周 萍,朱玉梅,張維清,郝建禮*

0 引言

目前,社會(huì)人口老年化趨勢(shì)加劇,老年人髖部骨折發(fā)生率逐年增高。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)疾病、重建關(guān)節(jié)功能的主要手段[1]。而髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng),出血量也偏大,再加上患者年齡較大,合并基礎(chǔ)性疾病較多,因此,對(duì)麻醉期間的管理以及圍術(shù)期并發(fā)癥的防治十分重要。目前,髖關(guān)節(jié)置換術(shù)麻醉方式主要采用全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉。椎管內(nèi)麻醉后引起血壓下降、心率增快,患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定[2-3];而傳統(tǒng)的全身麻醉應(yīng)用阿片類(lèi)藥物,劑量過(guò)大就會(huì)影響患者的循環(huán)系統(tǒng),可能導(dǎo)致嚴(yán)重的不良反應(yīng)。鹽酸艾司氯胺酮是氯胺酮的右旋拆分體即右旋氯胺酮,主要通過(guò)阻滯N-甲基-D-天冬氨酸受體(NMDA)來(lái)發(fā)揮鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用,其與NMDA受體和阿片μ親和力更高,小劑量起鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用,大劑量有麻醉作用并有輕度的心血管興奮作用[4]。因此,本研究通過(guò)亞麻醉劑量的鹽酸艾司氯胺酮復(fù)合相應(yīng)劑量的舒芬太尼用于麻醉誘導(dǎo)和麻醉維持以及術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床觀察,為鹽酸艾司氯胺酮的臨床應(yīng)用提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇沈陽(yáng)市第五人民醫(yī)院2020年12月-2021年7月擬行膝關(guān)節(jié)置換的患者60例,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組,觀察組即鹽酸艾司氯胺酮組和對(duì)照組即舒芬太尼組,每組患者各30例。納入標(biāo)準(zhǔn):美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiology ASA)分級(jí)II～I(xiàn)II級(jí),無(wú)嚴(yán)重高血壓、冠心病、糖尿病及相關(guān)并發(fā)癥,無(wú)嚴(yán)重肝腎功能損害,無(wú)精神疾病。排除標(biāo)準(zhǔn): 氯胺酮過(guò)敏者;精神系統(tǒng)疾病或認(rèn)知功能障礙者;酗酒或?yàn)E用藥物史者;老年癡呆或帕金森病者;嚴(yán)重肝腎功能異常;受試中途擅自中止者。本研究獲得沈陽(yáng)市第五人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),且所有入組患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法 患者入室后常規(guī)開(kāi)放外周上肢靜脈通路,生理鹽水靜脈輸注5 ml/(kg·h),常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)及呼吸頻率(RR),患者平靜10 min后的MAP和HR記錄為患者的基礎(chǔ)MAP和HR。觀察組誘導(dǎo)采用舒芬太尼(11A01201，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)0.2 μg/kg,鹽酸艾司氯胺酮(210225BL，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)0.3 mg/kg,丙泊酚1.5 mg/kg,羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg,藥物起效后行氣管內(nèi)插管,連接麻醉機(jī)控制呼吸。麻醉維持采用七氟醚1%～2%吸入,每間隔30 min給予鹽酸艾司氯胺酮0.2 mg/kg,按需補(bǔ)充羅庫(kù)溴銨0.2 mg/kg,手術(shù)結(jié)束前30 min停七氟醚,縫皮時(shí)給予舒芬太尼0.1 μg/kg,術(shù)后鎮(zhèn)痛給予自控性靜脈鎮(zhèn)痛泵(PCIA)。PCIA配方：舒芬太尼100 μg+鹽酸艾司氯胺酮100 mg+托烷司瓊5 mg+生理鹽水至總量100 ml;對(duì)照組誘導(dǎo)采用舒芬太尼0.5 μg/kg,丙泊酚1.5 mg/kg,羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg,藥物起效后行氣管內(nèi)插管,連接麻醉機(jī)控制呼吸。麻醉維持采用七氟醚1%～2%吸入,每間隔30 min給予舒芬太尼0.2 μg/kg,按需補(bǔ)充羅庫(kù)溴銨0.2 mg/kg,手術(shù)結(jié)束前30 min停七氟醚,縫皮時(shí)給予舒芬太尼0.1 μg/kg;術(shù)后鎮(zhèn)痛采用PCIA,配方：舒芬太尼200 μg+托烷司瓊5 mg+生理鹽水至總量100 ml,PCIA 泵的參數(shù)統(tǒng)一為:持續(xù)量2 ml/h,PCA 1 ml,鎖定時(shí)間30 min。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 記錄患者入室后10 min(T0)、氣管插管即時(shí)(T1)、手術(shù)切皮時(shí)(T2)、拔管即時(shí)(T3)、拔管后5 min(T4)的MAP和HR;記錄患者術(shù)后0.5 h、2 h、6 h、12 h、24 h和48 h的疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)和Ramsay評(píng)分及相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)的惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制、精神癥狀等不良反應(yīng)和患者、醫(yī)生滿意度;VAS評(píng)分(0分為無(wú)痛;0～4 分為輕微疼痛;4～7分為中度疼痛;7～10分為重度疼痛)[5]和Ramsay評(píng)分(范圍 0～6 分,1 分為鎮(zhèn)靜不足,2～4 分為鎮(zhèn)靜良好,5～6 分為鎮(zhèn)靜過(guò)度)[6];醫(yī)生患者滿意度[7](用 Likert 5級(jí)評(píng)分法,分為很滿意、滿意、一般、不滿意、很不滿意,很滿意及滿意均計(jì)入滿意度總數(shù))。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 觀察組,男13例,女17例,年齡65～82歲,平均年齡(71.2±7.7)歲,BMI(21.7±2.7)kg/m2,手術(shù)時(shí)間(135.5±10.2)min。對(duì)照組,男11例,女19例,年齡 66～79歲,平均年齡(73.5±7.8)歲,BMI (22.6±3.1)kg/m2,手術(shù)時(shí)間(129.3±8.5)min。兩組患者性別比例、年齡、BMI及手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般情況比較[例(%)]

2.2 兩組患者各時(shí)點(diǎn)△MAP和△HR的比較 觀察組T1、T2、T3的MAP和HR與入室后10 min(T0)的MAP和HR差值即△MAP和△HR顯著小于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),觀察組T4的△MAP和△HR與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分和Ramsay評(píng)分的比較 觀察組術(shù)后0.5 h和2 h的VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組,Ramsay評(píng)分顯著高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);術(shù)后6、12、24、48 h的VAS評(píng)分和Ramsay評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)及患者、醫(yī)生滿意度的比較 觀察組患者術(shù)后惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制、患者滿意度、醫(yī)生滿意度與對(duì)照組比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組術(shù)后精神癥狀比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表4。

表2 兩組患者各時(shí)點(diǎn)△MAP和△HR的比較

表3 兩組患者各時(shí)點(diǎn)VAS和Ramsay評(píng)分的比較(分)

表4 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)和患者、醫(yī)生滿意度的比較(n=30)

3 討論

高齡患者往往合并高血壓、冠心病和糖尿病等基礎(chǔ)疾病,手術(shù)和麻醉風(fēng)險(xiǎn)較青壯年大,維持術(shù)中的平均動(dòng)脈壓和心率等血流動(dòng)力學(xué)的平穩(wěn)尤為重要,同時(shí)做好充分的術(shù)后鎮(zhèn)痛也是非常必要的,術(shù)后心腦血管并發(fā)癥及術(shù)后恢復(fù)的質(zhì)量與術(shù)后疼痛的發(fā)生率及術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果密切相關(guān)[8-9]。阿片類(lèi)藥物的應(yīng)用是緩解術(shù)后疼痛的主要手段,但是阿片類(lèi)藥物相關(guān)的不良反應(yīng)限制其在臨床中使用的劑量[10]。因此,高齡患者圍術(shù)期的術(shù)后疼痛管理仍然是麻醉科醫(yī)生的主要挑戰(zhàn)。

隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步和醫(yī)療器械的更新,髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的手術(shù)指征不斷放寬,手術(shù)患者的年齡增高,不合理的麻醉方式和麻醉管理可造成患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)嚴(yán)重,尤其是心血管系統(tǒng)代償功能減退的老年患者,極有可能增加麻醉手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥[11]。傳統(tǒng)的靜吸復(fù)合全身麻醉基本上能夠滿足髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)需要,但是麻醉管理中生命體征波動(dòng)較大,往往需要血管活性藥物維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定,而且術(shù)后鎮(zhèn)痛效果不佳,經(jīng)常需要增加阿片類(lèi)藥物的劑量或者應(yīng)用其他的鎮(zhèn)痛藥物,與此同時(shí)也增加惡心嘔吐、瘙癢、尿潴留、呼吸抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生率,增加了患者的痛苦,影響患者術(shù)后康復(fù)[12]。

氯胺酮藥物不良反應(yīng)呈劑量相關(guān)性,亞麻醉劑量氯胺酮在臨床中不僅可發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果,而且小劑量氯胺酮的使用能降低蘇醒期精神方面的不良反應(yīng)。目前，多數(shù)此類(lèi)研究的對(duì)象為成年人,老年患者的研究較少。鹽酸氯胺酮由ParkeDavis公司首先研發(fā),輝瑞制藥收購(gòu)該公司后,繼續(xù)開(kāi)發(fā)了氯胺酮的右旋拆分體-右旋氯胺酮,即艾司氯胺酮。艾司氯胺酮是一種具有較強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用的手性環(huán)己酮。主要作用于N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體,非競(jìng)爭(zhēng)性抑制谷氨酸對(duì)該受體的激活,且對(duì)NMDA的阻滯有時(shí)間和刺激頻率的依賴性,從而使神經(jīng)元活動(dòng)減弱,產(chǎn)生麻醉和鎮(zhèn)痛作用。臨床常單獨(dú)或與其他藥物聯(lián)合,廣泛應(yīng)用于圍術(shù)期麻醉鎮(zhèn)痛的優(yōu)化管理[13]。此外，其對(duì)阿片受體、NMDA及單胺能和膽堿能遞質(zhì)受體的親和力是左旋氯胺酮的4倍[14]。本研究結(jié)果顯示，在進(jìn)行氣管插管、手術(shù)切皮及氣管拔管等刺激較強(qiáng)的操作時(shí),艾司氯胺酮組的△MAP和△HR顯著小于舒芬太尼組,而在拔管后5 min的△MAP和△HR兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說(shuō)明艾司氯胺酮用于麻醉誘導(dǎo)和麻醉維持較舒芬太尼維持血流動(dòng)力學(xué)更加平穩(wěn)。

艾司氯胺酮藥理學(xué)特點(diǎn)與氯胺酮相似,通過(guò)阻斷N-甲基-D-天冬氨酸受體傳導(dǎo),有意識(shí)消失、鎮(zhèn)痛和遺忘三重作用;鎮(zhèn)痛作用強(qiáng),呼吸抑制輕,循環(huán)輕度興奮,并且精神癥狀更少。艾司氯胺酮的麻醉鎮(zhèn)痛強(qiáng)度是氯胺酮的2倍,達(dá)到相同麻醉效果使用劑量?jī)H為氯胺酮的 1/2[15]。艾司氯胺酮的藥代動(dòng)力學(xué)與氯胺酮比較類(lèi)似,但是與氯胺酮比較，艾司氯胺酮的代謝快,藥理優(yōu)勢(shì)又有自身的獨(dú)特性,清除率更高,蘇醒時(shí)間更短,同時(shí)拔管時(shí)間也較氯胺酮顯著縮短,而發(fā)生疼痛時(shí)間卻顯著延長(zhǎng),患者感覺(jué)更加舒適[16]。本研究中患者術(shù)后0.5 h和2 h的VAS評(píng)分觀察組顯著小于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這與楊鳴[17]的研究結(jié)果一致?；颊咝g(shù)后0.5 h和2 h的Ramsay評(píng)分都能達(dá)到良好的鎮(zhèn)靜效果,但觀察組顯著高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說(shuō)明艾司氯胺酮的鎮(zhèn)靜效果更好。在術(shù)后的不良反應(yīng)方面,觀察組的惡心發(fā)生率、嘔吐發(fā)生率、皮膚瘙癢發(fā)生率、呼吸抑制的發(fā)生率、患者滿意度和醫(yī)生滿意度與對(duì)照組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而在術(shù)后精神癥狀的發(fā)生率方面兩組對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說(shuō)明艾司氯胺酮和舒芬太尼用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者術(shù)后鎮(zhèn)痛均能夠取得滿意的鎮(zhèn)痛效果,艾司氯胺酮的不良反應(yīng)更少,患者更加舒適。

綜上所述,亞麻醉劑量的艾司氯胺酮復(fù)合舒芬太尼用于髖關(guān)節(jié)置換的患者,麻醉誘導(dǎo)更加平穩(wěn),術(shù)中維持血流動(dòng)力學(xué)更加穩(wěn)定,鎮(zhèn)痛效果更好,不良反應(yīng)更少,可以為臨床艾司氯胺酮的使用提供理論依據(jù)。