何丕龍，涂 禾，向 往，彭 偉，吳 月，樂勁濤

（四川省骨科醫(yī)院，成都 610041）

不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折主要發(fā)生在青年和老年群體，是臨床常見的上肢骨折類型，其發(fā)生率占四肢骨折的17%左右[1]。復(fù)位外固定術(shù)是目前臨床治療不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折最常用的術(shù)式之一，其對(duì)患者骨折位置的固定效果較好，同時(shí)其聯(lián)合術(shù)后常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練可在一定程度上促進(jìn)患者腕關(guān)節(jié)功能康復(fù)，但部分患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)延遲、腕關(guān)節(jié)功能障礙時(shí)間延長(zhǎng)的現(xiàn)象，因此需要聯(lián)合其他療法進(jìn)行治療[2]。不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折屬中醫(yī)“跌打損傷”范疇，早期經(jīng)脈受損，血溢脈外，惡血留滯成瘀，形成局部氣滯血瘀，經(jīng)絡(luò)受阻，氣血運(yùn)行不暢。因此臨床治療當(dāng)以活血祛瘀、行氣止痛為主[3-4]。桃紅四物湯是養(yǎng)血活血祛瘀的經(jīng)典名方，其在四物湯基礎(chǔ)上加桃仁、紅花二藥，使得活血散瘀的功效加強(qiáng)[5]，本研究采用桃紅四物湯聯(lián)合復(fù)位外固定術(shù)對(duì)不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折患者進(jìn)行治療，分析其療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018 年1 月－2020 年12 月收治的不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折患者100 例隨機(jī)均分為對(duì)照組與觀察組。對(duì)照組男26 例，女24 例；受傷原因：交通事故24 例、高處墜落15 例、打擊11 例；年齡36～71 歲，平均（50.83±2.77）歲。觀察組0 男25 例，女25 例；受傷原因：交通事故25 例、高處墜落14 例、打擊11 例；年齡35～72 歲，平均（51.11±2.90）歲。2 組一般資料可比。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折符合西醫(yī)[6]和中醫(yī)[7]的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)影像學(xué)檢查確診者；單側(cè)骨折者；對(duì)本研究知情同意者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：手部陳舊性骨折、手腕外傷史者；合并腕部血管、神經(jīng)損傷者；合并嚴(yán)重器官功能障礙者；合并凝血功能障礙、系統(tǒng)性疾病、內(nèi)分泌疾病者等。

1.3 治療方法 對(duì)照組采用復(fù)位外固定術(shù)進(jìn)行治療?；颊哐雠P，常規(guī)麻醉，根據(jù)骨折情況在患者手腕部作一小切口，HE-608 型C 型臂X 線機(jī)（北京普朗新技術(shù)有限公司）透視下進(jìn)行骨折復(fù)位；采用克氏針對(duì)患者骨折位置進(jìn)行固定，分離組織至骨膜；使用鉆頭套筒對(duì)患者患側(cè)皮質(zhì)進(jìn)行鉆孔固定，包括2 枚固定針和1 或2 個(gè)螺紋，螺釘需與骨干垂直；安裝可調(diào)式外固定架維持骨折復(fù)位，檢查骨折部位復(fù)位較為理想后，將各個(gè)連接處鎖緊，縫合組織。患者術(shù)后給予常規(guī)康復(fù)鍛煉。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用桃紅四物湯（桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、生地黃、牛膝、甘草、赤芍、續(xù)斷、茯苓、黃芪各10 g）進(jìn)行治療，以水煎服，每次200 mL，每日2 次。2 組均治療8 周。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 臨床療效 治療8 周后，根據(jù)《橈骨遠(yuǎn)端骨折的AAOS 治療指南》[8]和《中藥新藥臨床研究技術(shù)指導(dǎo)原則》[9]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)將治療效果分為顯效（骨折部位無明顯疼痛感，日常生活不受限制）、有效（骨折部位輕微疼痛感，日常生活受限較小）和無效（未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)）。

1.4.2 骨折修復(fù)因子 治療前和治療8 周后，采用ELISA 檢測(cè)2 組血清血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）、骨形成蛋白-2（BMP-2）、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1（TGF-β1）水平（上海酶聯(lián)生物科技有限公司）。

1.4.3 鈣磷代謝指標(biāo) 血清制備同1.4.2，采用AU 5800 型全自動(dòng)生化分析儀（美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司）檢測(cè)2 組血清堿性磷酸酶（ALP）、鈣（Ca）、磷（P）水平。

1.4.4 骨代謝指標(biāo) 血清制備同1.4.2，采用ELISA 檢測(cè)2 組血清抗酒石酸酸性磷酸酶-5b（TRACP-5b）、總I型膠原氨基端延長(zhǎng)肽（tP1NP）、骨鈣素（BGP）水平。

1.4.5 影像學(xué)參數(shù) 治療前和治療8 周后，采用HDKS X 光機(jī)（涿州市乾盾安防科技有限公司）對(duì)2 組患處進(jìn)行檢查，測(cè)量患者橈骨高度、尺傾角、掌傾角。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析使用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行。計(jì)數(shù)資料使用例（%）表示，χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。計(jì)量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，t檢驗(yàn)進(jìn)行比較。

2 結(jié)果

2.1 2 組臨床療效比較 見表1。

表1 2 組臨床療效比較（n =50）%

2.2 2 組骨折修復(fù)因子比較 見表2。

表2 2 組骨折修復(fù)因子比較（，n =50）

表2 2 組骨折修復(fù)因子比較（，n =50）

注：與治療前比較，△P ＜0.05；與對(duì)照組比較，# P ＜0.05

2.3 2 組鈣磷代謝指標(biāo)比較 見表3。

表3 2 組鈣磷代謝指標(biāo)比較（，n =50）

表3 2 組鈣磷代謝指標(biāo)比較（，n =50）

注：與治療前比較，△P ＜0.05；與對(duì)照組比較，# P ＜0.05

2.4 2 組骨代謝指標(biāo)比較 見表4。

表4 2 組骨代謝指標(biāo)比較（，n =50）

表4 2 組骨代謝指標(biāo)比較（，n =50）

注：與治療前比較，△P ＜0.05；與對(duì)照組比較，# P ＜0.05

2.5 2 組影像學(xué)參數(shù)比較 見表5。

表5 2 組影像學(xué)參數(shù)比較（，n =50）

表5 2 組影像學(xué)參數(shù)比較（，n =50）

注：與治療前比較，△P ＜0.05；與對(duì)照組比較，# P ＜0.05

3 討論

不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折會(huì)導(dǎo)致患者腕關(guān)節(jié)生物力學(xué)體系受到破壞，進(jìn)而引起患者腕關(guān)節(jié)功能障礙的發(fā)生，其是臨床骨科或手外科常見骨折疾病，近年來不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)治療和術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能康復(fù)治療方案的選擇越來越受臨床醫(yī)師的重視[10-11]。復(fù)位外固定術(shù)可通過增加橈骨與掌骨的穩(wěn)定性，確?；颊邩锕情L(zhǎng)度恢復(fù)，同時(shí)可通過維持腕部關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)的肌腱張力韌帶的正常功能進(jìn)而對(duì)骨折的復(fù)位起到維持作用，進(jìn)一步達(dá)到維持橈骨遠(yuǎn)端骨折內(nèi)在穩(wěn)定性的效果，聯(lián)合術(shù)后常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練可在一定程度上改善患者腕關(guān)節(jié)功能，但患者術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較慢，因此需要聯(lián)合其他療法促進(jìn)骨折位置快速愈合進(jìn)而促進(jìn)患者腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[12]。

中醫(yī)認(rèn)為，不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折病因病機(jī)在于氣滯血瘀，骨折患者容易生成瘀血引起機(jī)體臟腑不和、氣血津液經(jīng)絡(luò)改變、皮肉筋骨虧損等，因此補(bǔ)益肝腎、養(yǎng)血生髓是治療不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折患者的基礎(chǔ)[13]。桃紅四物湯中，桃仁、當(dāng)歸活血祛瘀；紅花活血通經(jīng)、去瘀止痛；川芎活血行氣、祛風(fēng)止痛；生地黃補(bǔ)血滋潤(rùn)、益精填髓；牛膝逐瘀通經(jīng)、補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨；赤芍清熱涼血、散瘀止痛；續(xù)斷補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、續(xù)折傷；茯苓寧心安神、敗毒清熱；黃芪補(bǔ)氣固表、斂瘡生??；甘草調(diào)和諸藥，全方共奏補(bǔ)腎養(yǎng)肝、益氣活血之功效[14-15]。本研究結(jié)果顯示，治療8 周后，2 組橈骨高度、尺傾角、掌傾角均升高，而組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明復(fù)位外固定術(shù)在促進(jìn)不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折患者骨折修復(fù)方面效果較好，同時(shí)觀察組總有效率高于對(duì)照組，說明桃紅四物湯聯(lián)合復(fù)位外固定術(shù)治療不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折患者可進(jìn)一步促進(jìn)骨折修復(fù)，改善患者臨床癥狀。

多種細(xì)胞因子在不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折的修復(fù)中起著重要作用。VEGF 可促進(jìn)骨折部位血管新生，加速軟骨細(xì)胞生成，BMP-2 可誘導(dǎo)人體間充質(zhì)細(xì)胞分化為骨細(xì)胞、軟骨細(xì)胞，TGF-β1可抑制破骨細(xì)胞活性，促進(jìn)成骨細(xì)胞增殖，BGP 可有效反映成骨細(xì)胞活力，tP1NP 是骨形成標(biāo)志物，上述因子在促進(jìn)不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折患者骨折修復(fù)中具有重要作用，而TRACP-5b 可反映破骨細(xì)胞活力，對(duì)骨基質(zhì)具有降解作用，可抑制骨折位置修復(fù)；此外，Ca、P 代謝指標(biāo)也是影響骨折修復(fù)的重要因子，Ca、P 均參與骨基質(zhì)的形成，ALP 參與細(xì)胞外基質(zhì)礦化，對(duì)促進(jìn)不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折患者骨折部位愈合具有重要意義[16-17]。本研究結(jié)果顯示，治療8 周后，觀察組血清VEGF、BMP-2、TGF-β1、ALP、Ca、P、tP1NP、BGP 水平高于對(duì)照組，而血清TRACP-5b 水平低于對(duì)照組，說明桃紅四物湯聯(lián)合復(fù)位外固定術(shù)可有效改善不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折患者骨代謝和鈣磷代謝，促進(jìn)骨折部位修復(fù)愈合?，F(xiàn)代藥理研究[18-20]表明，紅花中的紅花苷能明顯擴(kuò)張血管，還可通過提高血管順應(yīng)性而改善血流，促進(jìn)機(jī)體血液循環(huán)，促進(jìn)骨折位置營(yíng)養(yǎng)供給；牛膝的主要成分是牛膝總苷，有顯著的抗炎消腫效應(yīng)，川芎的有效成分川芎嗪及阿魏酸可清除氧自由基，降低機(jī)體炎癥反應(yīng)，有效緩解骨折位置炎性因子浸潤(rùn)，促進(jìn)成骨細(xì)胞分化；續(xù)斷中總皂甙成分可刺激軟骨細(xì)胞增生及細(xì)胞外膠原的合成；生地黃中的梓醇可抑制破骨細(xì)胞活性，減少骨量流失，調(diào)節(jié)機(jī)體Ca、P 代謝，有效促進(jìn)患者骨折部位愈合。