李揚帆, 李 健

(1.錦州醫(yī)科大學 研究生學院，遼寧 錦州 121000；2.錦州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 錦州 121000)

視神經(jīng)脊髓炎(neuromyelitis optica, NMO)，又稱Devic病，是一種自身抗體介導、以體液免疫為主的中樞神經(jīng)系統(tǒng)(central nerous system, CNS)高致殘性和高復發(fā)率的自身免疫炎性脫髓鞘疾病[1]。特異性標志物NMO-IgG的發(fā)現(xiàn)及其后來確認為抗水通道蛋白4(AQP4)抗體的研究，使得NMO在發(fā)病機制、診斷及治療上取得重大進步[2-3]。2015年國際診斷小組根據(jù)血清AQP4抗體的存在與否分為血清AQP4抗體(+)與血清AQP4抗體(-)的標準，進一步將NMO擴充為視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病(neuromyelitis optica spectrum disorders, NMOSD)，并總結(jié)了NMOSD的多項核心癥狀[4]。

NMOSD的病程絕大多數(shù)呈復發(fā)緩解型，且隨著發(fā)病次數(shù)的增加，視神經(jīng)、神經(jīng)功能損害會越來越重，盡管激素、丙種球蛋白、免疫抑制劑等治療已應用于臨床，但絕大多數(shù)NMOSD出院時仍不能完全恢復正常[5]。因此研究影響NMOSD疾病嚴重程度、預后的臨床指標對于NMOSD病情判斷至關(guān)重要。NMOSD伴隨抗體的不同可能會導致不同的疾病嚴重程度[6]。另外，也有學者認為白蛋白指數(shù)(血清/腦脊液白蛋白)可以代表NMOSD發(fā)病過程中的血腦屏障破壞程度，并與NMOSD的疾病嚴重程度有關(guān)[7]。

本研究通過回顧性分析就診于錦州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院的61例NMOSD患者，總結(jié)NMOSD的一般臨床發(fā)病規(guī)律，并對NMOSD外周血中炎性細胞計數(shù)及疾病嚴重程度變化的預測價值加以完善，為其診斷和治療提供新的思路。

1 資料與方法

1.1病例選擇 選擇2017年6月至2021年6月在錦州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院首次確診的NMOSD患者61例。納入標準：(1)所有入組患者均滿足2015年國際NMO診斷小組(IPND)制定的NMOSD診斷標準[5]；(2)所有NMOSD患者均處于NMOSD發(fā)病急性期內(nèi)，急性期被定義為臨床上出現(xiàn)新的神經(jīng)異常癥狀持續(xù)超過24 h或原有癥狀惡化超過24 h，MRI表現(xiàn)為長T1長T2信號的與癥狀相關(guān)的異常病灶。排除標準：(1)既往有影響擴展殘疾狀態(tài)量表評分(expanded disability status scale，EDSS)、改良Rankin評分(MRS)、視力及神經(jīng)功能缺損、炎性細胞計數(shù)的其他基礎(chǔ)疾病患者；(2)住院前已使用激素、免疫抑制劑等藥物治療者。并選取同期與NMOSD組年齡、性別相匹配的61例健康體檢者作為對照組，排除NMOSD及患有上述其他疾病患者。所有患者至少由兩名主任醫(yī)師做出診斷，本研究經(jīng)錦州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準(批件號：202226)。

1.2研究方法

1.2.1臨床資料采集 記錄所有研究對象性別、年齡、首次發(fā)病年齡、現(xiàn)病史、既往史，血清及腦脊液AQP4抗體、其他自身免疫抗體狀態(tài)，出院情況等；并由兩位神經(jīng)內(nèi)科高年資主治醫(yī)生獨立完成對NMOSD患者進行入院時EDSS評分。

1.2.2標本采集及觀察指標 采集所有研究對象入院時晨起空腹靜脈血2 ml檢測血液炎性指標，從化驗中選取中性粒細胞計數(shù)、嗜酸性粒細胞計數(shù)、單核細胞計數(shù)、淋巴細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、尿酸(UA)計數(shù)、胱抑素C(CysC)計數(shù)、C-反應蛋白(CRP)計數(shù)記錄下來，并計算中性粒細胞淋巴細胞比率(NLR)、嗜酸性粒細胞淋巴細胞比率(ELR)、單核細胞淋巴細胞比率(MLR)、血小板淋巴細胞比率(PLR)。

1.2.3神經(jīng)功能缺損評分及分組 入院時對患者進行EDSS評分，總分0～10分，根據(jù)入院時EDSS評分將NMOSD患者分為輕癥組(EDSS≤3.5分)和中重癥組(EDSS>3.5分)。

2 結(jié) 果

2.1基本資料 共納入61例NMOSD患者，其中男10例，女51例，年齡25～84歲，平均(50.48±13.72)歲。EDSS評分為(5.37±2.48)分。AQP4抗體陽性組53例，AQP4抗體陰性組8例。合并其他自身免疫抗體的患者20例。

2.2NMOSD組與對照組各項指標比較 兩組UA、CysC水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，兩組CRP、NLR、ELR、MLR、PLR指標比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組臨床特點比較

2.3性別、年齡、伴隨抗體與疾病嚴重程度的關(guān)系 61例NMOSD患者中，輕癥組25例，中重癥組36例。兩亞組在性別、首次發(fā)病年齡、AQP抗體陽性上差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，在合并其他自身免疫抗體上差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，合并其他抗體的NMOSD患者更易發(fā)展成中重癥，見表2。

表2 NMOSD兩亞組性別、年齡、抗體陽性率比較

2.4免疫炎性指標與疾病嚴重程度的關(guān)系 輕癥NMOSD組與中重癥NMOSD組相比，NLR、ELR差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，CRP、MLR、PLR差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 NMOSD兩亞組免疫炎性細胞水平比較

2.5影響NMOSD病情嚴重程度的危險因素 將上述單因素分析中與NMOSD嚴重程度相關(guān)的指標納入二元Logsitic回歸分析為自變量，病情嚴重程度(輕癥組=1，中重癥組=2)作為因變量，結(jié)果表明NLR(OR=4.082，95%CI=0.970-7.177，P=0.035)、ELR(OR=5.541，95%CI=0.001-8.225，P=0.045)、合并其他抗體(OR=-2.255，95%CI=0.002-4.997，P=0.038)是NMOSD病情嚴重程度的獨立危險因素(P<0.05)，見表4。

表4 影響病情嚴重程度指標的二元Logsitic回歸分析

2.6NLR、ELR對NMOSD病情嚴重程度的預測價值 對NLR、ELR及其聯(lián)合作用進行ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，NLR聯(lián)合ELR是綜合效能最高的評價病情嚴重程度變化的敏感指標(曲線下面積=0.885，約登指數(shù)=0.691，臨界值=0.299，敏感度=0.926，特異度=0.765)。這表明NLR和ELR聯(lián)合作用>0.299時，提示炎癥變化失衡明顯，可以作為評價疾病有中重型發(fā)展傾向的有效指標，見表5，圖1。

表5 影響病情嚴重程度各項指標比較

圖1 NLR聯(lián)合ELR評價病情嚴重程度變化的ROC曲線

3 討 論

NMOSD的發(fā)病病因尚不明確。可能與雌激素水平、妊娠、維生素D水平、基因易感性、感染因素均有關(guān)系[8]。血清低維生素D水平、低T3水平可能是NMOSD病情嚴重程度的獨立危險因素[9-10]。NMOSD的發(fā)病機制仍需完善。目前認為NMOSD通過抗原-抗體結(jié)合機制靶向攻擊星形膠質(zhì)細胞，這一反應引起包括中性粒細胞、嗜酸性粒細胞、淋巴細胞在內(nèi)的免疫炎性細胞浸潤，通過釋放IL-6、IL-27在內(nèi)的細胞因子形成體液免疫并形成聚合效應，通過這一系列炎癥反應對NMOSD患者的星形膠質(zhì)細胞聚集的部位產(chǎn)生破壞，在臨床上體現(xiàn)為視力、感覺、運動等被破壞系統(tǒng)的殘疾[11]。劉苗等[12]證明IL-6、IL-27表達水平可能與NMOSD的疾病嚴重程度、預后有關(guān)。在臨床工作中需要一個更簡易的指標去判斷病情變化，而NLR、ELR通過反映機體內(nèi)炎癥平衡破壞的狀態(tài)，更直觀、快速、便捷地評估疾病嚴重程度。

NMOSD往往與多種自身免疫疾病共存并合并有其他自身免疫抗體，有關(guān)機制尚不明確，猜測可能用遺傳易感性、體液免疫擴大化、抗體之間的分子模擬效應、其他自身免疫抗體破壞血腦屏障來解釋共存關(guān)系[13]。在多因素分析中，合并其他自身免疫抗體陽性也是疾病嚴重程度(OR=2.255，95%CI=0.002-4.997，P=0.038)的獨立危險因素。這表明，合并其他自身免疫抗體的患者更易發(fā)展為中重度殘疾，這與Pereir等[14]的研究結(jié)論相一致。不同自身免疫抗體的種類也可能導致不同的殘疾程度。賈紅娟等[15]認為抗核抗體陽性的NMOSD患者可能有更差的疾病殘疾程度。Masuda等[7]認為伴有抗甲狀腺抗體的患者視力損害更差。關(guān)于NMOSD患者合并出現(xiàn)的不同其他自身免疫抗體對患者造成影響的機制仍有待于今后臨床工作者的不斷探討。

在對NMOSD的動物腦組織活檢中發(fā)現(xiàn)，大量中性粒細胞、淋巴細胞、嗜酸性細胞浸潤在星形膠質(zhì)細胞周圍[16]。這說明，這些免疫炎性細胞均參與了NMOSD患者中抗體對靶細胞的破壞。目前有兩種中性粒細胞對NMOSD患者產(chǎn)生破壞的機制。Saadoun等[17]認為中性粒細胞通過抗體-補體-中性粒細胞軸影響星形膠質(zhì)細胞，抗原抗體結(jié)合后分泌C5a，進而募集和預激活中性粒細胞。Piatek等[18]則認為，在中性粒細胞升高的環(huán)境中谷氨酸穩(wěn)態(tài)才能被破壞，進而損傷星形膠質(zhì)細胞。另外，血清IL-6、IL-27對NMOSD與疾病病情、預后的影響也說明淋巴細胞參與了NMOSD的病情進展和演變[19]。多項研究表明，在NMOSD患者中嗜酸性粒細胞浸潤明顯高于其他包括多發(fā)性硬化癥(MS)在內(nèi)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病[20-21]。Correale等[22]通過建立小鼠模型發(fā)現(xiàn)，嗜酸性粒細胞在腦組織中浸潤越多，病情越重。研究表明，CCL13(C-C motif chemokine ligand 13)與NMOSD病情進展變化相關(guān)，而其正是通過與嗜酸性粒細胞表面高表達的CCR3(C-C motif chemokine receptor 3)相互作用并對嗜酸性粒細胞招募形成正反饋而發(fā)揮作用。而CCR3不僅可以表達在嗜酸性細胞，還可以表達在Th2淋巴細胞上，這些細胞在疾病進展中還可以通過分泌細胞因子來形成正反饋，進一步增強體液免疫的效應[23]。

中性粒細胞、嗜酸性粒細胞和淋巴細胞在體液免疫中發(fā)揮著重要作用。中性粒細胞作為免疫應答的先驅(qū)，不僅分泌大量炎性介質(zhì)，同時活化的淋巴細胞釋放超氧自由基和蛋白酶，它們之間的平衡遭到破壞是炎性反應的基礎(chǔ)。NLR可作為一種評價炎癥反應的指標，與多種自身免疫性疾病有關(guān)，如MS[24]、干燥綜合征[25]以及類風濕關(guān)節(jié)炎[26]。目前認為NMOSD的發(fā)病機制主要以AQP4抗體介導的體液免疫機制為主，而中性粒細胞與淋巴細胞之間的平衡破壞是其病理生理基礎(chǔ)之一，NLR值可反映中性粒細胞與淋巴細胞平衡破壞程度。另外，嗜酸性粒細胞在NMOSD中可能發(fā)揮著獨特的作用，對其指標的進一步研究可能更有助于我們鑒別NMOSD與MS。研究表明，嗜酸性粒細胞可能通過損傷血腦屏障、T細胞免疫應答、補體依賴的細胞介導的細胞毒性、抗體依賴的細胞介導的細胞毒性、分泌細胞因子與趨化因子來促進NMOSD的自身免疫炎性反應的發(fā)展[27]。ELR作為一種新型炎癥標志物逐漸受到臨床工作者的關(guān)注。研究表明，ELR與炎癥[28-29]、癌癥[30]、COVID-19[31]疾病活動及預后有關(guān)。由于各種炎性細胞易受其他因素干擾，所以各炎細胞比率也可代表炎癥動態(tài)平衡的變化。目前，NMOSD與MS同樣作為脫髓鞘疾病在臨床工作中易誤診，其診斷的鑒別除脊髓受累節(jié)段、抗體檢測、顱內(nèi)病灶部位主觀依據(jù)之外，ELR作為一個早期、直觀、便捷、特異的指標，可能將為NMOSD的診斷及病情判斷提供一定的參考價值。中性粒細胞、嗜酸性粒細胞計數(shù)易受感染、應激等其他疾病的干擾，NLR、ELR值更為穩(wěn)定，可以免受其他疾病的干擾, 代表了體內(nèi)體液免疫炎癥失衡狀態(tài)。上述研究表明，NLR、ELR值可能與NMOSD的疾病活動性相關(guān)，目前急性期NLR、ELR值是否與NMOSD的疾病嚴重程度相關(guān)的研究相對較少。

本研究中，NMOSD組血清CRP、NLR、ELR、MLR、PLR均顯著高于健康對照組，這些指標可能都與NMOSD發(fā)病有關(guān)。在進一步分析上述指標與疾病嚴重程度的關(guān)系時發(fā)現(xiàn)，血清CRP、MLR、PLR在輕癥組與中重癥組中差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。這些指標的變化可能僅參與了NMOSD疾病的產(chǎn)生，而對炎癥對神經(jīng)細胞的破壞程度并無影響。而NLR(OR=4.082，95%CI=0.970-7.177，P=0.035)、ELR(OR=5.541，95%CI=0.001-8.225，P=0.045)可以判斷疾病是否更易于發(fā)展為中重癥NMOSD型，NLR的臨界值為2.230， 其大于2.230時，疾病更容易發(fā)展為中重型；ELR的臨界值為0.085，其大于0.085時，疾病更容易發(fā)展為中重型。血清中免疫炎性細胞易于檢測，但炎性細胞計數(shù)不穩(wěn)定，感染、應激等情況下也會出現(xiàn)一過性升高。因此，探討炎性細胞比值與自身免疫炎癥疾病的病情演變成為熱點。研究表明，NLR可作為系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)、MS、硬皮病(SSc)等疾病活動期的標志物[32]。曹陽月等[33]通過對9例NMOSD患者急性期、緩解期的炎性細胞比值的分析發(fā)現(xiàn)， NLR變化對于疾病炎癥活動有著重要意義。ELR與多種自身免疫疾病、炎癥、哮喘等疾病的活動性有關(guān)[12]。而ELR可能對NMOSD的病情評價更具有特異性。通過患者早期ELR的升高，在診斷中也有助于與其他脫髓鞘疾病鑒別。另外，尹文文等[34]分析血液學指標對101例NMOSD患者病情嚴重程度影響時在單因素分析中發(fā)現(xiàn)MLR、CRP在病情嚴重程度分組中有差異, 而多元回歸分析差異無統(tǒng)計學意義，結(jié)果仍然顯示MLR、CRP與NMOSD病情嚴重程度無關(guān)，這與本研究結(jié)果相一致。CRP、MLR作為重要的炎性指標，盡管參與了NMOSD的發(fā)病過程并對其產(chǎn)生重要作用，但對NMOSD疾病的進展、加重并無影響。

本研究通過對61例NMOSD患者的臨床特點、免疫炎性指標的比較，發(fā)現(xiàn)合并其他自身免疫抗體陽性、NLR、ELR在診斷之初對于評價NMOSD可能造成的殘疾程度具有重要參考價值，可以成為今后臨床工作中判斷病情變化及演變的一個風險指標。