徐凌云 李則林

從人們首次描記到室性反復(fù)搏動至今，室性反復(fù)搏動的出現(xiàn)讓心律失常的心電圖診斷變得更加復(fù)雜，在心電圖上很多室性反復(fù)搏動被誤認(rèn)為是插入性室性早搏。插入性室性早搏是夾在兩個正常連續(xù)的竇性QRS波之間而不改變竇性心律的室性早搏，多在竇性心率較慢且早搏發(fā)生較早的情況下出現(xiàn)，其心電圖特征為“竇性QRS波—室性QRS波—竇性QRS波”[1]421。反復(fù)搏動是指同一個激動沿房室結(jié)的環(huán)路折返引起的一次或兩次搏動[2]，分為完全性反復(fù)搏動和不完全性反復(fù)搏動。完全性室性反復(fù)搏動由心室激動起始，經(jīng)室房逆?zhèn)骱螽a(chǎn)生逆行P波激動心房，然后沿著房室交界區(qū)另一條徑路再次激動心室，心電圖表現(xiàn)為“室性QRS波群—逆行 P-波—室上性QRS波群”序列。

插入性室性早搏和室性反復(fù)搏動在傳統(tǒng)的動態(tài)分析方法下極易被混淆且不易量化分揀。而心電散點圖是海量心電數(shù)據(jù)分析的新技術(shù)，目前最常用于動態(tài)心電圖的RR間期數(shù)據(jù)分析[3]1。正確認(rèn)識每種心律失常心電散點圖的特征性表現(xiàn)，可以幫助我們快速準(zhǔn)確地分析動態(tài)心電圖。下面以1例室性反復(fù)搏動合并插入性室性早搏為例進行說明。

1 資料與方法

患者女，71歲，因“反復(fù)胸悶、心悸20年，加重1周”入院，血壓120/75 mmHg。常規(guī)心電圖示：① 竇性心律；② 頻發(fā)插入性室性早搏。動態(tài)心電圖示：① 竇性心律；② 頻發(fā)室性早搏，部分呈室性反復(fù)搏動和插入性室性早搏。心電圖和動態(tài)心電圖上明確的插入性室性早搏和室性反復(fù)搏動的診斷，為進一步探究這些RR間期變化在散點圖上產(chǎn)生的特征性吸引子提供了基礎(chǔ)。

全程Lorenz散點圖上可見一個多分布散點圖形(圖1)，臨床已證實，多分布散點圖的動力是心律起源的變化[3]43。從圖1中可以觀察到非插入性室性早搏的散點圖呈四分布圖形(除了2、3、4號吸引子以外的吸引子構(gòu)成非插入性室性早搏的四分布圖形，其中1號吸引子為非插入性室性早搏的早搏點)。除非插入性室性早搏的4團吸引子外，圖1又額外增加了2、3、4號吸引子，其中2號吸引子位于45°線近端，3、4號吸引子位于45°線中段斜上方。將2號吸引子逆向回放出心電圖，提示為插入性室性早搏和室性反復(fù)搏動的早搏點(圖2-3)；將3號吸引子逆向回放出心電圖，提示為插入性室性早搏的后點；將4號吸引子逆向出心電圖，提示為室性反復(fù)搏動的后點。圖4為去除早搏吸引子后，單純竇性心搏所組成的NN散點圖。去除室性早搏吸引子的疊加后，可見4號吸引子基本垂直于x軸，且與3號吸引子組成“V”字形。圖5為該患者的1 h時間散點圖，其中吸引子的分布特征與全程散點圖基本一致，同時各團吸引子之間的界限更為清晰。

圖1 全程散點圖

散點圖多分布圖形往往是多種復(fù)雜性心律失常共存的表現(xiàn)，每一團吸引子形成的背后，往往是具有相同機制的某類心律失常。該患者散點圖的多分布特征及吸引子與心律失常之間的對應(yīng)關(guān)系，詳見討論部分。

2 討論

Lorenz 散點圖可將全程每一個心搏呈現(xiàn)在一幅二維圖中，直觀顯示每個心搏的前后周期值[4]。散點圖的作圖原理是設(shè)二維坐標(biāo)系中橫坐標(biāo)x=n(動力學(xué)系統(tǒng)中的任意點與點的間隔)，縱坐標(biāo)y=n+1[3]36，即以前RR間期(RRn)為x值、后RR間期(RRn+1)為y值。因此，一個吸引子能反映出前后兩個心動周期的信息，使得不同類型心律失常的散點圖吸引子分布更具特征性。從圖5來看，插入性室性早搏和室性反復(fù)搏動的早搏點(2a、2b號吸引子)和后點(3、4號吸引子)明顯分離,2a、2b號吸引子都是短-短RR間期，位于45°線近段，但2b號吸引子位于45°線斜上方，其后的心動周期略長于2a號吸引子。從逆向心電圖(圖2-3)可以發(fā)現(xiàn)，插入性室性早搏的后點為竇性節(jié)律，因插入性室性早搏后的竇性節(jié)律容易出現(xiàn)干擾性PR間期延長，所以其后的心動周期略長，散點圖吸引子呈短-長模式；而室性反復(fù)搏動因為存在固定的折返徑路，其后心動周期往往進一步提前出現(xiàn)，后一個RR間期略短，散點圖表現(xiàn)為長-短或短-短模式。因此，插入性室性早搏的早搏點多位于45°線斜上方(減速區(qū)，吸引子2b)，而室性反復(fù)搏動早搏點吸引子多集中在45°線斜下方(加速區(qū)，吸引子2a)；插入性室性早搏和室性反復(fù)搏動前后兩個短RR間期之差，是決定其早搏點分別位于45°線斜上、斜下兩側(cè)的原因。

圖5中3號及4號吸引子位于45°線上方的減速區(qū)，兩團吸引子形成類“V”字形散點分布。逆向回放3號吸引子的心電圖，證實其為插入性室性早搏的后點(圖2)，基本平行于45°線上的竇性吸引子。逆向回放4號吸引子的心電圖，證實其為室性反復(fù)搏動的后點(圖3)。4號吸引子與3號吸引子相比，圖形分布更豎直，橫坐標(biāo)基本一致，說明室性反復(fù)搏動的后點與室性早搏之間存在固定的折返關(guān)系，兩者的RR間期變化不明顯。而3號吸引子較4號吸引子的圖形分布更傾斜，基本平行于45°線，原因是插入性室性早搏的后點為竇性節(jié)律，因竇性節(jié)律在不同的自主神經(jīng)張力下存在頻率的快慢變化，因此其與室性早搏之間的距離不固定，在散點圖上表現(xiàn)為吸引子存在一定的傾斜度。插入性室性早搏和室性反復(fù)搏動的后點都是短-長模式，所以吸引子都位于45°線中段斜上方(減速區(qū))，而室性反復(fù)搏動的早搏到后一個竇性搏動的距離更近，即更短-長模式，這是其吸引子更靠近y軸的原因，于是形成了類“V”字形的左半邊。

室性早搏是臨床早搏中最多見的，而插入性室性早搏和室性反復(fù)搏動除了提前的心動周期外，還額外多出一個心動周期，因此患者會有明顯的不適感。室性反復(fù)搏動臨床可見于正常人，更多見于洋地黃過量、電解質(zhì)紊亂、應(yīng)用抗心律失常藥物的患者，因其對血流動力學(xué)影響甚微，無須特殊處理。根據(jù)散點圖的特征性表現(xiàn)，不僅可以把插入性室性早搏從普通室性早搏中快速提取出來并進行量化分析，而且還能正確地區(qū)分插入性室性早搏和室性反復(fù)搏動，從而提高心電診斷水平。

反復(fù)搏動心電圖在臨床上并非少見,可見于正常人,但更多發(fā)生在器質(zhì)性心臟病患者中。室性反復(fù)搏動可使心電圖及心律失常的診斷變得更加復(fù)雜,甚至造成診斷困難和誤診，因此，正確認(rèn)識室性反復(fù)搏動能極大地增強復(fù)雜心律失常心電圖的診斷能力，對提升心律失常的診斷與治療水平也有重要意義[5]。本文通過分析特征性的散點圖吸引子，快速鑒別診斷出室性反復(fù)搏動與插入性室性早搏，并做出這兩種結(jié)果的量化診斷，避免了對室性反復(fù)搏動的誤診和漏診，大大提高了動態(tài)心電圖的診斷速度和準(zhǔn)確率，在一定程度上彌補了傳統(tǒng)分揀方法的不足。除了應(yīng)用于室性反復(fù)搏動與插入性室性早搏的鑒別，心電散點圖更多的臨床價值還有待我們?nèi)ヒ灰话l(fā)掘。