程妍 張彥 余星 程效 江宇

不良的飲食模式與心血管疾病(cardiovascular disease，CVD)、慢性病的發(fā)病率和死亡率密切相關(guān)[1]，而良好的飲食模式可以降低CVD和慢性病的發(fā)生率及死亡風(fēng)險(xiǎn)[2]。因此，良好的飲食模式已成為當(dāng)前CVD的治療基礎(chǔ)，也是該疾病一級(jí)預(yù)防中極為重要的一環(huán)。美國心臟協(xié)會(huì)(AHA)2021年公布了《2021年改善心血管健康飲食指南》(簡稱AHA健康飲食指南)，提出了維持能量平衡，增加蔬菜水果的攝入，選擇全谷物食品、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)來源、輕加工食品、低鈉鹽或無鈉鹽食物，使用液體植物油，減少含糖飲食以及限制飲酒量等健康飲食模式[3]。該指南強(qiáng)調(diào)了改變飲食模式的整體獲益，以及從出生開始就采用健康飲食模式對(duì)心血管健康的好處。本文綜合中國人的飲食習(xí)慣及膳食結(jié)構(gòu)，對(duì)AHA健康飲食指南進(jìn)行解讀，進(jìn)而提出適合中國人群且有益于改善心血管健康的飲食建議。

1 維持能量平衡，保持健康體重

肥胖是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，也是慢性病發(fā)生的基礎(chǔ)[4]。臨床上以體重指數(shù)(body mass index，BMI)為依據(jù)對(duì)成人超重或肥胖進(jìn)行判定：24.0 kg/m2≤BMI<28.0 kg/m2為超重，BMI≥28.0 kg/m2為肥胖；針對(duì)腹型肥胖，以腰圍為判定標(biāo)準(zhǔn)，即把男性≥90 cm、女性≥85 cm定義為腹型肥胖[5]。AHA健康飲食指南中指出，維持能量攝入和消耗的平衡是保持健康體重的基礎(chǔ)[3]；體重是評(píng)價(jià)營養(yǎng)狀態(tài)和健康的客觀指標(biāo)，保持健康的體重對(duì)防治CVD和代謝性疾病有重要意義。Meta分析顯示，限制能量攝入能夠顯著降低超重者的體重[6]。然而，每日的能量需求個(gè)體之間差異較大，還會(huì)受到日?；顒?dòng)、年齡、性別、體型等多方面因素的影響。由于個(gè)體的能量需求會(huì)隨著年齡的增長而減少，因此，需根據(jù)年齡對(duì)能量攝入做出相應(yīng)的調(diào)整。此外，還需通過適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)來消耗多余的能量，以維持能量的“收支”平衡。運(yùn)動(dòng)是預(yù)防CVD和改善其預(yù)后的有效方法，研究表明，保持30 min/d、每周3～5 d的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，或每周≥75 min的高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)[7]，可降低CVD的發(fā)生率和慢性病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且有利于控制體重。因此，維持能量攝入與消耗的平衡，保持健康的體重，需要通過科學(xué)的飲食結(jié)合適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)來實(shí)現(xiàn)。

2 多吃水果和蔬菜，選擇多種多樣的食物

AHA健康飲食指南中指出，富含水果和蔬菜的飲食模式可以降低CVD風(fēng)險(xiǎn)，且有利于均衡營養(yǎng)[3]。多項(xiàng)研究表明，水果和蔬菜對(duì)心血管具有保護(hù)作用，它們含有的營養(yǎng)素和生物活性化合物可以防止組織損傷、抑制動(dòng)脈斑塊的形成。增加蔬菜和水果的攝入量，不僅可降低成年人CVD、高血壓和腦卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[8]，而且還可以降低絕經(jīng)早期婦女低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)水平[9]?！吨袊用裆攀持改?2022)》建議，應(yīng)基于平衡飲食模式的基本原則，每日盡可能攝入12種及以上不同種類的食物，每周25種以上[10]。中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)等發(fā)布的《中國健康生活方式預(yù)防心血管代謝疾病指南》指出，成年人每日應(yīng)攝入300～500 g 新鮮蔬菜和200～350 g 新鮮水果(而非果汁)，尤其推薦食用深色的蔬菜和水果，如菠菜、西蘭花、胡蘿卜、葡萄、桑葚等[11]。

3 多吃全谷物食品，少吃精制谷物食品

AHA健康飲食指南指出應(yīng)多吃全谷物食品，少吃精制谷物食品[3]。谷物類食品既可以是完整的籽粒，也可以是碾磨處理后的產(chǎn)品；只要保留了完整谷粒所具備的胚乳、麩皮、胚芽，就屬于全谷物食品[12]。但隨著社會(huì)的發(fā)展，我國居民谷物類消費(fèi)量減少、動(dòng)物性食物攝入增多且食用的谷物大都為精致米面，并非全谷物。《中國居民膳食指南科學(xué)研究報(bào)告(2021)》就提及，我國僅有1/5的成年人每日全谷物攝入量達(dá)到50 g以上[13]。全谷物食品含有豐富的膳食纖維、礦物質(zhì)及B族維生素，可以增加飽腹感，減少對(duì)其他食物的攝入。因此，選擇攝入更多的全谷物食品，可以更好地控制體重，降低肥胖和超重的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，也可以降低CVD和2型糖尿病的發(fā)病率和死亡風(fēng)險(xiǎn)。另有研究顯示，每日額外食用50 g全谷物食品，可以使2型糖尿病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低23%[14]。依照《中國健康生活方式預(yù)防心血管代謝疾病指南》中的建議，成年人每日谷薯類攝入量應(yīng)達(dá)到250～400 g，其中需包括全谷物和雜豆類50～150 g，薯類50～100 g[11]，且烹飪時(shí)應(yīng)考慮“粗細(xì)結(jié)合”。全谷物食品除了能帶來心血管的獲益外，還可起到調(diào)節(jié)腸道菌群、促進(jìn)排便的作用。需要注意的是，全谷物雖然對(duì)健康的好處眾多，但消化功能有所減退的人群食用量不可過多。

4 選擇健康蛋白質(zhì)來源

AHA健康飲食指南建議選擇健康的蛋白質(zhì)來源，以促進(jìn)心臟健康[3]。蛋白質(zhì)中含有豐富的氨基酸，可以降低罹患高血壓及動(dòng)脈硬化的風(fēng)險(xiǎn)。蛋白質(zhì)主要分為植物蛋白和動(dòng)物蛋白，應(yīng)優(yōu)先選擇攝入植物蛋白(主要包括豆類、堅(jiān)果等)，這不僅有益于身體健康還有利于保護(hù)地球[3]。Meta分析探究了豆類攝入量與CVD之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)增加豆類攝入量可以有效降低CVD的患病風(fēng)險(xiǎn)，增加堅(jiān)果類食品的攝入也可以有效降低冠心病、腦卒中的發(fā)病率[15]。因此，《中國健康生活方式預(yù)防心血管代謝疾病指南》中推薦，應(yīng)提高豆制品的食用頻率，每日食用大豆 25 g(相當(dāng)于南豆腐約125 g或豆腐絲50 g)[11]；在健康的動(dòng)物蛋白方面，應(yīng)優(yōu)先選擇海鮮、蛋、低脂或脫脂乳制品作為主要來源。該指南還建議成年人每周攝入魚類300～525 g，烹飪時(shí)應(yīng)避免油炸，以防營養(yǎng)素流失；攝入不同種類的乳制品，約合每日150～300 g 的液態(tài)奶[11]。此外，攝取畜禽類時(shí)應(yīng)盡量選擇精瘦肉，限制加工肉和紅肉的攝入量，并建議每日攝入畜禽類食物 40～75 g[11]。值得注意的是，加工肉包括通過腌制、煙熏等方式制成的肉類，或者是通過添加化學(xué)防腐劑保存的肉類、家禽或海鮮產(chǎn)品，這類食物中鹽、飽和脂肪酸及膽固醇的含量極高；紅肉包括豬、牛、羊肉等肉類，研究表明過多攝入紅肉會(huì)使CVD的發(fā)病率和死亡率升高，并增加發(fā)生腹型肥胖的風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)導(dǎo)致BMI升高[16]。但在目前國內(nèi)的大環(huán)境下，隨著生活質(zhì)量的提高，中國居民的動(dòng)物蛋白攝入比例逐漸升高，CVD的發(fā)病率也隨之升高。因此，日常飲食中應(yīng)注意減少動(dòng)物蛋白的攝入，同時(shí)保證足夠的植物蛋白攝入。

在此基礎(chǔ)上，關(guān)于“植物肉”代替肉類仍存在爭議。AHA提醒人們應(yīng)謹(jǐn)慎選擇“植物肉”，認(rèn)為其屬于過度加工食品，含有防腐劑和穩(wěn)定劑，對(duì)心血管短期和長期影響的證據(jù)有限[3]。

5 選擇液體植物油和不飽和脂肪酸

AHA健康飲食指南建議用液體植物油(玉米油、大豆油、葵花油、菜籽油和橄欖油等)來代替熱帶植物油(椰子油、棕櫚油和棕櫚仁油等)、動(dòng)物油(黃油、豬油、牛油等)和部分氫化脂肪，從而有效降低LDL-C水平及CVD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3]。AHA還指出，需要用不飽和脂肪酸來代替飽和脂肪酸和反式脂肪酸[3]，其原因在于后兩者均會(huì)使LDL-C水平升高，并刺激炎癥因子產(chǎn)生，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程；而目前已有研究表明，不飽和脂肪酸可以有效降低LDL-C水平[17]?！吨袊】瞪罘绞筋A(yù)防心血管代謝疾病指南》推薦，成年人每日攝入液體植物油≤20 g(約2瓷勺)[11]，且應(yīng)定期替換食用油品種，同時(shí)應(yīng)多攝入富含不飽和脂肪酸的食物，如魚類、奶制品等。

6 選擇輕加工食品，避免過度加工食品

NOVA食品分類系統(tǒng)將食品分為4類：第一類是原始食品，即未加工或最低加工的食品，如水果、堅(jiān)果等；第二類是烹飪食品，即加工過的用于烹飪的原始食品，如由堅(jiān)果制成的食用油等；第三類是加工食品，即經(jīng)過鹽、油、糖等特殊處理后，性狀被改變的食品，如魚罐頭、新鮮面包、奶酪等；第四類是過度加工食品，即在已經(jīng)加工過的食品基礎(chǔ)上再加工的食品，這類食品通常含有≥5種工業(yè)制劑，并且是高糖、高脂、高熱量食品，如含糖飲料、餅干、火腿腸、冰激淋、蛋糕等。AHA健康飲食指南推薦，應(yīng)選擇輕加工食品，避免食用過度加工食品[3]。攝入過度加工食品不僅會(huì)導(dǎo)致體重增加，而且還會(huì)造成交感神經(jīng)過度興奮、高血糖、高膽固醇血癥等。然而，隨著社會(huì)的發(fā)展，過度加工食品逐漸占據(jù)了食品供應(yīng)鏈的主導(dǎo)地位，且其消費(fèi)量呈直線上升趨勢。2021年《美國心臟病學(xué)會(huì)雜志》發(fā)表的研究表明，每日多食用一份過度加工食品(如28 g薯片)，心肌梗死、腦卒中、猝死等嚴(yán)重心腦血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)將增加7%，心腦血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加9%[18]。此外，近期發(fā)表在《英國營養(yǎng)學(xué)雜志》的研究報(bào)道了過度加工食品會(huì)影響機(jī)體的氧化水平和炎癥機(jī)制，對(duì)人體健康產(chǎn)生危害[19]。

綜上所述，面對(duì)過度加工食品越來越流行的趨勢，應(yīng)采取積極有效的行動(dòng)遏制這一現(xiàn)象，如減少食用過度加工食品，并大力宣傳輕加工食品的益處，推廣健康的飲食模式。

7 限制含糖飲料及食物的攝入

AHA健康飲食指南建議限制含糖飲料(sugar-sweetened beverage, SSB)及食物的攝入[3]。研究表明，隨著血液中糖分的增加，胰島素抵抗、機(jī)體氧化應(yīng)激相應(yīng)增加，LDL-C水平升高，并且與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展過程密切相關(guān)。SSB即添加糖含量>5%的飲品，常見的添加糖包括葡萄糖、蔗糖、玉米糖漿、蜂蜜等[11]。除SSB外，蛋糕、冰激淋、糕點(diǎn)等食物也含有較多的糖。雖然研究已明確含糖飲食的危害，SSB 攝入過多會(huì)增加肥胖、糖尿病和CVD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[20]，但我國SSB及食物的消費(fèi)量仍呈上升趨勢，人們對(duì)其危害性未引起足夠重視。除此之外，AHA還提出使用添加人工甜味劑(artificially sweetened beverage，ASB)來代替飲料中的添加糖，但目前Meta分析結(jié)果并不一致，ASB對(duì)健康的好處尚不明確[3]。然而，包括美國婦女健康行動(dòng)(Women’s Health Initiative)研究在內(nèi)的多項(xiàng)研究表明，ASB并非一種更健康的糖類替代品，ASB的攝入不僅會(huì)增加個(gè)體對(duì)食物的渴望，還會(huì)使腦卒中、冠心病及總死亡風(fēng)險(xiǎn)上升[11]?？傊?，限制每日飲食中糖的攝入量，對(duì)維持健康體重和降低CVD風(fēng)險(xiǎn)有重要意義。

8 選擇低鈉鹽或無鈉鹽食物

AHA健康飲食指南指出，高鈉鹽飲食和高血壓有直接關(guān)聯(lián)，建議選擇低鈉鹽或無鈉鹽食物，還提出可使用低鈉高鉀鹽來代替普通鹽[3]。根據(jù)國家標(biāo)準(zhǔn)，氯化鈉占60%～80%、氯化鉀占10%～35%的為低鈉鹽。相比于普通鹽，低鈉鹽的鈉含量更低、鉀含量更高[21]。研究表明，鉀通過擴(kuò)張血管、減小血管阻力和增加尿鈉排出，抵抗高鈉的升壓作用，而相應(yīng)地控制鈉鹽攝入同樣對(duì)高血壓有預(yù)防作用，也有益于降低CVD的發(fā)病率及死亡風(fēng)險(xiǎn)[22]。但低鈉鹽并不適用于所有人群，有潛在高鉀血癥風(fēng)險(xiǎn)及腎臟功能異常的人群不適合使用低鈉鹽代替普通鹽。值得注意的是，在日常烹飪中應(yīng)減少鹽或其他高鈉調(diào)味料(如蠔油、老抽、魚露等)的使用，可利用限鹽勺、量杯等準(zhǔn)確度量，以養(yǎng)成逐步減少鈉鹽攝入和清淡飲食的良好習(xí)慣。國家衛(wèi)生健康委員會(huì)2019年7月發(fā)布了《健康中國行動(dòng)(2019—2030年)》，提倡人均食鹽攝入量≤5 g/d[23]。從2000年開始我國居民鈉鹽攝入量雖然有下降趨勢，但仍高于上述推薦標(biāo)準(zhǔn)。

9 不飲酒或限制飲酒量

AHA健康飲食指南指出，飲酒量與CVD的關(guān)系會(huì)受到多種因素的影響，如性別、年齡、酒的類別及攝入方式等。飲酒量的增加與出血性腦卒中和房顫風(fēng)險(xiǎn)的升高呈正相關(guān)，但對(duì)于冠心病和缺血性腦卒中，飲酒與疾病風(fēng)險(xiǎn)存在J型或U型相關(guān)關(guān)系，即每日飲酒1～2杯的疾病風(fēng)險(xiǎn)最小[3]?！吨袊】瞪罘绞筋A(yù)防心血管代謝疾病指南》建議乙醇攝入量成年男性<25 g/d(約合葡萄酒250 mL或啤酒750 mL)、成年女性<15 g/d[11]。2022年1月，世界心臟聯(lián)盟提出，飲酒不存在“安全量”，并批判了少量及適量飲酒有益于心血管健康的觀點(diǎn)，認(rèn)為乙醇及其代謝產(chǎn)物會(huì)使心肌細(xì)胞和心肌間質(zhì)纖維化，并導(dǎo)致心肌收縮和舒張功能減退。鑒于目前的研究證據(jù)不足，考慮到飲酒帶來的健康風(fēng)險(xiǎn)可能超過了潛在的心血管健康獲益，故AHA暫不支持通過適當(dāng)飲酒來改善心血管健康的觀點(diǎn)。

10 小結(jié)

心血管疾病是我國城鄉(xiāng)居民死亡的首位原因，高血壓、高脂血癥、糖尿病等心血管疾病高危人群的數(shù)量正穩(wěn)步增加，因此，必須加強(qiáng)心血管疾病的一級(jí)預(yù)防。AHA健康飲食指南提出了促進(jìn)心臟健康的飲食模式，旨在通過改善飲食模式來促進(jìn)心血管健康，降低心血管疾病的發(fā)病率和死亡率。雖然AHA指南主要立足于美國人群，其飲食模式與我國居民有較大不同，但對(duì)我們提出符合中國人群的健康飲食模式、有效地進(jìn)行心血管疾病的一級(jí)預(yù)防仍有啟迪作用。