萬媛，余婷婷，魯捷，毛莉華

復旦大學附屬華山北院風濕科與腫瘤科病區(qū)，上海 201907

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(peripherally inserted central catheter，PICC)可避免頻繁穿刺所致的痛苦，適用于長時間靜脈給藥的肺癌化療患者[1]。PICC帶管患者出院后對自身的護理技能有較高的要求，但由于目前國家及醫(yī)療機構致力于提高醫(yī)療服務效率，減少醫(yī)療費用，因此患者住院時間明顯縮短，準備出院時間有限，化療后常規(guī)學習PICC 維護知識不足以滿足患者需要[2]。PICC帶管患者在準備不充足的情況下出院，易出現(xiàn)并發(fā)癥，縮短帶管時間，從而影響化療效果[3]。研究表明，出院準備度不足與出院后應對困難、家庭支持利用不充分有關[4]。健康教育作為促進轉移的條件，在幫助患者出院后向正常生活過渡中發(fā)揮極其重要的作用。Meleis轉移理論認為過渡是從一個生命階段到另一個生命階段的過程，在依賴和獨立過渡過程中角色關系、期望、能力處于脆弱時期，在此階段給予健康指導有助于促進角色轉變[5]?；贛eleis 轉移理論的出院前健康教育即通過健康教育為患者提供整體性、個性化的出院指導，幫助患者認識自身角色，掌握自我護理技能，從而順利適應院外生活。該理論在幫助年輕媽媽從重癥監(jiān)護向家庭過渡[6]、提高喉切除患者出院準備度[7]方面具有確切效果，而在PICC 帶管出院患者中的應用鮮見報道。本研究將基于Meleis 轉移理論的健康教育用于肺癌化療留置PICC患者中，現(xiàn)將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣法選取2019年1～12 月復旦大學附屬華山北院收治的肺癌化療留置PICC導管患者51 例作為對照組，2020 年1～12 月我院收治的肺癌化療留置PICC 導管患者52 例作為研究組。納入標準：①符合肺癌診斷標準，行化療治療，均為首次入院化療且首次留置PICC導管，預計生存期＞6 個月；②小學及以上文化程度，無認知功能、溝通障礙；③21 d 為一個化療周期，均接受6 個周期化療；④出院前均無PICC 導管相關并發(fā)癥。排除標準：①合并凝血功能異常；②置管感染或疑似感染；③近期有深靜脈血栓形成史；④合并精神性疾病。剔除標準：①依從性差，不能按照要求參與研究；②病情惡化；③其他原因。研究組患者隨訪期間病情惡化2例，依從性差1例，無效問卷1例，最終納入48例。對照組患者隨訪期間病情惡化2 例，依從性差1 例，無效問卷2 例，最終納入46 例。研究組患者中男性28 例，女性20例；年齡46～67歲，平均(56.78±3.59)歲；初中及以下/高中/高中以上文化程度分別為11 例、22 例、15 例；主要照顧者配偶/子女/其他分別為33 人、11 人、4人。對照組患者中男性29例，女性17例；年齡44～66歲，平均(55.94±3.70)歲；初中及以下/高中/高中以上文化程度分別為13例、19例、14例；主要照顧者配偶/子女/其他分別為35人、9人、2人。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準同意(2020 臨審第670 號)，所有患者均知情并簽署知情同意書。

1.2 方法 首先成立研究小組，小組成員共5名，其中護士3 名[具備PICC 證書的主任護師1 名，主管護師2 名(責任護士)]，主任護師任組長，其中1 名責任護士為副組長，心理咨詢師1 名。另邀請2 名碩士研究生做相關統(tǒng)計分析。小組成員進行Meleis 轉移理論培訓，每周培訓兩次，每次培訓60 min，共兩周；內(nèi)容包括Meleis 理論相關概念、轉移的類型、轉移體驗的性質、角色補充、轉移實現(xiàn)的條件、Meleis轉移理論與護理教育相結合及幫助肺癌化療帶管患者實現(xiàn)轉移的護理方法；通過查閱文獻、總結臨床經(jīng)驗擬定出院前健康教育內(nèi)容，小組通過頭腦風暴法確定具體的健康教育方案。

1.2.1 對照組 該組患者PICC 置管后實施常規(guī)護理。具體方法：置管后第1天告知患者減少活動，置管后第2天，醫(yī)護人員向患者講解置入導管長度，指導患者握拳松拳或適當抬高；出院前1 d 向患者及主要照顧者說明在院外可進行日常輕體力活動，如刷牙、洗頭、散步等；化療間歇期應自覺觀察置管部位，做好清潔護理，并發(fā)放PICC帶管自我護理手冊，同時留取患者微信號及電話，告知患者出院后出現(xiàn)不良情況及時與醫(yī)院取得聯(lián)系。

1.2.2 研究組 該組患者在對照組基礎上實施基于Meleis轉移理論的健康教育，由責任護士負責具體實施，小組成員參與評估患者出院準備度，組長與副組長負責監(jiān)督實施，針對具體實施過程中存在的問題進行糾正。具體方法：①充分評估患者出院準備度，實施健康教育：置管后第2 天上午進行第1 次宣教，時間為30 min，以PPT 演示向患者講解PICC 帶管出院的過渡過程，強調(diào)化療的長期性效果、PICC 帶管期間的并發(fā)癥預防技巧、延長PICC帶管時間的意義，以提高患者自我護理相關知識。②積極參與自我護理，掌握護理技能，提前適應出院后的角色變化：患者參與轉移的程度是影響出院后順利適應院外生活的關鍵因素之一[8]；置管后第2 天下午，護理人員為患者創(chuàng)建出院后PICC 護理的情景，指導患者模擬自我照護，1 名責任護士扮演患者，1 名責任護士扮演主要照顧者；如回家后攜帶PICC 沐浴，1 名責任護士先向患者演示具體步驟，穿脫襪套以保護套管，沐浴前使用家用保鮮膜將置管肢體針眼處及導管接頭進行包裹，另一名責任護士扮演主要照顧者，適時為患者提供幫助；同時演示依靠自己穿長袖襯衫、保護針眼與接頭等其他難度稍大的自我護理內(nèi)容；而后指導患者與主要照顧者進行模擬護理操作，護士在旁耐心觀察與指點，鼓勵患者自我完成護理，并指導主要照顧者適時給予幫助；置管后第3 天指導患者重復操作第2 天下午所學的自我護理內(nèi)容，上午及下午時間各為30 min，針對自我模擬護理表現(xiàn)優(yōu)秀的患者給予表揚，鼓勵患者之間相互交流學習。③進行自我情緒管理，以積極的態(tài)度面對院外生活：出院前1 d 指導患者情緒管理方法，時間為30 min；責任護士指導患者通過閱讀雜志、聽音樂、與家人或病友交流以轉移注意力；文化程度較高患者指導其通過寫日記宣泄內(nèi)心情感；文化程度較低患者指導其采用冥想放松法、聽音樂法緩解情緒；患者出院前1 d 下午，通過微信為患者傳送適宜的輕音樂，指導患者回家后通過聽音樂方式放松心情。④出院當天發(fā)放PICC 帶管自我護理手冊，向患者強調(diào)化療的長期性及患者配合的重要性，鼓勵患者及主要照顧者出院后積極進行導管護理，對于遇到的困難及時通過電話或微信與院方取得聯(lián)系，尋求幫助。兩組患者出院后1個月內(nèi)每周進行1次電話隨訪，出院1個月后每兩周進行1次電話隨訪。共實施6個月隨訪。

1.3 結局指標 ①出院準備度：采用出院準備度評估量表(Readiness for Hospital Discharge Scale，RHDS)[9]評定，該量表共包括自身狀況、疾病知識、出院后應對能力及可獲得的社會支持4 個維度，共計23個條目，除第1個條目外，其他均計入總分，條目3與6反向計分，采用0～10 分評分法，總分范圍為0～220 分，分值越高表明出院準備度越好。評價時間為出院當天。②出院指導質量：采用漢化版出院指導質量量表(Quality Of Bischarge Teaching Scale，QDTS)[10]評價，量表內(nèi)容包括3 個維度即需要的內(nèi)容、實際獲得的內(nèi)容及講授技巧，共計18 個條目，每個條目采用0～10分計分法，量表總分范圍為0～180分，總分越高表明出院指導質量越好。評價時間為出院當天。③自我管理能力：采用中文版健康促進策略量表(Strategies Used by People to Promote Health，SUPPH)[11]評定，共包括減輕壓力、積極態(tài)度及決策3 個因子，共計29個條目，采用1～5 分評分法，得分越好表明自我管理能力越強。評價時間為置管后第2天(干預前)與出院當天(干預后)。④PICC置管并發(fā)癥：出院后6個月內(nèi)，通過電話與微信隨訪或至院內(nèi)化療時記錄兩組帶管期間導管堵塞、異位、靜脈血栓、靜脈炎、感染等發(fā)生率。⑤記錄兩組患者平均留置PICC導管時間。

1.4 質量控制 ①研究設計階段：基于國內(nèi)外研究成果確定研究方案設計、評價指標的選擇，并咨詢專家對方案進行評估，根據(jù)意見修改方案，所選量表信效度均較好。②資料收集：本研究分為兩個時間段，出院前健康教育與出院后隨訪。出院前的觀察指標為一般資料與出院準備度、自我管理能力，采用問卷調(diào)查法，參與調(diào)查的人員均經(jīng)統(tǒng)一培訓，采用統(tǒng)一指導語為患者講解問卷填寫的目的與方法，填寫后當場收回，共發(fā)放97 份，有效回收94 份，有效回收率為96.91%。出院后的觀察指標為PICC 帶管并發(fā)癥與留置時間，采用電話或微信隨訪。數(shù)據(jù)錄入經(jīng)雙人核對，確保數(shù)據(jù)無誤。③干預的有效性控制：嚴格按照納排標準遴選研究對象，按照方案要求干預，干預者為研究者本人和已培訓的干預小組其他成員。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS22.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料采用頻數(shù)、“率”描述，兩組間比較使用χ2檢驗。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差(x-±s)表示，兩組組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)干預前后比較采用配對樣本t檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的出院準備度與出院指導質量比較 研究組患者出院準備度評分及出院指導質量評分明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的出院準備度與指導質量比較(±s，分)

表1 兩組患者的出院準備度與指導質量比較(±s，分)

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2.2 兩組患者干預前后的自我管理能力比較 干預前兩組患者的自我管理能力比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。干預后研究組患者的減輕壓力、積極態(tài)度及總分升高幅度大于對照組，且與干預前比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。兩組患者干預前后的決策維度組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者干預前后的自我管理能力比較(±s，分)

表2 兩組患者干預前后的自我管理能力比較(±s，分)

注：與本組干預前比較，aP＜0.05。

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2.3 兩組患者的PICC導管留置時間比較 研究組患者的平均留置時間為(115.13±6.32)d，明顯長于對照組的(110.94±7.73) d，差異有統(tǒng)計學意義(t=2.882，P=0.005)。

2.4 兩組患者的并發(fā)癥比較 兩組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=3.330，P=0.068＞0.05)，見表3。

表3 兩組患者的并發(fā)癥比較(例)

3 討論

Meleis轉移理論認為發(fā)育、健康和疾病、情境和組織均為轉移的類型，護理療法中有3 種干預措施來促進轉移、即準備度的評估、轉移的準備、角色補充。充分評估準備度對于護理人員了解患者自身具備的技能、轉移所需的條件具有重要意義，教育被認為是創(chuàng)造轉移促進角色適應的最優(yōu)方式。既往研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)PICC帶管患者患者出院前心理準備、自我護理技能方面存在不足，處于轉移前期階段，因此護理人員應喚醒患者向院外的轉移意識，促進其盡快適應角色[12]。常規(guī)的出院前健康教育中，患者獲得的教育信息以自我護理技能為主，無相關信念的強化，對護理技能的指導也缺乏系統(tǒng)性與實踐性，導致出院前準備不足，從而阻礙其順利向院外生活轉移[13]。本研究在出院前4 h對患者出院準備度評估，研究組經(jīng)Meleis轉移理論的健康教育后RHDS評分為(176.82±28.73)分，高于對照組。提示，基于Meleis 轉移理論的健康教育能夠提高PICC 帶管患者出院準備度。原因可能在于該模式基于患者的護理需求通過健康教育提高患者病情認知，使患者感受到自身能夠負擔起出院后的日常護理內(nèi)容，并通過技能訓練提高患者出院后應對健康問題的能力，同時加強情緒管理，提高患者情緒調(diào)節(jié)能力，心理適應性與技能準備的充分性使得患者有更高的出院準備度[14]。本研究也顯示，研究組出院指導質量優(yōu)于對照組。原因可能在于，該健康教育模式是基于患者及家屬的護理需求而制定，針對性較強?；颊咴趯W習PICC日常護理時，要求家屬參與，并開展患者與家屬協(xié)同合作的模擬護理訓練，能夠影響患者及家屬對出院后PICC 護理的理解與感受，促進其出院后正確執(zhí)行，因此有更高的出院準備質量[15]。

PICC 帶管患者由院內(nèi)向院外轉移時通常缺乏獨立履行自身被賦予的各類職責的能力，而出現(xiàn)角色不足，而患者院外的自我管理對個體恢復健康具有重要意義。本研究結果顯示，干預后，研究組自我管理能力量表中減輕壓力、積極態(tài)度及總分變化幅度大于對照組。可能原因在于Meleis 轉移理論指導下的健康教育，通過向患者講解PICC 帶管的重要性與臨床意義，增強其出院后遵醫(yī)信念。同時通過一系列的護理模擬練習促進患者掌握護理技巧，幫助患者提前進行心理適應與角色適應，減輕了心理壓力，提高了其應對出院后環(huán)境的能力；同時強調(diào)主要照顧者在出院后監(jiān)督、協(xié)助作用，因此有助于改善患者出院后的遵醫(yī)行為，提高自我管理能力[16]。Meleis轉移理論認為，能夠意識到身體、情感、環(huán)境變化的個體參與水平更高[17]。患者經(jīng)過教育建立起參與自我護理的意識，積極練習自我護理的場景，從而逐步提高自我管理能力。但本研究顯示，積極態(tài)度維度干預后變化最顯著，而決策維度的評分兩組并無顯著差異。提示基于Meleis 轉移理論的健康教育可有效增強PICC帶管患者重歸家庭與社會愿望，在強化患者信念方面更具有優(yōu)勢。而決策維度變化不明顯可能與本研究干預的時間較短而決策行為的形成需要更長的時間有關。

既往報道指出，PICC帶管出院患者并發(fā)癥發(fā)生率相比住院患者更高，并發(fā)癥與帶管時間是評價PICC帶管患者自我管理效果的重要指標[18]。本研究中研究組帶管時間明顯長于對照組。提示，基于Meleis 轉移理論的健康教育可延長肺癌化療PICC帶管患者帶管時間。本研究中并發(fā)癥發(fā)生率相比對照組降低13%以上，但組間差異無統(tǒng)計學意義，與徐興榮等[19]研究不一致，可能與本研究納入的樣本量較少有關。

綜上所述，基于Meleis轉移理論的健康教育可提高肺癌化療PICC 帶管患者出院準備度、出院指導質量，增強自我管理能力，延長帶管時間。Meleis轉移理論的影響是一個動態(tài)持續(xù)的過程，患者出院后的護理依從性受到自身意志、認知、環(huán)境等多方面的影響，本研究由于時間限制，僅在PICC置管患者出院前進行健康教育，隨著出院時間延長，教育效果可能會下降，因此基于Meleis轉移理論的健康教育能否對患者遠期生存質量的改善起到積極作用有待進一步研究驗證。