陳麒陽，鄭文賓*，曹 晶

（1.江蘇省溧陽市人民醫(yī)院中醫(yī)科，江蘇 溧陽 213300；2.江蘇省中醫(yī)院普內(nèi)科，南京 210029）

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（KOA，簡稱膝骨關(guān)節(jié)炎），是以非持續(xù)性膝關(guān)節(jié)疼痛為主要癥狀的致殘性疾病[1]。研究表明[1-3]，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生與年齡、性別、肥胖、遺傳、創(chuàng)傷等多種因素有關(guān)。疾病早期癥狀較輕，隨滑膜關(guān)節(jié)的進行性損害，關(guān)節(jié)痛、腫、僵硬常使患者活動受限，纏綿難愈，可遺留關(guān)節(jié)畸形，最終導(dǎo)致殘疾，致畸率、致殘率較高，是對生活質(zhì)量影響最大的骨關(guān)節(jié)炎，此外，繼發(fā)的心血管疾病、下肢血栓栓塞性疾病、骨折等全身不良效應(yīng)而危及患者生命，增加病死率[4-5]。目前，西醫(yī)根據(jù)病情進展采用藥物或手術(shù)治療以緩解臨床癥狀，改善遠期預(yù)后[6]，但存在經(jīng)濟負擔(dān)較重、不良反應(yīng)多等缺點[7]，且無法阻止或逆轉(zhuǎn)病情發(fā)展。中醫(yī)基于天人合一理論，以辨證論治為基本原則，在疾病的預(yù)防和治療方面具有獨特優(yōu)勢和廣闊前景，且費用低，可改善整體證候，不良反應(yīng)小，因此，挖掘有效的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎中醫(yī)治療方案是當(dāng)前應(yīng)重視的方向。

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎可歸屬祖國醫(yī)學(xué)“歷節(jié)”“骨痹”“鶴膝風(fēng)”等范疇，發(fā)病因于肝腎虧虛、氣血不足致筋脈失養(yǎng)，受風(fēng)寒濕邪侵襲致痰濁瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)。“治病必求于本”，治療上當(dāng)以培補肝腎為重，輔以除濕散寒、通絡(luò)止痛，達標(biāo)本兼治之效。溫針灸及三伏貼為中醫(yī)常用外治療法，臨床使用甚廣。本研究旨在觀察溫針灸聯(lián)合三伏貼療法對膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者臨床癥狀、炎癥細胞因子等方面的影響以綜合評定臨床治療效果。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月－2020 年2 月溧陽市人民醫(yī)院中醫(yī)科接診的寒凝血瘀型膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者122 例，隨機分為溫針灸組和聯(lián)合治療組。溫針灸組男30 例，女31 例，年齡39～76 歲，平均年齡（57.50±10.75）歲；聯(lián)合治療組男29 例，女32 例，年齡42～79 歲，平均年齡（60.50±9.25）歲。其中，左膝病變者58 例，右膝64 例。對2 組患者的基線資料進行比較，無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《骨關(guān)節(jié)炎診療指南（2018 年版）》[8]中制定的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。所有患者均經(jīng)影像學(xué)證實診斷。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[9]寒凝血瘀型。

1.3 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 告知符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者本實驗相關(guān)內(nèi)容，對自愿受試且治療依從性強、療程期間內(nèi)配合復(fù)查及隨訪者，簽訂知情同意書后納入此次研究。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）合并有嚴重肝、腎、血液系統(tǒng)及心腦血管等原發(fā)疾病者；2）有嚴重膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形或系統(tǒng)性骨或關(guān)節(jié)疾病者；3）膝關(guān)節(jié)腫瘤、類風(fēng)濕、結(jié)核、化膿及并發(fā)癥影響到關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)者；4）既往有膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)內(nèi)感染、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)病等其他膝關(guān)節(jié)疾病者；5）有精神系統(tǒng)及精神疾病史者；6）依從性較差或個人原因不能按約定配合此次試驗者；7）資料不全者。

1.4 方法 溫針灸組選取患者患側(cè)的犢鼻、血海、內(nèi)膝眼、陽陵泉、陰陵泉、三陰交、足三里、梁丘、太溪、懸鐘以及阿是穴，以針刺局部為中心15 cm 范圍內(nèi)用75%乙醇棉球常規(guī)消毒，使用毫針進行常規(guī)針刺，得氣后行針刺補瀉，再將艾炷點燃后置于針柄，燃盡后更換艾炷，共30 min。聯(lián)合治療組在溫針灸基礎(chǔ)上加用三伏貼治療，以中藥飲片打粉制備成膏藥貼敷于患處，具體藥物組成如下：紅花、細辛、炮附子各10 g，狗脊、赤芍、防風(fēng)、延胡索、蘇木、白芥子、千年健、制草烏、土鱉蟲各15 g，牛膝、續(xù)斷、杜仲、威靈仙、伸筋草、透骨草各20 g，海桐皮30 g 等22 味中藥。每次貼藥時間8～10 h。2 組療程均為20 d，療程結(jié)束后評價并比較2 組患者的治療效果及血清學(xué)指標(biāo)。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、疼痛及炎癥程度比較 1）膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)：采用Lysholm 評分量表對2 組患者治療前后跛行、下蹲、疼痛、爬樓梯、關(guān)節(jié)絞鎖、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、關(guān)節(jié)腫脹、支撐物使用等8 個方面評定膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，總分為100 分，得分與膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)呈正比，分數(shù)越高則功能恢復(fù)越好；2）膝關(guān)節(jié)炎癥程度：采用視覺模擬評分法（VAS）對2 組患者的疼痛程度進行評估，在紙上劃一條長為10 cm 的橫線，0～10 分表示其疼痛程度依次增強，其中0～2 分為舒適，3～4分為輕度不舒適，5～6分表示中度不舒適，7～8分表示重度不舒適，9～10分表示極度不舒適；3）膝關(guān)節(jié)疼痛程度：采用WOMAC 量表對2 組患者治療前后的病情改善情況進行評估，其中包括疼痛、僵直以及功能障礙等方面，總分為100 分，得分與癥狀改善呈反比，分數(shù)越低則患者癥狀改善越好，病情越輕。

1.5.2 炎性反應(yīng)因子水平比較 記錄并比較2 組患者治療前后IL-1β、TNF-α、MMP-3 等炎癥因子水平。

1.5.3 中醫(yī)證候量化分級比較 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[9]，按正常、輕、中、重度劃分患者起床后、行走時、夜臥休息、最大行走距離膝關(guān)節(jié)疼痛程度，依次記為0、2、4、6 分，療程結(jié)束后比較2 組患者治療前后中醫(yī)證候積分變化。

1.5.4 臨床療效比較 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[9]中療效評定標(biāo)準(zhǔn)對2 組患者進行療效評價。顯效：膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、晨僵等癥狀消失，關(guān)節(jié)活動正常；有效：關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、晨僵等癥狀基本消失，關(guān)節(jié)活動輕度受限；無效：膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、晨僵癥狀未改善，甚至加重，關(guān)節(jié)活動受限。

1.5.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 20.0 軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組間比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 治療前后2 組患者Lysholm、WOMAC 及VAS 評分比較 治療后2 組患者Lysholm、WOMAC 及VAS評分均較治療前均有改善，且聯(lián)合治療組改善更為顯著，具有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。見表2。

表2 2 組患者Lysholm、WOMAC 及VAS 評分比較（）分

表2 2 組患者Lysholm、WOMAC 及VAS 評分比較（）分

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與溫針灸組治療后比較，△ P ＜0.05

2.2 2 組患者炎性反應(yīng)因子水平比較 治療后2 組患者炎性反應(yīng)因子水平均低于治療前，且聯(lián)合治療組下降更為顯著，具有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。見表3。

表3 2 組患者炎性反應(yīng)因子水平比較（ ）

表3 2 組患者炎性反應(yīng)因子水平比較（ ）

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與溫針灸組治療后比較，△P ＜0.05

2.3 2 組患者中醫(yī)證候量化分級比較 治療后2 組患者中醫(yī)證候積分均低于治療前，且聯(lián)合治療組中醫(yī)證候積分顯著低于三伏貼組，具有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。見表4。

表4 2 組患者中醫(yī)證候量化分級比較（ ）分

表4 2 組患者中醫(yī)證候量化分級比較（ ）分

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與溫針灸組治療后比較，△ P ＜0.05

2.4 2 組患者臨床療效比較 見表5。

表5 2 組患者臨床療效比較（，n =61）%

表5 2 組患者臨床療效比較（，n =61）%

注：與溫針灸組比較，# P ＜0.05

2.5 安全性評價 治療期間2 組患者未發(fā)現(xiàn)局部貼敷部位出現(xiàn)皮損、過敏或發(fā)泡等現(xiàn)象，無嚴重不良事件發(fā)生，安全可靠。

3 討論

研究表明，滑膜炎是膝骨關(guān)節(jié)炎的重要的病理特征[10]，而IL-1β、TNF-α、MMP-3 等炎癥因子參與膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生發(fā)展，與膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎疼痛密切相關(guān)[11-12]。相關(guān)學(xué)者提出，早期關(guān)節(jié)腔內(nèi)的無菌性炎癥引起炎性疼痛，隨病情進展發(fā)展為神經(jīng)病理性疼痛，無菌性炎癥與神經(jīng)末梢分泌的炎癥因子共同作用于膝骨關(guān)節(jié)，形成惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致持續(xù)性的關(guān)節(jié)疼痛[13]。因此，采取切實有效的治療手段降低IL-1β、TNF-α、MMP-3 等炎癥因子水平以改善臨床癥狀、延緩全身不良反應(yīng)、改善遠期預(yù)后是膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎防治的首要目標(biāo)。

溫針灸是將針刺與灸法相結(jié)合，較單純針灸單純艾灸療效好。夏循富等[14]研究發(fā)現(xiàn)，溫針灸能夠降低膝關(guān)節(jié)滑液內(nèi)IL-1β、TNF-α 水平，進而發(fā)揮膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療作用。三伏貼貼敷療法是基于中醫(yī)學(xué)“法天地順?biāo)臅r”“春夏養(yǎng)陽”等理論，于夏季三伏陽氣旺盛之時，將三伏貼直接貼敷于穴位，通過藥物對穴位產(chǎn)生直接化學(xué)性、熱性刺激，激活穴位，發(fā)揮特定的治療作用，進而緩解臨床癥狀[15]。方中狗脊、千年健、牛膝、杜仲、續(xù)斷均有培補肝腎、強筋健骨之功，諸藥同用，可除致病之本，且牛膝兼可活血，狗脊、千年健能祛寒濕；炮附子、制草烏為大辛大熱之品，為治寒痹之佳品，可達溫經(jīng)止痛之良效；蘇木、紅花、赤芍、土鱉蟲、延胡索活血散瘀；威靈仙、伸筋草、海桐皮、透骨草祛風(fēng)散寒除濕以解痹痛；白芥子具有發(fā)泡作用，功可利氣散結(jié)、通絡(luò)止痛。諸藥合而成方，具有培補肝腎、除濕散寒、通絡(luò)止痛之效。藥理研究表明[16-18]，方中諸藥以單味藥物或藥對形式從多靶點、多通路發(fā)揮膝骨關(guān)節(jié)炎治療作用，延緩疾病進展。且三伏貼直接貼敷于患處，方便易行，藥力直達病所，亦能避免附子、草烏內(nèi)服的毒副作用，安全有效。

綜上所述，溫針灸聯(lián)合三伏貼治療寒凝血瘀型膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，可顯著降低患者炎性因子水平，有效緩解患者臨床癥狀，效果顯著，值得臨床推廣。但因本研究所采用的樣本數(shù)量有限且研究時間較短，未能探究溫針灸聯(lián)合三伏貼治療對膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的遠期療效，且未能開展相關(guān)實驗以探尋藥理層次的作用機制研究，日后需進一步完善。