梁長寧，徐 源，王彥松

0 引言

在電休克治療期間，施加給患者一定量強(qiáng)電流刺激，造成患者機(jī)體內(nèi)大量神經(jīng)介質(zhì)以及兒茶酚胺類物質(zhì)的激活和釋放，這些改變使高血流動(dòng)力學(xué)問題比較嚴(yán)峻。生命體征上表現(xiàn)為血壓飆升30%～40%、心率急劇增加、心肌耗氧量可升至一般狀態(tài)下的2～4倍，循環(huán)動(dòng)力學(xué)的較大波動(dòng)對(duì)于合并心腦血管疾病的患者可能構(gòu)成嚴(yán)重的生命威脅。針對(duì)這種由于治療操作引起的機(jī)體循環(huán)系統(tǒng)劇烈波動(dòng)現(xiàn)象，眾多研究者考慮配伍使用一種合適的麻醉輔助藥物來拮抗患者的循環(huán)亢進(jìn)，從而提高治療的安全性和患者的舒適度[1]。麻醉輔助藥物是在圍手術(shù)期應(yīng)用的可以進(jìn)一步改善麻醉效果的一類藥物，目前包括抗膽堿藥物、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物、血管活性藥物、肌肉松弛藥物等。近年來，在電休克治療中應(yīng)用α受體激動(dòng)劑、β受體阻滯劑、阿片類藥物等來抑制患者循環(huán)亢進(jìn)的研究實(shí)驗(yàn)也大量涌現(xiàn)?，F(xiàn)針對(duì)改善電休克治療期間血流動(dòng)力學(xué)變化的進(jìn)展情況進(jìn)行綜述，以期為新冠疫情下的電休克治療手段提供進(jìn)一步參考。

1 電休克治療

電休克治療(Electroconvulsive therapy，ECT)主要是利用不同頻率的電流刺激誘發(fā)患者大腦皮層癲癇樣放電，促使腦部代謝重回平衡狀態(tài)從而治療疾病。ECT技術(shù)作為一種精神科?？浦委熓侄危?jīng)過多年應(yīng)用已被證明在治療嚴(yán)重精神疾病方面非常有效，現(xiàn)已作為藥物治療無效、頑固性精神分裂癥以及有自殺傾向的雙相情感障礙患者的一線治療。此外，該治療對(duì)強(qiáng)迫癥障礙、分離轉(zhuǎn)換障礙、妄想癥障礙以及軀體形式障礙患者的治療效果也比較顯著[2]。與藥物治療相比，ECT在抑郁癥患者的治愈率和預(yù)后上更占優(yōu)勢(shì)。對(duì)于難治性精神分裂癥而言，應(yīng)用ECT治療效果十分確切，并且可有效提高患者認(rèn)知能力，改善神經(jīng)電生理指標(biāo)，具有臨床推廣價(jià)值[3]。但在ECT期間常常伴隨著患者心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)的三相變化即廣泛性自主神經(jīng)系統(tǒng)刺激和副交感神經(jīng)刺激引起的初始心動(dòng)過緩，以及隨后立即出現(xiàn)更突出的交感神經(jīng)反應(yīng)。中樞神經(jīng)自主放電后，可探測(cè)到血漿中腎上腺素增至正常水平的15倍，去甲腎上腺素峰值是基礎(chǔ)值的3倍，此時(shí)患者機(jī)體會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的高動(dòng)力反應(yīng)，如一過性高血壓和竇性心動(dòng)過速。循環(huán)亢進(jìn)對(duì)于機(jī)體功能正常的患者來說可能是一過性的，而對(duì)于有基礎(chǔ)疾病患者則可能是毀滅性的打擊。另外，患者在接受ECT治療之前可能已服用多種抗精神病藥物，這使得他們治療時(shí)心血管反應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大，嚴(yán)重威脅患者生命安全，因此需要在治療期間給予適宜藥物，使患者血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)平穩(wěn)[4]。當(dāng)前全球范圍內(nèi)新冠病毒疾病流行時(shí)期，各種設(shè)施、人員配備條件受限，更應(yīng)該完善治療方案，通過合理的麻醉藥物配伍保證患者治療期間生命體征平穩(wěn)，發(fā)揮出現(xiàn)代ECT治療的最大價(jià)值[5]。

2 血管活性藥物

2.1 β受體阻滯劑 有關(guān)指南指出，在ECT治療期間可使用β腎上腺素能阻滯劑來預(yù)防或減少血壓和心率的升高以及全身高動(dòng)力反應(yīng)所致的腦血流量的增加[6]。研究表明，電流刺激時(shí)，患者出現(xiàn)較為強(qiáng)烈的高動(dòng)力學(xué)反應(yīng)，在監(jiān)護(hù)儀上可觀察心率-血壓乘積可達(dá)到很高的水平，甚至心電圖上顯示心肌缺血跡象。β受體拮抗劑通過阻斷兒茶酚胺介導(dǎo)的心臟腎上腺素作用鈍化兒茶酚胺應(yīng)激反應(yīng)，維持氧供平衡[7]。

第2代β腎上腺素受體拮抗劑艾司洛爾因其選擇性高、見效快、半衰期短等特點(diǎn)，被應(yīng)用于精神科患者接受ECT治療時(shí)麻醉藥物的搭配中。此外，艾司洛爾還可用于圍手術(shù)期中各種原因引起的心血管反應(yīng)的處理，如插管、拔管時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)、術(shù)中突發(fā)高血壓、快速性心律失常以及心肌缺血等[8]。艾司洛爾起效快，給藥后30～90 s可達(dá)到滿意的臨床效果，這與在電休克治療中電刺激引起的臨床興奮高峰期時(shí)間相一致，因此，可通過靜脈輸注艾司洛爾來達(dá)到理想的臨床效果[9]。艾司洛爾的使用方式包括單次輸注和持續(xù)泵注，大量實(shí)驗(yàn)表明，兩種給藥方式皆可應(yīng)用于臨床。van der Starre等[10]在電休克前2 min單次靜注艾司洛爾(1.0 mg/kg)，電刺激后心率和平均動(dòng)脈壓明顯低于對(duì)照組，可有效控制患者電刺激后的血流動(dòng)力學(xué)改變。有研究者指出，由于艾司洛爾特殊的藥效學(xué)，可在ECT中固定用量，不必根據(jù)體重計(jì)算給藥劑量。Mooss等[11]對(duì)比了2種劑量(100 mg/kg、200 mg/kg)的艾司洛爾在ECT中的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)兩組在各時(shí)間點(diǎn)的血壓以及心率等無明顯差異，但是高劑量組腦電抽搐發(fā)作時(shí)間明顯縮短，這也表明艾司洛爾對(duì)癲癇樣發(fā)作時(shí)間可能存在劑量相關(guān)性，但具體機(jī)制仍需進(jìn)一步探索。

拉貝洛爾具有主要β受體和輕度α受體阻滯作用，可安全地用于鈍化電休克治療時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)抗電流刺激時(shí)的血管高動(dòng)力學(xué)改變，維持循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定[12]。靜脈注射拉貝洛爾起效時(shí)間為2～5 min，高峰出現(xiàn)在5～15 min。有報(bào)道，患者通常在電刺激后10 min內(nèi)發(fā)生交感神經(jīng)反應(yīng)，并且在5 min內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)變量波動(dòng)最為顯著。Shrestha等[13]在試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，0.06 mg/kg 拉貝洛爾組患者在刺激后的第1分鐘的心血管作用和其他時(shí)間點(diǎn)不同，刺激后1 min作用輕微，而在刺激后5、10、30 min時(shí)作用顯著，這也進(jìn)一步證實(shí)了拉貝洛爾的作用高峰時(shí)間。因此，使用該藥時(shí)需要注意把握好用藥時(shí)機(jī)，確保藥效高峰和患者循環(huán)亢進(jìn)的高峰期大致一致。

蘭地洛爾是一種高效β1阻滯劑，其阻滯活性以及心臟選擇性強(qiáng)于艾司洛爾。Ide等[14]通過對(duì)比2種劑量(0.125 mg/kg、0.25 mg/kg)的作用效果，發(fā)現(xiàn)后者可更有效地防止ECT后全身血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的增加，并且不影響后續(xù)恢復(fù)。電休克治療大多為門診手術(shù)，合理利用輔助藥物如蘭地洛爾等高效制劑有助于患者早期康復(fù)、改善預(yù)后。Kadoi等[15]在探討預(yù)防電休克的蘭地洛爾最佳劑量時(shí)，發(fā)現(xiàn)0.2 mg/kg的蘭地洛爾在緩解心輸出量和大腦中動(dòng)脈血流速度突變的作用效果最佳。此外，該研究還發(fā)現(xiàn)，蘭地洛爾在影響ECT期間左心室功能的同時(shí)還可延長QT間期。

2.2 α受體激動(dòng)劑 右美托咪定為選擇性α2受體激動(dòng)劑，通過減少突觸前去甲腎上腺素的釋放來減輕中樞神經(jīng)系統(tǒng)的刺激，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用。該藥物主要引起血流動(dòng)力學(xué)的改變而不影響呼吸系統(tǒng)，適用于抑制ECT治療的循環(huán)亢進(jìn)與血漿中兒茶酚胺類藥物濃度的急性升高。右美托咪定還可減少術(shù)中麻醉藥的消耗和降低交感神經(jīng)張力，有助于減少術(shù)后惡心嘔吐風(fēng)險(xiǎn)。近年來，右美托咪定因其獨(dú)特作用特點(diǎn)而被更多地應(yīng)用在電休克治療中[16]。近期有研究人員將右美托咪定和艾司洛爾作為對(duì)比，觀察二者用于電休克治療的作用效果，試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，接受ECT治療后，右美托咪定和艾司洛爾均可減輕平均動(dòng)脈壓(Mean arterial pressure,MAP)和心率的升高而且不影響癲癇發(fā)作時(shí)間，但右美托咪定組患者術(shù)后反應(yīng)更好，生命體征更加平穩(wěn)[17]。國外的一項(xiàng)對(duì)照設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)提出，1 μg/kg的右美托咪定可有效改善電刺激時(shí)循環(huán)動(dòng)力學(xué)的劇烈改變，其作用效果大致等同于1 mg/kg的艾司洛爾[18]。另外，有研究發(fā)現(xiàn)，小劑量右美托咪定可減少治療期間不良事件(頭痛、躁動(dòng)以及譫妄)的發(fā)生。術(shù)后譫妄(Postoperative delirium,PID)是ECT相對(duì)常見的不良反應(yīng)，發(fā)生率較高，其特征是5～45 min的意識(shí)障礙、定向障礙。術(shù)后PID的發(fā)生常常影響患者ECT的治療效果，降低治愈率。而Moshiri等[19]的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)事后分析顯示，在7次ECT治療期間，右美托咪定組的PID發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。

可樂定具有較強(qiáng)的中樞α2受體激動(dòng)效應(yīng)，可緩解腎上腺交感神經(jīng)的應(yīng)激反應(yīng)，可以維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性。這與可樂定與腦干的前腹側(cè)髓質(zhì)相關(guān)受體的結(jié)合有關(guān)，通過激活此區(qū)域的抑制性神經(jīng)元，降低交感活性；同時(shí)與咪唑啉受體結(jié)合，產(chǎn)生良好的降壓效果。口服0.3 mg的可樂定可降低ECT治療時(shí)的循環(huán)系統(tǒng)高反應(yīng)性，通過平衡機(jī)體神經(jīng)張力，使血流動(dòng)力學(xué)變異性維持在理想水平[20]。德坎皮納斯大學(xué)報(bào)告描述了1例因GABA受體功能障礙引起的自閉癥自傷發(fā)作的事件，該患者經(jīng)數(shù)次ECT治療后痊愈。在治療期間為控制臨床癥狀，已經(jīng)試驗(yàn)了多種治療方案，包括使用氯氮平、氟哌啶醇、可樂定等，而在這些藥物中患者對(duì)可樂定的反應(yīng)最好[21]。

2.3 擴(kuò)血管藥 在一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)中，研究者采用多種治療藥物進(jìn)行對(duì)比，觀察患者接受電刺激后循環(huán)系統(tǒng)的變化，實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)硝酸甘油、艾司洛爾均能抑制患者M(jìn)AP升高，但是前者可引起反射性心動(dòng)過速，該組患者的脈搏高于安慰劑組[22]。硝酸甘油基本作用是松弛平滑肌、擴(kuò)張全身動(dòng)靜脈，此外還能夠拮抗收縮血管作用，但其心率增快的不良反應(yīng)限制了此類藥物的應(yīng)用。在一些心血管患者中，心率穩(wěn)定優(yōu)先于血壓的平穩(wěn)。近年來，很少有人利用血管擴(kuò)張藥來維持電休克治療期間循環(huán)穩(wěn)定，這也說明了血管擴(kuò)張劑逐漸退出了電休克治療的“舞臺(tái)”。

3 麻醉用藥

3.1 局部麻醉藥 ECT誘導(dǎo)時(shí)在丙泊酚中加入少量利多卡因可以減少注射疼痛，利多卡因的中樞作用隨藥物濃度升高而增加，血藥濃度較低時(shí)可表現(xiàn)為鎮(zhèn)靜、痛閾提高，較高時(shí)可能影響腦電抽搐發(fā)作時(shí)間。臨床上應(yīng)當(dāng)在合適范圍內(nèi)盡可能采用最低劑量的利多卡因，相關(guān)指南中指出，利多卡因用于緩解血管痛的推薦劑量為10～40 mg[23]。對(duì)于是否可用于改善ECT治療時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，MacPherson等[24]研究顯示，靜脈推注1 mg/kg的利多卡因可以鈍化ECT時(shí)交感神經(jīng)反應(yīng)，而且類似劑量的利多卡因也用于減弱插管時(shí)的刺激反應(yīng)。此外，利多卡因可使發(fā)作期患者的腦電圖特征如發(fā)作形態(tài)、定型等指標(biāo)得到增強(qiáng)，而這些指標(biāo)可反映治療療效。

3.2 非阿片類鎮(zhèn)痛藥 電休克治療期間由于電流刺激誘發(fā)的機(jī)體肌肉抽搐、血管強(qiáng)烈收縮以及5-羥色胺受體的改變，患者往往在治療蘇醒后有肌肉酸痛、頭痛等癥狀。有研究表明，提前給予1 g對(duì)乙酰氨基酚可降低不良反應(yīng)的發(fā)生率以及嚴(yán)重程度，這可能與對(duì)乙酰氨基酚的預(yù)先鎮(zhèn)痛有關(guān)，通過在組織受損之前進(jìn)行鎮(zhèn)痛來防止中樞敏化，從而抑制對(duì)傷害性刺激的反應(yīng)[25]。美國精神病學(xué)協(xié)會(huì)指出，可以預(yù)防性使用對(duì)乙酰氨基酚和布洛芬減少術(shù)后頭痛的出現(xiàn)。Karaaslan等[26]考察1 g對(duì)乙酰氨基酚和0.8 g布洛芬在ECT中的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)兩者均能使疼痛通路敏化，減少有害刺激，但后者更加有效。

3.3 阿片類鎮(zhèn)痛藥 全身麻醉主要通過靜脈麻醉藥和吸入性麻醉藥實(shí)現(xiàn)。由于使用靜脈麻醉藥物，其麻醉深度不易控制，而吸入麻醉藥物無法保證良好的肌松，因此常和鎮(zhèn)痛藥、肌松藥等麻醉輔助藥物聯(lián)合使用[27]。鎮(zhèn)痛藥包括阿片類、非阿片類以及輔助鎮(zhèn)痛藥，在這3種藥物中，阿片類多應(yīng)用于圍術(shù)期麻醉誘導(dǎo)以及維持管理中[28]。目前國內(nèi)開展的無痛流產(chǎn)、無痛胃腸鏡等全麻手術(shù)的用藥方案多見于靜脈全麻藥(丙泊酚或依托咪酯)聯(lián)合麻醉輔助用藥(如鎮(zhèn)痛藥物芬太尼或舒芬太尼)[29]。

瑞芬太尼是短效的純?chǔ)淌荏w藥物，具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用，已被證明作為麻醉輔助劑時(shí)可以有效降低MAP和HR。艾司洛爾是抑制傳出神經(jīng)的效應(yīng)，而瑞芬太尼可阻斷神經(jīng)沖動(dòng)的傳入，作用更加直接。Erdil等[30]指出，靜注1 μg/kg瑞芬太尼在抑制ECT應(yīng)激反應(yīng)方面明顯優(yōu)于1 mg/kg艾司洛爾。麻醉誘導(dǎo)藥物中，異丙酚和巴比妥酸鹽均可通過強(qiáng)效抗驚厥作用而影響患者腦電抽搐發(fā)作時(shí)間，進(jìn)一步影響治療質(zhì)量。ECT中配伍使用瑞芬太尼可減少麻醉誘導(dǎo)藥物所需劑量，從而減輕對(duì)癲癇發(fā)作閾值和質(zhì)量參數(shù)的不利影響。有報(bào)道，分批多次補(bǔ)充瑞芬太尼對(duì)丙泊酚靜脈麻醉下腦電抽搐發(fā)作時(shí)間及血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)的影響更好，可使急性循環(huán)亢進(jìn)反應(yīng)最小化的同時(shí)保證足夠的腦電抽搐發(fā)作時(shí)間[31]。

舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)，約為芬太尼作用強(qiáng)度的10倍，該藥具有良好的血管穩(wěn)定性，可保證足夠的心肌氧供應(yīng)。實(shí)驗(yàn)中單獨(dú)使用丙泊酚組的患者在電流刺激后發(fā)生循環(huán)亢進(jìn)，耗氧量急劇升高，而配伍使用0.1 μg/kg舒芬太尼后，觀察到血壓和心率可下降到一定的安全水平[32]。維持ECT治療期間，患者生命體征平穩(wěn)對(duì)預(yù)防心腦血管意外事件的發(fā)生有一定的意義。因此，在患者接受ECT治療時(shí)，推薦使用丙泊酚復(fù)合小劑量舒芬太尼的治療方案，這種治療模式可在提高鎮(zhèn)靜的基礎(chǔ)上加強(qiáng)鎮(zhèn)痛。

4 結(jié)論

為處理ECT治療時(shí)電流刺激帶來的循環(huán)亢進(jìn)，需要一種既能減弱ECT高血管反應(yīng)，又不會(huì)產(chǎn)生不良反應(yīng)(如蘇醒延遲、影響癲癇發(fā)作的持續(xù)時(shí)間)的藥物?，F(xiàn)臨床治療中常使用一些輔助藥物，如α受體激動(dòng)劑、β受體阻滯劑、阿片類藥物等，為患者治療提供更加安全舒適的環(huán)境，這種治療方式使現(xiàn)代ECT治療更加人性化、專業(yè)化，將可能成為未來的治療趨勢(shì)。