錢 峰，金 濤，周丁霞，王 進(jìn)，黃 菲，錢曉萍*

0 引言

隨著醫(yī)院藥學(xué)的快速發(fā)展、醫(yī)院信息系統(tǒng)(Hospital information system，HIS)的建立以及自動(dòng)擺藥機(jī)的使用，住院藥房的口服藥品逐步實(shí)現(xiàn)了單劑量發(fā)放。單劑量發(fā)放通過HIS系統(tǒng)，將醫(yī)囑信息傳送至自動(dòng)擺藥機(jī)，機(jī)器將1例患者的1次藥量自動(dòng)包入同1個(gè)藥袋內(nèi)，具有高效、精確、清潔等顯著優(yōu)勢(shì)。但在應(yīng)用中還存在不足，如新的差錯(cuò)風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)務(wù)人員對(duì)藥片的識(shí)別率低、用藥交代流于形式等問題。文獻(xiàn)報(bào)道，自動(dòng)擺藥機(jī)的差錯(cuò)率為0.2‰～0.4‰，主要表現(xiàn)為藥師加錯(cuò)藥、機(jī)器串包、誤包等。而由于機(jī)器擺藥，藥師缺少了在擺藥過程中對(duì)藥品外觀識(shí)別的訓(xùn)練，在核對(duì)時(shí)，難以發(fā)現(xiàn)藥袋內(nèi)串包、誤包等問題[1-6]；對(duì)于臨床科室而言，護(hù)士無法識(shí)別藥袋內(nèi)藥品，“三查七對(duì)”形同虛設(shè)；對(duì)于變更的醫(yī)囑，護(hù)士也無法挑出需要的藥品；按照等級(jí)醫(yī)院評(píng)審要求，護(hù)士需對(duì)患者進(jìn)行用藥交代，護(hù)士因無法識(shí)別藥片、缺乏藥品知識(shí)的支撐，也較難對(duì)患者進(jìn)行有效的用藥指導(dǎo)。

基于以上原因，經(jīng)過2年多的探索，我院逐步建立了住院患者單劑量口服藥品識(shí)別系統(tǒng)，以提高藥師、護(hù)士核對(duì)的工作效率及準(zhǔn)確性，并通過嵌入用藥提醒內(nèi)容，構(gòu)建用藥指導(dǎo)新模式，保障藥品正確地被患者服用，以提高治療效果?，F(xiàn)將其報(bào)道如下。

1 單劑量口服藥品識(shí)別與用藥指導(dǎo)模式的建立

1.1 建立信息系統(tǒng)模塊，進(jìn)行基礎(chǔ)數(shù)據(jù)維護(hù) 藥師在住院藥房系統(tǒng)及護(hù)理工作站中構(gòu)建“口服藥品識(shí)別與用藥指導(dǎo)”模塊，見圖1。藥師具有維護(hù)權(quán)限，而護(hù)理人員僅具有使用權(quán)限。該模塊包含患者信息和藥品信息兩部分內(nèi)容，患者信息包括姓名、住院號(hào)、床號(hào)、診斷等，藥品信息包括藥品圖片、藥品批號(hào)/效期、用藥警示、用法用量等。藥師需要維護(hù)藥品圖片信息及用藥警示信息，其他信息可由HIS系統(tǒng)自動(dòng)抓取。由于國家的宏觀調(diào)控，藥品廠家更換較頻繁，在實(shí)際工作中，需要及時(shí)更新口服藥品圖片。藥師充分利用與自動(dòng)擺藥機(jī)串聯(lián)的智能核對(duì)機(jī)的高清拍攝功能，由核對(duì)機(jī)對(duì)單劑量口服藥品進(jìn)行圖片數(shù)據(jù)采集時(shí)，將數(shù)據(jù)保存并導(dǎo)入至HIS模塊中，既能保證藥品拍攝的質(zhì)量，又能做到及時(shí)更新。藥師依據(jù)藥品說明書進(jìn)行用藥警示信息的維護(hù)，主要涉及用法、禁忌、特殊人群、注意事項(xiàng)等內(nèi)容，該部分內(nèi)容用詞較簡(jiǎn)潔。

圖1 單劑量口服藥品識(shí)別與用藥指導(dǎo)系統(tǒng)模塊

1.2 構(gòu)建藥房端識(shí)別功能 通過自動(dòng)核對(duì)機(jī)串聯(lián)自動(dòng)擺藥機(jī)，構(gòu)建藥房端藥品識(shí)別體系[7]。口服藥品的單劑量分包以醫(yī)生開具醫(yī)囑為起始，護(hù)士站接收到醫(yī)囑進(jìn)行提交，住院藥房藥師進(jìn)行醫(yī)囑審核后，HIS系統(tǒng)將數(shù)據(jù)傳輸至全自動(dòng)擺藥機(jī)，擺藥機(jī)按病區(qū)、床號(hào)、患者服藥時(shí)間進(jìn)行擺藥。每名患者同一時(shí)間點(diǎn)用藥擺放在同一個(gè)藥袋中，藥袋上打印二維碼、患者信息、藥品信息及服藥信息。醫(yī)囑中非整片藥品、非機(jī)擺藥品，可根據(jù)系統(tǒng)提示手工添加，添加的藥品可與同時(shí)服用的其他藥品密封于同一藥袋中。

在住院藥房，藥品的核對(duì)工作由與擺藥機(jī)串聯(lián)的智能核對(duì)機(jī)完成。核對(duì)機(jī)自動(dòng)分析藥袋的圖片信息，自動(dòng)揉平、過濾、分割藥品，核對(duì)每種藥品預(yù)先保存的形狀(包括形態(tài)、尺寸)、顏色(包括顏色深淺)、特殊標(biāo)識(shí)，自動(dòng)完成藥品的核對(duì)過程。核對(duì)有錯(cuò)誤的藥品醒目標(biāo)注出，提醒藥師人工復(fù)核。核對(duì)機(jī)系統(tǒng)操作界面見圖2，核對(duì)機(jī)運(yùn)行圖見圖3。藥房端復(fù)核無誤后，藥品可發(fā)放至臨床科室。

1.3 采用條碼技術(shù)構(gòu)建臨床識(shí)別與用藥指導(dǎo)功能 通過自動(dòng)擺藥機(jī)分包的藥品，每個(gè)口服藥袋打印有惟一的二維碼，可加載患者信息和藥品信息，護(hù)士可通過該二維碼實(shí)現(xiàn)醫(yī)囑執(zhí)行、藥品識(shí)別與用藥指導(dǎo)。該系統(tǒng)既具備掃描二維碼識(shí)別該袋藥品功能，又具備單個(gè)藥品查詢功能。該系統(tǒng)嵌入在護(hù)士工作站和PDA中，可以手工錄入、掃描槍掃碼、PDA掃碼操作，PDA界面見圖4。

圖2 智能核對(duì)機(jī)系統(tǒng)操作界面圖

圖3 智能核對(duì)機(jī)運(yùn)行圖

圖4 護(hù)理PDA單劑量口服藥品識(shí)別與用藥指導(dǎo)系統(tǒng)

1.4 單劑量口服藥品識(shí)別與用藥指導(dǎo)模式工作流程 單劑量口服藥品經(jīng)藥師拆除外包裝后，用自動(dòng)擺藥機(jī)進(jìn)行分包，在藥房以智能核對(duì)機(jī)結(jié)合人工核對(duì)的模式進(jìn)行識(shí)別與復(fù)核，通過軌道小車運(yùn)輸至病區(qū)。護(hù)士復(fù)核藥品無誤后，掃描患者腕帶及口服藥袋二維碼后，系統(tǒng)記錄醫(yī)囑執(zhí)行信息。護(hù)士可在復(fù)核時(shí)或執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)查詢?cè)摯幤穲D片和用藥指導(dǎo)信息，真正實(shí)現(xiàn) “三查七對(duì)”及“用藥指導(dǎo)”，工作流程見圖5。

圖5 口服藥品識(shí)別與用藥指導(dǎo)工作流程圖

2 單劑量口服藥品識(shí)別與用藥指導(dǎo)模式的應(yīng)用

2.1 提高藥師核對(duì)效率與質(zhì)量，保障發(fā)藥安全 智能核對(duì)機(jī)根據(jù)醫(yī)囑信息核對(duì)該袋藥品實(shí)物是否正確，以杜絕錯(cuò)藥、多藥、少藥等情況，規(guī)避患者口服藥品的用藥安全隱患。住院藥房現(xiàn)有267種藥品分包后通過智能核對(duì)機(jī)識(shí)別，其中膠囊劑(含軟膠囊)68種，片劑199種。267種藥品中，僅有約50%的藥品具有其獨(dú)特的、可肉眼識(shí)別的外觀特征，其余50%藥品無法識(shí)別。智能核對(duì)機(jī)通過比對(duì)藥品外觀(形狀、周長(zhǎng)、面積、厚度)、顏色差異(光譜分析)、特征標(biāo)識(shí)等內(nèi)容對(duì)不同藥品進(jìn)行識(shí)別。智能核對(duì)機(jī)能正確識(shí)別約90%的口服藥袋，剩余約10%的疑似差錯(cuò)藥袋由人工再次識(shí)別，見表1。經(jīng)過前期參數(shù)設(shè)置，盡量將相似度高、核對(duì)機(jī)可能識(shí)別錯(cuò)誤的藥品判斷為疑似差錯(cuò)，從而轉(zhuǎn)為人工核對(duì)，以此保證核對(duì)機(jī)識(shí)別正確的藥品避免誤判。核對(duì)機(jī)1次核對(duì)藥品數(shù)量為10粒/袋，該數(shù)量由自動(dòng)擺藥機(jī)分包時(shí)控制，以免超出10粒而導(dǎo)致核對(duì)機(jī)無法核對(duì)。設(shè)備核對(duì)效率為每袋1～2 s，人工識(shí)別效率平均為每袋4～6 s，對(duì)于藥品種類特別多的藥袋，人工核對(duì)速度更慢。人工核對(duì)的腦力極限在500袋，500袋以后，核對(duì)效率及質(zhì)量急速下降，而核對(duì)機(jī)無此問題。對(duì)于我院每天1 200袋的口服藥品，約3 000～4 000粒藥品，藥師工作時(shí)間減少約1 h。未使用核對(duì)機(jī)前，口服藥品發(fā)放差錯(cuò)為住院藥房最主要的差錯(cuò)，使用智能核對(duì)機(jī)后，杜絕了藥品數(shù)量差錯(cuò)，錯(cuò)藥差錯(cuò)率也顯著降低。此外，單劑量口服藥核對(duì)機(jī)提供了基于藥品實(shí)物的全程溯源跟蹤體系，藥品核對(duì)的圖像信息永久保存，精準(zhǔn)鎖定問題所在，以利于持續(xù)改進(jìn)。

表1 智能核對(duì)機(jī)10 d內(nèi)核對(duì)數(shù)據(jù)分析表

2.2 提高臨床護(hù)士對(duì)口服藥品的識(shí)別率，保障用藥安全 護(hù)士自身對(duì)口服藥品有較強(qiáng)烈的識(shí)別需求，未使用系統(tǒng)前，藥房印刷藥品圖片手冊(cè)，但圖片更新較慢，無法及時(shí)反映藥房藥品更新，可操作性較差。另外，我院是2016年新成立的醫(yī)院，醫(yī)務(wù)人員普遍較年輕，對(duì)藥品的識(shí)別率不高，針對(duì)藥品外觀問題只能將藥品送回藥房辨認(rèn)，無疑增加了臨床醫(yī)務(wù)人員工作負(fù)擔(dān)。使用識(shí)別系統(tǒng)后，護(hù)士能自主識(shí)別本病區(qū)常用藥品，增強(qiáng)了最后一道防線的作用。

2.3 豐富藥學(xué)服務(wù)的內(nèi)涵，提高藥房滿意度 護(hù)士除了對(duì)藥品外觀不熟悉外，對(duì)藥品空腹/餐后服用、注意事項(xiàng)等也并不清楚，對(duì)于收到的口服藥品，如果需要補(bǔ)充至備用藥品中的，還需寫明批號(hào)、效期。未使用系統(tǒng)前，均需要咨詢藥房，效率較低且容易滋生不滿情緒。本模式啟用后，解決了長(zhǎng)期困擾臨床的空腹/餐后服用、批號(hào)、效期問題，受到護(hù)理部及臨床各科室的一致好評(píng)。

3 討論

3.1 生產(chǎn)廠家應(yīng)規(guī)范藥品標(biāo)識(shí)，提高藥品的辨識(shí)度 美國及日本均有統(tǒng)一的藥碼編制系統(tǒng)，在任何地方均可查到該編碼對(duì)應(yīng)的藥品。藥品編碼具有惟一性，該編碼作為藥品標(biāo)識(shí)在藥片表面鑲嵌。因此，當(dāng)藥品被拆除外包裝后，仍然可以憑借此編碼識(shí)別該藥的身份，保證用藥安全[8]。

我國藥品未強(qiáng)制要求印刷編碼，部分藥品有形狀、顏色、大小、劃痕、字符等特殊標(biāo)識(shí)，但很多藥品均是白色圓片，成為易混淆藥品。我院曾做統(tǒng)計(jì)，在口服拆零藥品中，僅有50.68%的藥品可肉眼根據(jù)外觀特征進(jìn)行識(shí)別，存在片劑識(shí)別率低、國產(chǎn)藥品識(shí)別率低的現(xiàn)狀，藥品生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)盡量豐富藥品的外觀特征，提高藥品的辨識(shí)度[9]。

基于以上問題，在藥房端對(duì)所有口服拆零藥品，需借助智能核對(duì)機(jī)進(jìn)行第一步識(shí)別，依靠物理手段以盡量克服肉眼不能識(shí)別的問題，保證藥房發(fā)出正確的藥品。而在護(hù)士端的識(shí)別則更多地依賴于藥品本身的特殊標(biāo)識(shí)，護(hù)士更多地偏向于同一袋中不同藥品或?qū)？扑幤返淖R(shí)別，以應(yīng)對(duì)醫(yī)囑的變化。

3.2 關(guān)注非全量藥品的識(shí)別問題 除去標(biāo)識(shí)的原因，對(duì)于非全量藥品，如兒科使用的1/4的藥品，心內(nèi)科使用的1/2、1/3的藥品，因?yàn)楸魂楹?，核?duì)機(jī)與肉眼均無法識(shí)別，該類藥品的識(shí)別仍然存在盲區(qū)，此時(shí)，藥師首次投藥即要投準(zhǔn)確，加強(qiáng)雙人復(fù)核。該類藥品存在較大的安全隱患，建議廠家改變劑型、增加兒童劑型或者增加小規(guī)格的藥品，以避免臨床差錯(cuò)發(fā)生。

3.3 數(shù)據(jù)庫維護(hù)更新 在“4+7帶量采購”的大背景下，藥品更新較快，數(shù)據(jù)庫需要及時(shí)維護(hù)。因串聯(lián)了智能核對(duì)機(jī)，能在第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)新藥，且及時(shí)采集到高清的藥品圖片信息，清晰度優(yōu)于手工拍攝照片[10]，但需要從核對(duì)機(jī)人工導(dǎo)入HIS系統(tǒng)中，不能實(shí)現(xiàn)同步更新，需要改進(jìn)。