張 煦,張 偉

0 引言

小兒過敏性紫癜(Henoch-Schonlein,purpura HSP)是一種小血管炎性病變,患兒以皮膚紫癜、腹痛、關(guān)節(jié)疼痛為主要臨床表現(xiàn)[1],嚴(yán)重者可導(dǎo)致腎衰竭、顱內(nèi)出血等病癥,近幾年該病發(fā)病率有逐漸上升的趨勢。研究顯示,西醫(yī)治療本病主要采用對癥及支持治療,部分患兒使用激素治療后出現(xiàn)不良反應(yīng)。另外，本病有復(fù)發(fā)的潛在風(fēng)險。中醫(yī)對小兒HSP治療采用標(biāo)本兼治的方法,具有祛邪而不傷正、抑制復(fù)發(fā)、抑制炎性及安全性高的特點[2],故越來越被廣大患兒及家長所接受,也成為中西醫(yī)學(xué)者研究的熱點。本文根據(jù)“伏氣化火”的中醫(yī)理論,采用伏氣消癜湯治療該病,固護患兒正氣的同時,祛除伏邪,標(biāo)本兼治,取得顯著療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究以2019年10月至2021年4月于黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒科收治的皮膚型過敏性紫癜血熱妄行證患兒為研究對象，共計60例。將患兒隨機分為治療組、對照組，各30例。對照組男16例,女14例;觀察組男18例,女12例。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 必須同時滿足以下條件：①HSP：按照2005歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟和兒科風(fēng)濕病學(xué)會HSP診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。②血熱妄行證：按照中華中醫(yī)藥學(xué)會《中醫(yī)兒科常見病診療指南·過敏性紫癜(2012)》制定。主要癥狀：起病急,皮膚瘀斑密集,甚則融合成片,色鮮紅或紫紅;次要癥狀：發(fā)熱面赤、口干、渴喜冷飲、心煩失眠、衄血、便血或大便干結(jié),小便黃赤,舌質(zhì)紅,苔黃略干,脈數(shù)有力。③3～18歲。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①其他疾病引起的皮膚紫癜,如免疫性血小板減少性紫癜、全身性感染(敗血癥)等。②確診為紫癜性腎炎的患兒。③有腹痛和關(guān)節(jié)痛的癥狀;有嚴(yán)重的心、肝、腎、肺原發(fā)疾病不能參加試驗者。④未堅持服藥,中途加其他治療藥物無法判定療效或資料不全影響療效判斷者。⑤對試驗所用藥物有過敏史者。

1.2 治療方法 一般治療：臥床休息,保護患區(qū)皮膚,避免抓傷及破潰;患兒給予清淡易消化飲食;積極尋找和避免接觸過敏原。 對照組：予以維生素C片(東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H21022862)每次100～300 mg,1次/d口服;鹽酸左西替利嗪片(迪皿,重慶華邦制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20040249)2.5 mg/次,1次/d口服。碳酸鈣D3顆粒(朗迪,北京振東康遠制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20093675)1.5 g/次,1～2次/d口服。觀察組：在對照組的基礎(chǔ)上合用自擬伏氣消癜湯,方劑組成：水牛角10 g、生地黃10 g、白芍藥10 g、牡丹皮10 g、大薊10 g、小薊10 g、白茅根10 g、茜草10 g、地榆10 g、太子參10 g、仙鶴草10 g、紫草5 g、三七粉5 g。上述藥物由黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院中草藥局采購、煎煮150 ml,3～7歲每日2/3劑,8～18歲每日1劑,2次/d,早晚餐后30 min溫服。兩組均連續(xù)治療14 d。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄對照組與觀察組治療前、治療第14天CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞、IgA及補體C3水平,并觀察兩組患兒皮膚紫癜消退時間。

1.4 疾病療效評價標(biāo)準(zhǔn) ①臨床緩解：皮膚紫癜消失,評價點之前2周無反復(fù);②顯效：皮膚紫癜反復(fù)次數(shù)、出現(xiàn)數(shù)量較前減少50%以上;③有效：皮膚紫癜反復(fù)次數(shù)、出現(xiàn)數(shù)量較前減少30%～50%;④無效：紫癜仍反復(fù)發(fā)作,紫癜出現(xiàn)次數(shù)、數(shù)量較治療前減少小于30%或較前加重。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒一般資料比較 治療前,兩組患兒年齡、性別、身高等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),基線信息具有可比性,見表1。

表1 兩組患兒性別構(gòu)成比、年齡、身高比較

2.2 兩組患兒臨床療效比較 治療14 d后,觀察組愈顯率高于對照組(80.0%vs.46.7%),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);觀察組總有效率略高于對照組(90.0%vs.86.7%),但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患兒臨床療效比較(例)

2.3 皮膚紫癜完全消失時間比較 觀察組皮膚紫癜完全消失時間略短于對照組[(12.5±3.66)dvs.(13.0±3.53)d],但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 治療前后免疫學(xué)指標(biāo)比較 治療前,兩組患兒各免疫學(xué)指標(biāo)的組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療14 d后,兩組患兒免疫學(xué)指標(biāo)水平與治療前比較,免疫球蛋白IgA、CD4+T細(xì)胞水平升高(P<0.05),CD8+T細(xì)胞水平降低(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患兒治療前后免疫學(xué)指標(biāo)比較

3 討論

兒童HSP多發(fā)生于2～8歲的兒童,男孩多見,其首發(fā)癥狀為皮膚紫癜,同時伴有腹痛、關(guān)節(jié)炎或腎臟等癥狀,重癥患者可伴有顱內(nèi)出血、循環(huán)系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)受累等。除了基礎(chǔ)治療(如控制感染、補充維生素)外,糖皮質(zhì)激素也廣泛用于治療HSP,部分患兒需服用鈣拮抗劑、非甾體類抗炎藥來促進血管炎的恢復(fù)。雖然糖皮質(zhì)激素可以緩解過敏性紫癜腹痛和關(guān)節(jié)痛癥狀,但會導(dǎo)致部分患兒病程遷延。因此,采用中藥治療HSP逐漸成為臨床研究的熱點。

兒童HSP歸屬中醫(yī)學(xué)“紫癜風(fēng)”、“肌衄”、“斑毒”、“葡萄疫”、“水腫”、“尿血”等范疇,病位在心、肝、脾、胃,外邪而入,熱毒內(nèi)伏,久蘊化火,灼傷血分,迫血妄行,血不循經(jīng),外滲肌膚而致紫癜,其中血熱妄行證最為常見,治療以清熱涼血解毒為主,多用苦寒清熱涼血的藥物[4-5]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究顯示,兒童HSP是由循環(huán)免疫復(fù)合物介導(dǎo)的系統(tǒng)性小血管炎,這些沉積在身體的循環(huán)免疫復(fù)合物從中醫(yī)學(xué)角度來看可歸屬于“伏邪”范疇[6-7]。臨床數(shù)據(jù)顯示,兒童HSP發(fā)病前常有食積、濕熱、熱毒蘊結(jié)于體內(nèi),其皆屬于廣義伏邪范疇[8]。可以認(rèn)為,HSP是以伏邪為基礎(chǔ)而致病的,后每遇過敏性因素而誘發(fā),常有反復(fù),不易痊愈。

臨床研究表明,根據(jù)小兒HSP的臨床表現(xiàn)及發(fā)病特點,將伏邪概括為外因和內(nèi)因2種,外因多為外感風(fēng)熱、邪毒侵襲、恣食辛辣刺激等燥熱之物;內(nèi)因多為素體有熱,熱伏血分。邪熱傷及皮絡(luò),則發(fā)為肌衄;傷及胃絡(luò)小腸,則見腹痛、嘔吐;下注大腸或膀胱,則見便血、尿血;傷及關(guān)節(jié)筋脈,則關(guān)節(jié)疼痛[9]。外感伏邪和內(nèi)因伏邪互相作用,外感六淫侵襲人體,致使臟腑功能失調(diào),導(dǎo)致氣血運行不暢,久郁化火,產(chǎn)生內(nèi)邪,內(nèi)邪耗傷正氣,正氣無法抵御外邪,又會導(dǎo)致外邪趁虛而入。

根據(jù)伏邪化火理論,采用祛邪與扶正并用,外感與內(nèi)因并除的治療原則,在驅(qū)邪的同時固護了正氣,是一種具有中醫(yī)特色的用藥方法[10]。針對不同的伏邪,有不同的治療方法。內(nèi)因伏邪多采用清熱解毒涼血等治法;外感伏邪則根據(jù)外感的種類,進行辨證施治,并且在祛除外感的同時,給予疏風(fēng)、透郁等治法[11]。此外,小兒HSP發(fā)作有明顯的季節(jié)性,尤以春秋多發(fā),預(yù)防其復(fù)發(fā)也是治療的關(guān)鍵,根據(jù)春秋伏邪的發(fā)病特點,在春秋季交替時,給予中藥調(diào)理身體,固護正氣,清除伏邪,防止其復(fù)發(fā),采用個體化治療方案,根據(jù)體質(zhì)和伏邪,辨證施治。

伏氣消癜湯是張偉教授治療血熱妄行證之小兒HSP的經(jīng)驗方。全方以犀角地黃湯和十灰散為基礎(chǔ),由水牛角、生地黃、白芍藥、牡丹皮、大薊、小薊、白茅根、茜草、地榆、太子參、仙鶴草、紫草、三七粉組成。水牛角咸寒,清心肝胃三焦之火,入血分,祛除血分伏熱,與甘苦寒的生地并用,既助君藥清熱涼血,又保護陰血;白芍藥、牡丹皮苦寒,清熱涼血、活血散瘀,有化斑之效。四藥相配,清中有養(yǎng),無耗血之弊;涼血散血,無留瘀之患[12]。十灰散中大薊、小薊甘涼,入心肝經(jīng),白茅根甘寒,入肺經(jīng),三味藥涼血止血祛瘀;茜草入肝經(jīng),涼血化瘀,四藥合用,治療血熱妄行之上部出血,集涼血、止血、祛瘀于一體,使血熱清,氣火降,血自止。地榆入大腸經(jīng),尤其善于治療下焦血熱所致出血。以上五味藥上下焦出血并治,急則治其標(biāo),緩則治其本。太子參補氣生津,益脾氣,養(yǎng)脾陰;仙鶴草收斂止血、補虛,在祛除伏邪的同時,固護脾胃,補益正氣。紫草甘寒,涼血活血,解毒透疹,現(xiàn)代藥理學(xué)研究,紫草具有抗過敏、抗炎的作用[13];三七粉活血定痛,止血而不留瘀,化瘀而不傷正。諸藥相合,既能清熱涼血、解毒,散瘀化斑,又能驅(qū)邪與扶正并用,驅(qū)邪而不傷正,扶正而不留邪。

本研究將小兒HSP血熱妄行證,應(yīng)用中醫(yī)證候量化評分方法,對癥候指標(biāo)和治療后的療效進行評估。小兒HSP為免疫相關(guān)性疾病,故將作為主要體液免疫和細(xì)胞免疫指標(biāo)的免疫球蛋白IgA水平、CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞及補體C3免疫學(xué)指標(biāo)納入對患兒的病情輕重及療效的評價。本研究顯示,伏氣消癜湯聯(lián)合基礎(chǔ)治療在疾病總有效率、顯愈率、紫癜消失時間方面優(yōu)于對照組,即維生素C聯(lián)合鹽酸左西替利嗪片及碳酸鈣D3顆粒組;同時,治療后兩組患兒在免疫學(xué)指標(biāo)方面均有所改善,衡量小兒HSP的重要抗體系統(tǒng)指標(biāo)免疫球蛋白IgA均恢復(fù)正常,觀察組療效優(yōu)于對照組,在反映補體系統(tǒng)的主要指標(biāo)補體C3水平,兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義,細(xì)胞免疫相關(guān)指標(biāo)CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞均恢復(fù)正常,觀察組優(yōu)于對照組。

綜上所述,伏氣消癜湯聯(lián)合基礎(chǔ)治療對小兒HSP血熱妄行證臨床療效優(yōu)于基礎(chǔ)治療,能夠緩解病情和臨床癥狀,尤其在治療腹痛、關(guān)節(jié)痛、皮膚紫癜及改善患兒免疫系統(tǒng)穩(wěn)定性方面有顯著的療效。但本研究樣本量有限，觀察時間不足,且后續(xù)對患兒的免疫學(xué)指標(biāo)缺乏動態(tài)觀察,有待于深入研究中進一步闡述。