李 偉，黃肖群，汪道明，肖文武，高少君

（宜昌市第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，湖北 宜昌 443000）

肩袖損傷在臨床骨科較為常見，以肩部疼痛、關(guān)節(jié)功能障礙等為主要表現(xiàn)[1]。西醫(yī)臨床對肩袖損傷常采取肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療，有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少等優(yōu)點，可促進患者康復(fù)，但術(shù)后會導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)周圍軟組織形成黏連，并發(fā)關(guān)節(jié)僵硬、活動受限等，不利于術(shù)后患者的康復(fù)[2]。中醫(yī)學(xué)認為骨折筋傷后經(jīng)脈受損，血溢脈外而成瘀，瘀阻氣滯引起疼痛；加之肩袖損傷手術(shù)更易使營血離經(jīng)、造成機體氣血虧虛，氣虛推動無力，加重血行瘀滯，氣滯血瘀，導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟組織黏連，出現(xiàn)筋脈不暢、關(guān)節(jié)屈伸不利等癥狀[3-4]。血不活則瘀不去，瘀不去則骨不接，不利于術(shù)后機體功能的恢復(fù)[5]。因此，對肩袖損傷術(shù)后患者中醫(yī)治療當(dāng)以行氣活血為主。桃紅四物湯功效為養(yǎng)血活血，其用于骨折手術(shù)治療中，能夠提升療效，抑制炎癥反應(yīng)，促進骨折恢復(fù)[6]。本研究旨在探討在常規(guī)運動療法基礎(chǔ)上，給予桃紅四物湯加味促進肩袖損傷術(shù)后患者康復(fù)的療效以及對炎癥因子的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年5 月－2020 年5 月在宜昌市第一人民醫(yī)院骨科診斷為肩袖損傷且行肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補手術(shù)治療的患者126 例。按隨機數(shù)字表法分為2 組均63 例，期間對照組1 例脫落。對照組（62 例），男40 例，女22 例；年齡40～68 歲，平均（55.41±7.03）歲；手術(shù)時間（77.12±10.09）d；肩袖撕裂大?。?.71±0.33）cm；致傷原因：運動性損傷21 例，外傷41 例；術(shù)前VAS[6]：（7.11±0.95）分。觀察組（63 例），男38 例，女25 例；年齡41～65 歲，平均（56.03±7.18）歲；手術(shù)時間（76.85±10.31）d；肩袖撕裂大?。?.67±0.30）cm；致傷原因：運動性損傷23 例，外傷40 例；術(shù)前VAS：（7.21±1.14）分。2 組肩袖損傷修補術(shù)患者間一般臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究獲得宜昌市第一人民醫(yī)院倫理委員會同意。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 肩袖損傷經(jīng)磁共振成像（MRI）檢查確診。

1.2.2 入組標準 1）符合肩袖損傷術(shù)診斷標準；2）年齡超過18 歲，但低于70 歲；3）無嚴重心、肝、腎等臟器功能障礙；4）對桃紅四物湯加味聯(lián)合運動療法方案知情，并簽署《知情協(xié)議》。

1.2.3 排除標準 1）伴肩關(guān)節(jié)和上肢其他疾病者；2）對本治療藥物過敏者；3）肩關(guān)節(jié)周圍炎患者；4）有上肢手術(shù)史；5）存在吸煙、糖尿病等影響肩袖愈合者；6）精神異常者；7）存在其他部位骨折者。

1.3 治療方法 基礎(chǔ)治療：對2 組患者在肩袖損傷術(shù)后給予常規(guī)西醫(yī)對癥藥物治療，如抗凝、止痛以及抗感染等。

1.3.1 對照組 術(shù)后以上肢托固定懸吊患肢，肩外展30°，外旋 0°；指導(dǎo)患者行系統(tǒng)運動療法。1）術(shù)后第 1 d～1 周，患肢遠端關(guān)節(jié)主動活動；2）術(shù)后2～5周，患側(cè)肩關(guān)節(jié)多方向被動活動；3）術(shù)后 6～11 周，患側(cè)肩關(guān)節(jié)各方向主動活動訓(xùn)練；4）術(shù)后12 周開始，患側(cè)肩關(guān)節(jié)周圍肌肉肌力訓(xùn)練以及肩關(guān)節(jié)的靈活性、協(xié)調(diào)性訓(xùn)練。

1.3.2 觀察組 在對照組治療基礎(chǔ)上于術(shù)后第2 d 給予桃紅四物湯加味治療，藥物組成：桃仁12 g，紅花10 g，生地黃20 g，當(dāng)歸15 g，赤芍10 g，川芎8 g，牡丹皮12 g，香附9 g，延胡索10 g；隨癥加減：血虛加雞血藤15 g；疼甚加姜黃12 g，制乳香12 g，制沒藥12 g；寒者加制附子10 g；氣虛加黨參15 g，黃芪10 g：瘀重加紅花9 g，三七12 g，地龍12 g，僵蠶6 g；濕重者加茯苓12 g，薏苡仁30 g，每天1 劑，常規(guī)煎煮2 次，混合藥液約350 mL，分早晚溫服，連續(xù)治療3 個月，女性患者經(jīng)期停用藥。術(shù)后1 個月內(nèi)每周復(fù)診1 次，以后每個月復(fù)診1 次。

1.4 觀察指標 1）肩關(guān)節(jié)功能評分。參照美國肩肘外科協(xié)會評分（ASES）法，滿分100 分，包括疼痛（占50%）、累計日?；顒樱ㄕ?0%）2 部分，分數(shù)越高說明患者的肩關(guān)節(jié)功能越好。其中疼痛評分（VAS評分），請患者在標尺上指出代表疼痛程度的數(shù)值，0為沒有疼痛，10 為疼痛劇烈無法忍受。功能評分包括參與日常工作、參加日常運動、穿外套、患肩側(cè)臥、擦洗背部、清潔會陰部、梳頭、高處取物、舉起4.5公斤的重物超過肩部高度、過頭拋球，均按無法完成、非常困難、稍有困難、無任何困難分別計分為0、1、2、3 分，評分方法：疼痛評分=（10-VAS 分數(shù)）×5，功能評分=10 項總分×5/3，總分=疼痛評分+功能評分；2）疼痛采取VAS 評分[6]。在一劃分10 等分及每一等分為1 分的直尺上評定，直尺兩端（0 分、10 分）分別代表無痛、疼痛難忍，讓患者指出疼痛位置，即為疼痛分數(shù)；3）肩關(guān)節(jié)活動度。運用量角器測量患處盂肱關(guān)節(jié)的前驅(qū)、后伸、外旋、內(nèi)旋的主、被動關(guān)節(jié)活動度，均檢測3 次，取平均值為最終結(jié)果；4）血清白細胞介素（IL）-6 和腫瘤壞死因子（TNF）-α 水平。晨起在患者空腹狀態(tài)下抽取靜脈血，以3 000 r/min 離心10 min，分裝血清并保持在-20℃待測，運用酶聯(lián)免疫吸附法在酶標儀（美國BioTek，型號Cytation5 ）上檢測，IL-6 試劑盒由南京卡米洛生物工程有限公司提供（貨號2H-KMLJ31201），TNF-α 由廣州蕊特生物科技有限公司提供（貨號111010）。酶聯(lián)免疫吸附具體方法：將100 μL 待測樣品加樣于反應(yīng)孔中，37℃處理1 h，蒸餾水稀釋濃縮洗滌液備用，洗滌3 次，拍干，每孔加入酶標抗體100 μL，37 ℃處理1 h，洗滌，避光顯色15 min，加終止液終止反應(yīng)，在酶標儀上以450 nm 波長依次測量各孔的吸光度（A 值）。

1.5 臨床療效評價 根據(jù)肩關(guān)節(jié)功能ASES 評分[7]給予評定。優(yōu)為患者獲分≥90 分，良為80～89 分，可為70～79 分，差為低于70 分，比較2 組優(yōu)良率。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)均用SPSS 19.0 統(tǒng)計；計量 資料用（）描述，用t檢驗；計算資料以例數(shù)或率表示，用卡方檢驗；P＜0.05 時差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組肩關(guān)節(jié)功能ASES 和VAS 評分比較 見表 1。

表1 2 組肩關(guān)節(jié)功能ASES 和VAS 評分比較（ ）分

表1 2 組肩關(guān)節(jié)功能ASES 和VAS 評分比較（ ）分

注：與治療前比較，## P ＜0.01；與對照組比較，△△P ＜0.01

2.2 2 組肩關(guān)節(jié)活動度的角度比較 見表2。

表2 2 組肩關(guān)節(jié)活動度的角度比較（ ）分

表2 2 組肩關(guān)節(jié)活動度的角度比較（ ）分

注：與治療前比較，## P ＜0.01；與對照組比較，△△P ＜0.01

2.3 2 組臨床療效比較 見表3。

表3 2 組臨床療效比較 例

2.4 2 組血清TNF-α 和IL-6 水平比較 見表4。

表4 2 組血清TNF-α 和IL-6 水平比較（ ）ng/mL

表4 2 組血清TNF-α 和IL-6 水平比較（ ）ng/mL

注：與治療前比較，## P ＜0.01；與對照組比較，△△P ＜0.01

3 討論

中醫(yī)學(xué)將肩袖損傷歸為“筋傷”范疇，外界暴力、骨折手術(shù)等損傷肩袖周圍氣血、經(jīng)脈等，使血溢脈外為瘀，瘀阻經(jīng)絡(luò)，致氣機通暢失調(diào)，則氣血運行不利，形成氣滯血瘀之證，局部出現(xiàn)疼痛、腫脹等癥狀[8-9]?！峨s病源流犀燭》指出：“跌仆閃挫，猝然身受，由外及內(nèi)，氣血俱傷病也?！惫识缧鋼p傷術(shù)后治療需以行氣活血、散瘀止痛為主。

桃紅四物湯加味方中以桃仁、紅花為主，力主活血化瘀；川芎、香附、延胡索可活血行氣、調(diào)暢氣血，以助活血之功；牡丹皮、赤芍散瘀止痛，以增活血化瘀之力；以甘溫之生地黃、當(dāng)歸滋陰生津，養(yǎng)血止血；全方配伍得當(dāng)，使瘀血祛、新血生、氣機暢。肩袖損傷愈合過程需6～8 周，根據(jù)肩袖愈合過程的組織學(xué)和生物力學(xué)的變化，在不同恢復(fù)階段給予系統(tǒng)運動治療，能重塑肩關(guān)節(jié)局部生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，促進肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[10-11]。治療結(jié)果顯示，治療后觀察組肩關(guān)節(jié)功能ASES 評分及肩關(guān)節(jié)的前屈、后伸、內(nèi)旋、外旋各角度顯著高于對照組，VAS 評分明顯低于對照組；觀察組肩關(guān)節(jié)功能的優(yōu)良率顯著高于對照組；說明桃紅四物湯加味聯(lián)合運動療法治療肩袖損傷術(shù)后患者的療效明顯，可促進疼痛緩解以及肩關(guān)節(jié)功能康復(fù)。

肩關(guān)節(jié)疼痛是肩袖損傷的主要癥狀，炎癥反應(yīng)被認為是其的重要原因之一。近年研究顯示IL-6 和TNF-α 是肩袖損傷患者的肩關(guān)節(jié)局部疼痛的炎癥因子[12]。TNF-α 是炎癥反應(yīng)的啟動因子，通過活化核因子NF-κβ 信號通路，促進IL-6 釋放，加重炎癥反應(yīng)。IL-6 可趨化白細胞、巨噬細胞等誘導(dǎo)其它炎性因子釋放，加劇疼痛[12]。TNF-α 和IL-6 也可抑制纖溶酶原激活物活性，引起血小板聚集，誘導(dǎo)血栓形成，加重瘀血[13-14]。治療結(jié)果顯示，治療后觀察組血清IL-6 和TNF-α 水平顯著少于對照組。李盼祥等[15]的研究顯示桃紅四物湯能夠抑制骨折患者機體的炎癥因子釋放，促進骨折愈合。表明對肩袖損傷術(shù)后患者給予桃紅四物湯加味聯(lián)合運動療法可能通過抑制IL-6 和TNF-α 表達水平，發(fā)揮一定的治療作用。

綜上，桃紅四物湯加味聯(lián)合運動療法對肩袖損傷術(shù)后患者的療效明顯，可有效緩解疼痛，促進肩關(guān)節(jié)功能改善，且可下調(diào)血清IL-6 和TNF-α 水平，值得臨床推廣應(yīng)用。由于本研究未對2 組患者進行遠期隨訪觀察，故以上治療效果仍需進一步驗證。