朱 雋，劉 悅，陳淑霞，王 賢，鄭露妍，谷 劍

(1.河北醫(yī)科大學(xué) 研究生學(xué)院，河北 石家莊 050017；2.河北北方學(xué)院 研究生院，河北 張家口 075000；3.河北省人民醫(yī)院 心血管內(nèi)三科，河北 石家莊 050051)

不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina，UA)是在不穩(wěn)定粥樣硬化斑塊破裂或糜爛基礎(chǔ)上發(fā)生血小板聚集、并發(fā)血栓形成、冠狀動脈痙攣收縮、微血管栓塞導(dǎo)致急性或亞急性心肌供氧減少和缺血加重所致，隨疾病進展易發(fā)生心肌梗死、心力衰竭甚至死亡[1]。有研究表明，冠狀動脈病變嚴重的UA患者早期接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)能顯著降低1年的心臟缺血事件發(fā)生率(如急性心肌梗死發(fā)生率下降6.5%，心絞痛復(fù)發(fā)率降低22.3%)，提高生存率[2]。故臨床上早期簡易評估UA患者冠脈病變程度對冠脈病變嚴重者盡早接受血運重建治療、改善預(yù)后有著重要意義。

近年來，載脂蛋白B/載脂蛋白A1(apolipoprotein B/apolipoprotein A1，ApoB/ApoA1)比值與冠心病(coronary heart disease，CHD)間的研究日益增多。有學(xué)者指出ApoB/ApoA1比值對CHD冠脈病變程度的預(yù)測價值顯著優(yōu)于傳統(tǒng)血脂指標[3]，然而目前關(guān)于該比值預(yù)測UA患者冠脈病變程度的研究尚未見報道。本研究旨在探討ApoB/ApoA1比值對UA患者冠脈病變程度的預(yù)測價值。

1 資料與方法

1.1研究對象 回顧性分析2019年10月至2021年8月于河北省人民醫(yī)院心血管內(nèi)科住院治療并接受冠狀動脈造影檢查的176名UA患者，其診斷均由固定的2名醫(yī)師作出。

納入標準：①患者因心絞痛(包括靜息型心絞痛、初發(fā)型心絞痛、惡化型心絞痛)住院治療且診斷為UA，并完善冠狀動脈造影檢查；②診斷符合2016年《非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南》[4]。

排除標準：①患者既往有心肌梗死病史、接受過PCI或冠脈旁路移植術(shù)；②合并感染、甲狀腺功能亢進、嚴重心律失常、低血壓、貧血及低氧血癥等可誘發(fā)心絞痛發(fā)作的因素；③合并嚴重肝腎功能不全、惡性腫瘤等；④臨床資料不完善。

1.2資料收集和分組 收集入組患者的臨床資料，記錄性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)、心率、血壓、合并癥(高血壓、糖尿病)及吸煙、飲酒情況等一般資料；空腹血糖，總膽固醇(total cholesterol，TC)，甘油三酯(triglycerides，TG)，低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)，高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)，極低密度脂蛋白膽固醇(very low density lipoprotein cholesterol，VLDL-C)，脂蛋白a(lipoprotein a，LPa)，載脂蛋白B(apolipoprotein B，ApoB)，載脂蛋白A1(apolipoprotein A1，ApoA1)，尿酸，肌酐等實驗室指標。查閱患者冠狀動脈造影資料，以冠脈Gensini評分[5-6]量化冠脈病變程度：將冠脈血管分為14個節(jié)段，各節(jié)段權(quán)重系數(shù)：左主干為5，前降支近段、回旋支近段為2.5，前降支中段為1.5，前降支遠段、第1對角支、回旋支遠段、鈍緣支、后降支及右冠脈近、中、遠段均為1，第2對角支及后側(cè)支為0.5。冠脈病變狹窄程度計分：無狹窄為0分，狹窄程度≤25%為1分，26%～50%為2分，51%～75%為4分，76%～90%為8分，91%～99%為16分，100%為32分。冠脈節(jié)段評分=相應(yīng)節(jié)段權(quán)重系數(shù)×該段病變最狹窄處計分，Gensini評分為各冠脈節(jié)段評分之和。以UA患者Gensini評分中位數(shù)將其分為兩組，即高Gensini評分組(Gensini評分≥40)和低Gensini評分組(Gensini評分<40)。

2 結(jié) 果

2.1高Gensini評分組與低Gensini評分組臨床資料比較 兩組間性別、年齡、BMI、心率、血壓、合并高血壓比例、糖尿病比例、吸煙者比例及飲酒者比例等一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。高Gensini評分組空腹血糖、TG、TC、LDL-C、VLDL-C、ApoB、ApoB/ApoA1比值明顯高于低Gensini評分組，而HDL-C、ApoA1明顯低于低Gensini評分組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組間肌酐、尿酸、LPa差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 高Gensini評分組與低Gensini評分組臨床資料比較

2.2ApoB/ApoA1比值與UA患者Gensini評分的相關(guān)性分析 UA患者冠脈病變Gensini評分與ApoB/ApoA1比值呈正相關(guān)(r=0.321，P<0.01)；與ApoB呈正相關(guān)(r=0.259，P=0.001)；與LDL-C呈正相關(guān)(r=0.211，P=0.005)；與ApoA1呈負相關(guān)(r=-0.181，P=0.016)，見圖1。

圖1 ApoB、ApoA1及其比值與Gensini評分的相關(guān)性

2.3Gensini評分的二元多因素Logistic回歸分析 以Gensini評分作為因變量(高Gensini評分=1，低Gensini評分=0)。經(jīng)篩選后納入的自變量有性別、年齡、BMI、合并癥(高血壓、糖尿病)、吸煙、空腹血糖、TG、TC、HDL-C、LDL-C、VLDL-C、ApoB、ApoA1、ApoB/ApoA1比值及LPa，其中定義女性=0，男性=1；無高血壓、糖尿病及吸煙史為0，有為1；BMI以23.9 kg/m2、27.9 kg/m2為界值依次賦值0=正常，1=超重，2=肥胖；年齡以65歲為界值分為兩組，ApoB/ApoA1比值以其中位數(shù)分為兩組，余變量分別以臨床中具備診斷及治療意義的界值或中位數(shù)分為兩組，數(shù)值較低組為0，數(shù)值較高組為1。結(jié)果顯示以逐步向前法校正性別、空腹血糖、LDL-C、ApoB等因素后僅ApoB/ApoA1比值進入模型，表明ApoB/ApoA1比值是UA患者冠脈嚴重病變(Gensini評分≥40)的獨立危險因素(OR=4.593，95%CI=2.434-8.664，P<0.01)，見表2。

表2 高Gensini評分的二元多因素Logistic回歸分析

2.4ApoB/ApoA1比值對高Gensini評分的診斷價值 以Gensini評分高低將ApoB/ApoA1比值、ApoB、LDL-C、TG、TC等進行ROC曲線分析，分別評價各指標對高Gensini評分的診斷價值。結(jié)果顯示ApoB/ApoA1比值的曲線下面積(area under curve，AUC)為0.723(P<0.01)，高于其他分析指標，其最佳診斷閾值為0.69，敏感度為0.644，特異度為0.742，見表3、圖2。

表3 ROC曲線分析結(jié)果

圖2 ROC曲線分析結(jié)果

3 討 論

本研究共納入176名UA患者，采用Gensini評分量化冠脈病變程度，并以此評分中位數(shù)將其分為兩組。組間分析發(fā)現(xiàn)，高Gensini評分組的ApoB/ApoA1比值水平明顯高于低Gensini評分組(P<0.01)，提示ApoB/ApoA1比值與UA的發(fā)展、冠脈病變程度密切相關(guān)，這與張洋等[7]在CHD人群中的發(fā)現(xiàn)一致。相關(guān)性分析顯示UA患者冠脈病變Gensini評分與ApoB/ApoA1比值呈正相關(guān)(r=0.321，P<0.01)，提示該比值升高在一定程度上反映了UA患者冠脈病變愈加嚴重。王曉旭等[8]在CHD人群中發(fā)現(xiàn)ApoB/ApoA1比值同樣與Gensini評分呈正相關(guān)(r=0.320，P<0.01)，這與本研究結(jié)果一致且相關(guān)系數(shù)相近，而Hong[9]和Yaseen等[10]雖然分別在穩(wěn)定型心絞痛、急性冠脈綜合征人群中有相同發(fā)現(xiàn)，但相關(guān)系數(shù)(r=0.16；r=0.73，均P<0.05)有較大差別，考慮可能與各研究人群CHD分型、病情嚴重度、樣本來源不同相關(guān)。

本研究進一步采用二元多因素Logistic回歸模型對高Gensini評分進行分析，經(jīng)逐步向前法校正自變量后僅ApoB/ApoA1比值進入模型(OR=4.593，95%CI=2.434-8.664，P<0.01)，表明ApoB/ApoA1比值是UA患者冠脈嚴重病變(Gensini評分≥40)的獨立危險因素，對冠脈病變程度具有一定的預(yù)測價值。這與Song等[11]在CHD人群中的發(fā)現(xiàn)相一致，而其他血脂指標(如LDL-C、HDL-C、ApoB等)未能最終納入模型，理論上也是合理的。在每一分子低密度脂蛋白(low-density lipoprotein，LDL)、中間密度脂蛋白、極低密度脂蛋白及LPa中均含有一分子ApoB，其中約90%的ApoB分布在LDL中，而LDL顆粒攜帶的膽固醇量并不固定，因此ApoB較LDL-C能更準確反映LDL水平。ApoB能夠與LDL受體特異性結(jié)合，介導(dǎo)外周組織對LDL-C的攝取，還可協(xié)助LDL-C進入動脈內(nèi)膜下層，促進LDL-C氧化、炎癥反應(yīng)發(fā)生及動脈粥樣硬化斑塊形成，可反映個體產(chǎn)生動脈粥樣硬化的趨勢強弱[12-13]。ApoA1作為HDL-C的主要載脂蛋白，通過激活血漿卵磷脂-膽固醇脂肪酰基轉(zhuǎn)移酶，將組織內(nèi)多余的膽固醇酯轉(zhuǎn)運至肝臟代謝，起到清除肝外組織膽固醇、減少動脈平滑肌細胞及巨噬細胞內(nèi)膽固醇的作用，同時還具有抑制炎癥因子表達及抗氧化作用，從而表現(xiàn)出抗動脈粥樣硬化的效能，反映了個體抗動脈粥樣硬化的趨勢強弱[13-15]。因此ApoB/ApoA1比值可反映個體致動脈粥樣硬化趨勢與抗動脈粥樣硬化趨勢相互作用的強弱關(guān)系，較傳統(tǒng)血脂指標更能揭示動脈粥樣斑塊發(fā)生發(fā)展中的復(fù)雜機制。

本研究還采用ROC曲線分析了ApoB/ApoA1比值及其他血脂相關(guān)指標對高Gensini評分的診斷價值。結(jié)果顯示ApoB/ApoA1比值的AUC為0.723(P<0.01)，具有一定的診斷價值，其最佳診斷閾值為0.69，相對應(yīng)的敏感度為0.644，特異度為0.742，即當ApoB/ApoA1比值>0.69時，更傾向于認為UA患者冠脈病變嚴重(Gensini評分≥40分)。此外，有學(xué)者在CHD人群中發(fā)現(xiàn)該比值對Gensini評分水平同樣具有診斷價值[16]。在結(jié)果中我們還發(fā)現(xiàn)ApoB/ApoA1比值對高Gensini評分的診斷價值優(yōu)于ApoB及LDL-C等血脂指標，考慮原因為前述中提到的ApoB及LDL-C水平僅提示機體致動脈粥樣硬化的趨勢強弱，而ApoB/ApoA1比值囊括了ApoB與ApoA1，是對機體內(nèi)導(dǎo)致和抵抗動脈粥樣硬化因素的綜合考量。

綜上所述，ApoB/ApoA1比值與UA患者冠脈病變程度呈正相關(guān)，是UA患者冠脈嚴重病變的獨立危險因素，且對其具有一定的診斷和預(yù)測價值。由于ApoB/ApoA1比值作為臨床易獲取的、較為經(jīng)濟的化驗指標，在臨床工作，尤其是基層診療中，可輔助早期評估UA患者病情及冠脈病變程度，有助于作出更為準確的臨床建議及診療決策，提高UA患者接受血運重建治療的及時性。

此外，本研究尚存在一定的局限性。本研究為單中心回顧性研究，可能產(chǎn)生一定的偏倚，尚需臨床多中心前瞻性研究進一步探討及驗證。