臨床篩查手段。

綜上，PVLⅠ和房間阻滯分別代表P波電壓和形態(tài)，其與P波時(shí)限不同程度地反映了心房纖維化程度和房間傳導(dǎo)異常，但它們各自獨(dú)立地作為房顫發(fā)生的預(yù)測(cè)因子顯然不夠全面?，F(xiàn)根據(jù)ALEXANDER等[6]學(xué)者提出的新的評(píng)分方法，對(duì)三者綜合賦分得到MVP評(píng)分，作為預(yù)測(cè)PAF發(fā)生的新指標(biāo)，具有一定的臨床價(jià)值。但本研究以MVP評(píng)分=2.5為臨界值預(yù)測(cè)PAF發(fā)生的ROC曲線下面積較小，MVP指標(biāo)特異性較高而敏感性偏低。在今后研究中擬擴(kuò)大樣本量并開展前瞻性研究，進(jìn)一步評(píng)估MVP評(píng)分預(yù)測(cè)房顫發(fā)生的可靠性和準(zhǔn)確性。