張 晴，楊素清，安月鵬

（黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，哈爾濱 150040）

銀屑病的發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，與遺傳、感染、免疫、代謝等多種因素相關(guān)，且不同證候類型的銀屑病其微觀機(jī)制亦不完全相同[1]。中醫(yī)學(xué)多將尋常型銀屑病分為血熱證、血燥證、血瘀證進(jìn)行辨治，在這3種證型中，常以血瘀證患者的病情為重，表現(xiàn)為皮損肥厚、累及廣泛、瘙癢劇烈、病程年久、悲觀焦慮等，這與中醫(yī)學(xué)的“久病必瘀”“怪病兼瘀”理論相互吻合[2]。因此針對(duì)于血瘀證銀屑病患者的療效和機(jī)制研究愈加深入，且越來(lái)越多的研究表明[3-4]，該證型患者的病變與血管因素、內(nèi)皮因子、脂質(zhì)代謝、血液流變學(xué)、凝血情況等均密切相關(guān)，而發(fā)揮中醫(yī)學(xué)活血化瘀之法治療本病，一方面突顯其辨證論治的特色，另一方面可通過(guò)有效的中醫(yī)干預(yù)治療，達(dá)到改善血流狀態(tài)，調(diào)節(jié)血管因子的作用，從而有效緩解銀屑病的皮損表現(xiàn)。課題組前期已對(duì)蜈蚣敗毒飲作用下的內(nèi)皮素-1（ET-1）[5]、膽固醇等血脂代謝[6]、血小板因素[7]及血漿黏度等血液流變學(xué)進(jìn)行了探索，在得到理想結(jié)論的基礎(chǔ)上，本次研究擬進(jìn)一步探討蜈蚣敗毒飲干預(yù)下的血瘀證患者相關(guān)凝血系統(tǒng)關(guān)鍵因子纖維蛋白原（FIB）、D-二聚體（DD）及抗凝系統(tǒng)關(guān)鍵因子抗凝血酶Ⅲ活性（AT-ⅢA）、纖溶酶原激活物抑制劑-1（PAI-1）、血管性血友病因子（vWF）的改善情況，充分挖掘中醫(yī)藥干預(yù)血瘀證銀屑病的抑制凝血系統(tǒng)、激活抗凝系統(tǒng)的雙向調(diào)節(jié)作用，為基于中醫(yī)學(xué)“毒”“瘀”理論辨治血瘀證銀屑病提供微觀證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年9 月－2021 年9 月間在黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院皮膚科門診就診的尋常型銀屑?。ㄑ鲎C）的患者共計(jì)80 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為治療組和對(duì)照組，每組患者均為40 例，因各種原因在治療過(guò)程中共脫落患者3例（治療組1例，對(duì)照組2 例），最終實(shí)際完成患者數(shù)為77 例（治療組39 例，對(duì)照組38 例）。向所有入組患者告知本研究的具體方案、流程、相關(guān)注意事項(xiàng)及可能產(chǎn)生的治療結(jié)果，并簽署知情同意書。本次臨床研究經(jīng)黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并備案。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2014 年《中國(guó)銀屑病治療專家共識(shí)》[8]中有關(guān)尋常型銀屑病的相關(guān)論述制定如下標(biāo)準(zhǔn)：1）皮損特點(diǎn)：丘疹、斑丘疹、或融合為斑塊，邊界清楚，周圍伴炎性紅暈和浸潤(rùn)，表面附著厚層銀白色鱗屑；2）好發(fā)部位：頭皮、軀干、四肢伸側(cè)；3）季節(jié)病程：一般冬重夏輕，病程長(zhǎng)者則不明顯；4）遺傳性：部分患者有家族遺傳史；5）特殊體征：薄膜現(xiàn)象（+），點(diǎn)狀出血現(xiàn)象（+），束狀發(fā)（+），頂針樣甲改變（+）。

1.2.2 中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2017 年《皮膚科分會(huì)銀屑病中醫(yī)治療專家共識(shí)》[9]中有關(guān)尋常型銀屑病血瘀證的相關(guān)論述制定如下標(biāo)準(zhǔn)：1）主癥：皮損肥厚浸潤(rùn)，顏色暗紅，鱗屑緊固；2）次癥：女性可伴痛經(jīng)或月經(jīng)色暗，可有不同程度的瘙癢，經(jīng)久不愈；3）舌象：舌質(zhì)紫暗，或有瘀點(diǎn)、瘀斑；4）脈象：脈澀或細(xì)緩。1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）符合尋常型銀屑病的西醫(yī)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）符合血瘀證的中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)；3）18歲以上的成年患者；4）依從性良好，能夠遵循本臨床研究的各項(xiàng)內(nèi)容。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）膿皰型、關(guān)節(jié)型、紅皮病型銀屑病患者；2）合并嚴(yán)重的內(nèi)科疾病、精神類疾病、腫瘤等疾病的患者；3）合并其他影響皮損判定的各類皮膚疾病患者；4）已知對(duì)本臨床研究中相關(guān)藥物或成分過(guò)敏的患者；5）妊娠期或哺乳期女性患者；6）近1 個(gè)月應(yīng)用過(guò)激素、免疫制劑、生物制劑、光化學(xué)療法等治療的患者；7）正在接受其他臨床研究的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 治療組 口服中藥制劑蜈蚣敗毒飲（蜈蚣3 g，烏梢蛇30 g，紫草30 g，土茯苓30 g，鬼箭羽30 g，甘草10 g），藥物來(lái)源于黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院門診草藥局，上述藥物每劑經(jīng)常規(guī)煎煮2 次，混勻后共取汁300 mL，分早晚2次飯后溫服，療程為8周。

1.5.2 對(duì)照組 口服中成藥制劑血府逐瘀膠囊（柴胡、當(dāng)歸、地黃、赤芍、紅花、炒桃仁、麩炒枳殼、甘草、川芎、牛膝、桔梗），藥物來(lái)源于天津宏仁堂藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z12020223，規(guī)格為0.4 g×24，每次2.4 g，每日2 次，溫水送服，療程為8 周。

1.5.3 注意事項(xiàng) 1）治療期間禁止入組患者應(yīng)用其他口服或外用藥物；2）如局部皮膚出現(xiàn)干燥、瘙癢癥狀，可適量外用凡士林以保濕止癢；3）囑患者忌食一切辛辣、腥發(fā)、動(dòng)風(fēng)之品，規(guī)避風(fēng)寒，調(diào)節(jié)情志，勿過(guò)勞累。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 銀屑病皮損指數(shù)（PASI）觀察 采用國(guó)際公認(rèn)的銀屑病皮損面積及嚴(yán)重程度指數(shù)（PASI）評(píng)分法[10]對(duì)銀屑病患者進(jìn)行3個(gè)時(shí)間點(diǎn)的指數(shù)評(píng)估，即治療前（第0 天）、治療4 周后（第28 天）、治療8 周后（第56天）的PASI分值。

1.6.2 凝血系統(tǒng)、抗凝系統(tǒng)關(guān)鍵因子檢測(cè) 對(duì)所有銀屑病患者進(jìn)行3 個(gè)時(shí)間點(diǎn)，即治療前（第0 天）、治療4 周后（第28 天）、治療8 周后（第56 天）的清晨空腹靜脈血采集，每次采集量均為4 mL，送檢至黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院檢驗(yàn)科，離心分離血清備用檢測(cè)。采用免疫比濁法，在凝血分析儀（PUN-2048B，北京普朗）上檢測(cè)患者凝血系統(tǒng)關(guān)鍵因子FIB、DD 的水平，及抗凝系統(tǒng)關(guān)鍵因子AT-ⅢA、PAI-1、vWF 的水平。

1.7 療效評(píng)價(jià)

1.7.1 多時(shí)間點(diǎn)交互效應(yīng)評(píng)價(jià) 采用重復(fù)測(cè)量的方差分析法，分別對(duì)2 組患者3 個(gè)時(shí)間點(diǎn)的PASI分值、凝血系統(tǒng)關(guān)鍵因子（FIB、DD）、抗凝系統(tǒng)關(guān)鍵因子（AT-ⅢA、PAI-1、vWF）進(jìn)行時(shí)間效應(yīng)、組間效應(yīng)、交互效應(yīng)的動(dòng)態(tài)比較，并描繪出各指標(biāo)與多時(shí)間點(diǎn)的交互效應(yīng)輪廓圖；采用單因素方法分析法對(duì)各指標(biāo)同組3 個(gè)時(shí)間的分值進(jìn)行比較；采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)對(duì)各指標(biāo)同一時(shí)間點(diǎn)的不同組分值進(jìn)行比較。

1.7.2 整體臨床療效評(píng)價(jià) 參照2002 年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[11]中有關(guān)尋常型銀屑病的疾病療效判定相關(guān)論述制定標(biāo)準(zhǔn)。臨床痊愈：皮損指數(shù)變化率≥95%；顯效：95%＞皮損指數(shù)變化率≥70%；有效：70%＞皮損指數(shù)變化率≥30%；無(wú)效：皮損指數(shù)變化率＜30%。皮損指數(shù)變化率=（治療前PASI分值－治療后PASI分值）/治療前PASI分值×100%。

1.7.3 治療前后皮損與各指標(biāo)改善的相關(guān)性評(píng)價(jià) 將所有入組患者視為一個(gè)整體，采用雙變量線性回歸分析法，分別對(duì)治療前（第0 天）與治療8 周后（第56天）的皮損指數(shù)變化量（△PASI）與各指標(biāo)的變化量（△FIB、△DD、△AT-ⅢA、△PAI-1、△vWF）進(jìn)行相關(guān)性檢測(cè)，檢測(cè)皮損改善與各指標(biāo)改善之間的相關(guān)系數(shù)（γ），描繪相應(yīng)的線性回歸曲線，計(jì)算出回歸方程，從而整體分析經(jīng)不同藥物干預(yù)后，銀屑病患者皮損的改善與凝血或抗凝系統(tǒng)關(guān)鍵因子之間的關(guān)聯(lián)性。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）的形式表示，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)或百分?jǐn)?shù)的形式表示，構(gòu)成比比較采用χ2檢驗(yàn)，2 組計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，多組計(jì)量資料比較采用方差分析，同一變量多時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，等級(jí)資料比較采用Mann-Whitney 秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水平α 為雙尾0.05，認(rèn)為P＜0.05 有顯著性差異，P＜0.01 有極顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較結(jié)果 2 組患者的性別、年齡、病程等一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，具體見(jiàn)表1。

表1 2 組患者一般資料比較

2.2 各指標(biāo)多時(shí)間點(diǎn)交互效應(yīng)比較結(jié)果 2 組患者皮損指數(shù)及凝血、抗凝各指標(biāo)在治療前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均具有可比性（P＞0.05）；對(duì)上述各指標(biāo)分別進(jìn)行3 個(gè)時(shí)間點(diǎn)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，經(jīng)重復(fù)測(cè)量的方差分析，結(jié)果顯示，治療組銀屑病患者的皮損PASI指數(shù)、凝血系統(tǒng)關(guān)鍵因子FIB、DD 的表達(dá)水平、抗凝系統(tǒng)關(guān)鍵因子AT-ⅢA、PAI-1、vWF 的表達(dá)水平與對(duì)照組相比較，其時(shí)間效應(yīng)、分組效應(yīng)、交互效應(yīng)方面，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05 或P＜0.01）；進(jìn)一步對(duì)同組中各指標(biāo)的3 個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，結(jié)果顯示，蜈蚣敗毒飲和血府逐瘀膠囊均能夠顯著改善皮損指數(shù)及凝血、抗凝指標(biāo)（P＜0.01）；同時(shí)，通過(guò)同時(shí)間點(diǎn)比較2 組患者發(fā)現(xiàn)，第4 周開(kāi)始，治療組患者的各指標(biāo)改善情況均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05 或P＜0.01），第8 周時(shí)則更為顯著（P＜0.01）；通過(guò)交互效應(yīng)輪廓圖可以看出，治療組在前4 周和后4 周在改善各指標(biāo)時(shí)，其所代表的直線斜率均大于對(duì)照組直線，趨勢(shì)顯著，表明其干預(yù)作用更為明顯，具體見(jiàn)表2～4 及圖1～6。

圖1 PASI交互效應(yīng)輪廓圖

表2 2 組患者皮損指數(shù)（PASI）多時(shí)間點(diǎn)比較結(jié)果（）分

表2 2 組患者皮損指數(shù)（PASI）多時(shí)間點(diǎn)比較結(jié)果（）分

注：與治療第0 天比較，# P ＜0.05，## P ＜0.01；與對(duì)照組比較，△P ＜0.05，△△P ＜0.01

2.3 2 組臨床療效比較結(jié)果 見(jiàn)表5。

表5 2 組患者臨床療效比較（n/%）

2.4 凝血及抗凝系統(tǒng)關(guān)鍵因子與皮損指數(shù)的相關(guān)性比較結(jié)果 對(duì)治療8周后入組患者進(jìn)行整體相關(guān)性分析，分別對(duì)各凝血和抗凝關(guān)鍵因子在治療8 周前后的血清表達(dá)變化量與患者皮損指數(shù)的變化量（△PASI）進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，△FIB、△DD、△AT-ⅢA、△PAI-1、△vWF 與△PASI均具有相關(guān)性（P＜0.01），且均為正相關(guān)性，說(shuō)明無(wú)論蜈蚣敗毒飲或是血府逐瘀膠囊干預(yù)的血瘀證患者，其皮損的改善與各凝血、抗凝關(guān)鍵因子具有較為密切的關(guān)聯(lián)。見(jiàn)表6 及圖7～11。

表3 2 組患者凝血系統(tǒng)關(guān)鍵因子多時(shí)間點(diǎn)比較結(jié)果（）

表3 2 組患者凝血系統(tǒng)關(guān)鍵因子多時(shí)間點(diǎn)比較結(jié)果（）

注：與治療第0 天比較，# P ＜0.05，## P ＜0.01；與對(duì)照組比較，△P ＜0.05，△△P ＜0.01

表4 2 組患者抗凝系統(tǒng)關(guān)鍵因子多時(shí)間點(diǎn)比較結(jié)果（）

表4 2 組患者抗凝系統(tǒng)關(guān)鍵因子多時(shí)間點(diǎn)比較結(jié)果（）

注：與治療第0 天比較，# P ＜0.05，## P ＜0.01；與對(duì)照組比較，△P ＜0.05，△△P ＜0.01

圖2 FIB 交互效應(yīng)輪廓圖

圖3 DD 交互效應(yīng)輪廓圖

圖4 AT-ⅢA 交互效應(yīng)輪廓圖

圖5 PAI-1 交互效應(yīng)輪廓圖

圖6 vWF 交互效應(yīng)輪廓圖

表6 凝血及抗凝關(guān)鍵因子與皮損指數(shù)變化量的相關(guān)性分析（n =77）

圖7 △FIB 與△PASI線性回歸圖

圖8 △DD 與△PASI線性回歸圖

圖9 △AT-ⅢA 與△PASI線性回歸圖

圖10 △PAI-1 與△PASI線性回歸圖

圖11 △vWF 與△PASI線性回歸圖

3 討論

銀屑病患者存在著不同程度的“血瘀”表現(xiàn)，“瘀”貫穿著銀屑病的始終[12]；在西醫(yī)學(xué)方面，瘀滯的狀態(tài)可以表現(xiàn)為血液流變學(xué)的改變及微循環(huán)的障礙[13-14]，銀屑病皮損病理表現(xiàn)出的真皮乳頭內(nèi)毛細(xì)血管擴(kuò)張、迂曲等均與“瘀”密切相關(guān)[15]。因此，在“瘀”的研究方面可以有機(jī)的結(jié)合中醫(yī)理論和西醫(yī)靶標(biāo)。凝血系統(tǒng)和抗凝系統(tǒng)作為機(jī)體最為重要的兩大血液防御系統(tǒng)，二者既相互對(duì)立，又聯(lián)合統(tǒng)一，其所保持的動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)。凝血系統(tǒng)的關(guān)鍵因子FIB 是經(jīng)凝血酶修飾后形成的一種纖維蛋白，是使機(jī)體處于高凝狀態(tài)的關(guān)鍵。已有學(xué)者發(fā)現(xiàn)[16]，在銀屑病患者的皮損鱗屑中存在FIB沉積。凝血系統(tǒng)中的DD作為纖維蛋白的降解產(chǎn)物，可以反映機(jī)體的高凝及繼發(fā)性纖維蛋白溶解亢進(jìn)狀態(tài)，在進(jìn)行期銀屑病患者中，DD 升高的更為顯著，且隨著皮損范圍的增大及嚴(yán)重程度的加重，DD 的水平呈現(xiàn)出逐步升高的趨勢(shì)[17]。在抗凝系統(tǒng)中，AT-ⅢA 是一種富含多種功能的絲氨酸蛋白酶抑制物，具有強(qiáng)大的抗凝活性，占據(jù)血漿抗凝酶活性的70%左右，通過(guò)活血化瘀法可以顯著改善銀屑病患者的皮損狀態(tài)并提升血清中的AT-ⅢA 水平[18]。研究發(fā)現(xiàn)[19]，關(guān)節(jié)型銀屑病患者的PAI-1 和vWF 水平明顯高于尋常型銀屑病，二者均能夠反映血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷程度，通過(guò)啟動(dòng)外源性凝血途徑，促進(jìn)白細(xì)胞在血管內(nèi)皮上的黏附，提高血管通透性，從而引起更為顯著的血液凝集狀態(tài)。

本次研究采用課題組系列研究的核心方劑蜈蚣敗毒飲作為干預(yù)藥物，在組成方面充分體現(xiàn)出中醫(yī)藥化解“瘀毒”的優(yōu)勢(shì)特點(diǎn)，蜈蚣、烏蛇之蟲(chóng)類藥走竄通絡(luò)，消瘀化滯，內(nèi)熄風(fēng)毒；紫草涼血散瘀，清解熱毒；土茯苓除痹通瘀，燥濕祛毒；鬼箭羽破血逐瘀，解毒消腫；甘草調(diào)藥和中，而解百毒。將中醫(yī)學(xué)“毒”“瘀”理論充分體現(xiàn)在藥物配伍和藥性組合方面，并基于此研究其對(duì)于凝血和抗凝系統(tǒng)關(guān)鍵因子的影響，一方面體現(xiàn)出中醫(yī)藥抑制凝血和促進(jìn)抗凝的雙向調(diào)控作用，針對(duì)于機(jī)體陰陽(yáng)失衡之“毒”，發(fā)揮平衡和治療作用；另一方面有機(jī)整合中醫(yī)學(xué)“瘀血”理論與西醫(yī)學(xué)凝血和抗凝各因子指標(biāo)，以宏觀理論指導(dǎo)微觀機(jī)制演變，將銀屑病之“瘀”進(jìn)行充分的挖掘。

從本研究結(jié)果可以看出，通過(guò)多時(shí)間點(diǎn)的動(dòng)態(tài)觀察，第4 周時(shí)，蜈蚣敗毒飲干預(yù)的血瘀證銀屑病患者的PASI分值、凝血系統(tǒng)關(guān)鍵因子FIB、DD 和抗凝系統(tǒng)關(guān)鍵因子AT-ⅢA、PAI-1、vWF 均有顯著的改善，除AT-ⅢA 升高外，其余指標(biāo)均顯著降低，第8 周時(shí)，這種調(diào)控作用則更為明顯，且在組間比較中，蜈蚣敗毒飲的作用均顯著優(yōu)于血府逐瘀膠囊。通過(guò)相關(guān)性分析可以看出，所有血瘀證患者經(jīng)不同藥物治療后，其皮損指數(shù)的改善情況與各凝血、抗凝系統(tǒng)關(guān)鍵因子的血清變化量（△FIB、△DD、△AT-ⅢA、△PAI-1、△vWF）之間均存在相關(guān)性，且為正相關(guān)，說(shuō)明隨著血瘀證患者皮損情況的緩解，患者血清中相關(guān)指標(biāo)的改善程度亦愈加明顯，進(jìn)一步證實(shí)了皮損與瘀滯狀態(tài)之間的密切關(guān)聯(lián)，通過(guò)改善血液的高凝狀態(tài)，可以有效達(dá)到治療銀屑病皮疹的目的。

總之，本次研究再次豐富了蜈蚣敗毒飲對(duì)于銀屑病的多靶點(diǎn)作用，尤其針對(duì)于血瘀證型進(jìn)行了細(xì)化研究，后期可結(jié)合課題組前期研究成果[20-21]，挖掘凝血或抗凝相關(guān)因子與免疫細(xì)胞或通路之間的關(guān)聯(lián)，深化中醫(yī)學(xué)“毒”“瘀”致病理論，為銀屑病的研究和治療提供借鑒和參考。