呂雯雯，潘云，李正金，田林波，趙立仙

1.大理大學臨床醫(yī)學院，云南 大理 671000；

2.大理大學第一附屬醫(yī)院病理科，云南 大理 671000

腎的血管平滑肌脂肪瘤(angioleiomyolipoma，AML)是一種良性間葉性腫瘤，可分為經典型及其他亞型。其中上皮樣型血管平滑肌脂肪瘤(epithelioid angiomyolipoma，EAML)、伴上皮性囊腫的血管平滑肌脂肪瘤(angiomyolipoma with epithelial cysts，AMLEC)較為罕見，易誤診為腎臟惡性腫瘤。本文報道2 例臨床上誤診為腎癌的AML 特殊亞型病例，就AML 特殊亞型的診斷及鑒別診斷作一分析，以提高對AML 特殊亞型的認識。

1 病例簡介

1.1 病例一 患者男性，42歲，因體檢發(fā)現(xiàn)左腎占位，于2019年11月11日入院。自訴體質量下降2.5 kg。查體：心肺腹及專科檢查未見明顯異常。雙腎CT平掃+增強提示：左腎實質見類圓形腫塊，大小約3.6cm×4.0 cm×3.2 cm，呈等密度影，明顯均勻強化。擬腎癌可能性大(嫌色？)。雙腎MRI平掃+增強提示：左腎體積稍大，左腎實質見類圓形腫塊，在T1WI呈等高混雜信號信號，在SPGRT1WI序列同反相位見脂肪成分，在T2WI抑脂序列呈低信號，其中夾雜斑點狀稍高信號，增強掃描不均勻強化，邊緣清楚，緊鄰腎包膜及腎周圍脂肪囊清楚，右腎結構及信號正常，雙側腎盂、輸尿管未見明顯擴張，腹膜后未見腫大淋巴結。診斷左腎占位，考慮腫瘤性改變。隨后于腹腔鏡下行腎癌根治術。病理檢查：大體觀，腎下極被膜下見一大小4 cm×4 cm×4 cm 的結節(jié)，附著于腎皮質，結節(jié)切面淡黃色，實性、質地中等，邊界清，腎周脂肪大小5 cm×3 cm×2 cm。病理檢查：鏡檢，腫瘤由豐富的上皮樣細胞構成，見圖1，伴有厚壁血管及少量成熟脂肪組織，見圖2。上皮樣細胞呈實性片狀，細胞體積大，呈卵圓形、梭形或多邊形，胞質豐富，嗜酸性，細胞核大小不一，泡狀核，核仁明顯，可見多核巨細胞和泡沫細胞聚集，并累犯腎周脂肪，見圖3。免疫組化染色：HMB-45(灶+)、Melon-A(+)，見圖4；SMA(+)，Vimentin(-)，Ki-67(+5%)，CD10(-)，CD117(-)，CK8/18 (-)，CK-P (-)，EMA (-)，CK-7 (-)，CD34 (-)，Desmin (-)，bcl-2 (-)，Ecadherin (-)，S-100 (-)。病理診斷：血管平滑肌脂肪瘤(上皮樣型)伴大量泡沫細胞沉積，侵及腎周脂肪。隨訪一年患者仍健在。

圖1 上皮樣細胞呈實性，細胞胞質豐富，嗜酸性，泡狀核，核仁明顯(HE×20)

圖2 上皮樣成分、厚壁血管及脂肪成分(HE×20)

圖3 腎周脂肪內結節(jié)，上皮樣細胞呈實性，可見多核及巨核瘤細胞(HE×20)

圖4 Melon-A(HE×20)

1.2 病例二 患者女性，49歲，體檢發(fā)現(xiàn)“左腎占位性病變”，于2020 年10 月19 日入院。既往史：系統(tǒng)性紅斑狼瘡20余年，糖尿病10余年。查體：?？茩z查左側腎區(qū)輕度壓痛、叩擊痛。輔助檢查：CT示—(1)左腎囊實性占位，外生性生長，考慮惡性腫瘤(MT)可能；(2)雙腎囊腫，右側多發(fā)；(3)重度脂肪肝；(4)肝右葉結節(jié)狀血管瘤影像。腹部彩超示—(1)雙腎實質回聲增強；(2)肝腎間隙囊實混合性包塊聲像(性質待查)；(3)中度脂肪肝聲像；(4)肝內多發(fā)囊腫聲像。雙腎CT 平掃+增強掃描，左腎體積稍大，腎實質見囊實性不規(guī)則腫塊，大小約為6.9 cm×6.0 cm×6.7 cm，向腎輪廓外前突起，腫塊呈等低混雜密度影，增強掃描實性部分及間隔強化明顯，與腎實質分界欠清，腎周脂肪囊清楚；右腎實質及腎竇結構正常，腹膜后未見腫大淋巴結；MRI 平掃+增強掃描：左腎體積稍大，左腎實質見囊實性不規(guī)則腫塊，向腎輪廓外前突起，其中見粗大分隔，腫塊在SPGRT1WI 序列同反相位呈等高信號，其中囊變呈高信號，在T2WI 抑脂呈等高混雜信號，其中囊變呈高信號，增強掃描未見明顯強化，緊鄰腎包膜顯示欠清?？紤]惡性腫瘤(囊性腎腫瘤)。腫瘤標記物：CA125 69.48 U/mL ↑、CA724 7.61 U/mL ↑、CYFRA211 3.9 ng/mL ↑、ProGRP 71.61 pg/mL↑。隨后行腹腔鏡下左腎切除送病檢。病理檢查大體觀：腎中上極見囊壁樣組織，囊內壁粗糙，面積5 cm×3.5 cm，囊壁厚0.1～0.2 cm。鏡檢：囊腫內襯覆單層扁平或立方上皮，見圖5，胞質嗜酸性，上皮下間質細胞呈梭形，胞質少，伴有淋巴細胞和漿細胞浸潤，并見長梭形平滑肌細胞呈不規(guī)則或束狀排列，并見較多成簇擴張扭曲的厚壁血管及少許脂肪成分，見圖6。免疫組化：上皮細胞CK8/18 (灶+)，見圖7；Vimentin (+)，desmin、SMA、HMB45和Melan-A 均陰性；上皮下梭形的間質細胞Vimentin(+)、HMB-45 (+)、Melon-A(+)、SMA(+)、CK8/18 (-)；平滑肌層Vimentin(+)、HMB-45(+)，見圖8；Melon-A(+)，見圖9；SMA(+)、S-100(脂肪細胞+)。三種成分CD10、CD117、CK-P、PAX-8、EMA、HBME-1、P504S、CD68、Calretinin、CK7 均陰性，Ki-67 (+5%)。病理診斷：伴上皮囊腫性的血管平滑肌脂肪瘤。后隨訪半年患者尚健在。

圖5 囊腫內襯覆單層扁平或立方上皮，胞質嗜酸性(HE×20)

圖6 上皮樣成分、厚壁血管及脂肪成分(HE×40)

圖7 CK8/18灶陽(HE×40)

圖8 HMB-45(HE×20)

圖9 Melon-A(HE×20)

2 討論

AML好發(fā)于中年女性，臨床表現(xiàn)不明顯，瘤體較大的患者可出現(xiàn)腹痛、腹膜后出血及反復肉眼血尿。病理上主要表現(xiàn)為由厚壁血管、平滑肌、成熟脂肪三種成分組成的經典型以及少見的特殊亞型，上皮樣型和伴上皮性囊腫的血管平滑肌脂肪瘤，后者更為罕見。

2.1 EAML EAML作為血管平滑肌脂肪瘤的一種特殊亞型，約占AML 的7.7%。2016 版世界衛(wèi)生組織(WHO)泌尿系統(tǒng)及男性生殖器官腫瘤病理學和遺傳學將EAML單獨分類，定義為一種具有惡性潛能的間葉性腫瘤。組織學上，當上皮樣細胞成分大于80%即可診斷。該類型腫瘤具有惡性潛能，可呈侵襲性生物學行為，有的甚至發(fā)生轉移，常見的轉移部位包括肝臟、淋巴結、肺、骨頭和其他少見部位。當其發(fā)生遠處器官轉移時，預后較差，通常生存期不超過1 年[1]。因此對于腎臟EAML 來說，重要的是確定其惡性特征。ZHAN等[2]提出以下8種惡性特征：(1)腫瘤大小≥5 cm；(2)轉移；(3)浸潤；(4)壞死；(5)非典型上皮樣細胞≥50%；(6)細胞的異型性；(7)核分裂；(8)血管浸潤，其中≥5個即提示惡性。本文報道的病例1系EAML，上皮樣細胞成分大于80%，細胞具一定異型性，腫瘤浸潤至腎周脂肪，按上述標準僅滿足二項指標，達不到惡性腫瘤的診斷標準，隨訪一年尚無復發(fā)和轉移表現(xiàn)。該例誤診的主要原因是患者缺乏特異性臨床表現(xiàn)，且腫瘤脂肪成分較少。成熟脂肪組織是AML 與其他腎臟腫瘤鑒別的最具特征的成分，由于影像學上難以檢查出脂肪成分，因此極易誤診為腎的惡性腫瘤。難以鑒別時，可在影像引導下穿刺活檢，避免過治療。鑒別診斷：(1)腎細胞癌，多見于老年男性，常表現(xiàn)為血尿、腎區(qū)疼痛和腎區(qū)腫塊。CT上多表現(xiàn)為不均勻強化。EAML多見于中年女性，大多數(shù)無癥狀。CT上表現(xiàn)為延遲均勻強化。病理學上EAML 的上皮成分HMB-45、Melon-A、SMA 均陽性，CK 陰性，而腎透明細胞癌與之相反。(2)上皮樣型平滑肌肉瘤，腎的平滑肌肉瘤多見于女性，常表現(xiàn)為腹部腫塊、腹部疼痛和血尿。病理上其上皮樣成分較多時易與EAML 混淆，但腎平滑肌肉瘤上皮樣細胞HMB-45、Melan-A 均陰性。(3)腎臟轉移性黑色素瘤，腎臟轉移性惡性黑色素瘤極為罕見，病理上黑色素瘤HMB-45、Melon-A均陽性，但平滑肌細胞標記物SMA陰性。

2.2 AMLEC AMLEC是一種罕見的腫瘤，目前有關該型腫瘤的報道約30例，其中一例伴有嗜酸性實體和囊性腎細胞癌[3-5]。2006年首先由Fine和Davis[6-7]分別描述，稱其“伴上皮性囊腫的血管平滑肌脂肪瘤(AMLEC)”和“囊性血管平滑肌脂肪瘤(cysticangiomyolipoma)”。2016 年更新的第四版泌尿和男性生殖系統(tǒng)腫瘤WHO 分類命名采用了前一命名方法[8]。AMLEC 大體表現(xiàn)為邊界清楚的囊實性腫塊，單房或多房，囊內含清亮的漿液性液體或血性液體，個別病例可見附壁結節(jié)。組織學上主要由3 種成分構成：(1)囊內襯覆上皮，單層扁平、立方或柱狀上皮，胞質嗜酸或透亮，細胞核可位于頂端呈靴釘樣；(2)上皮下間質細胞層，細胞梭形，胞質少，胞界不清，似卵巢間質細胞，可伴有淋巴細胞和漿細胞浸潤；(3)平滑肌組織，長梭形或上皮樣平滑肌細胞，呈不規(guī)則或束狀排列，可圍繞厚壁畸形血管生長。免疫組化AMLEC 上皮細胞表達CK、EMA、PAX-8 和PAX-2；上皮下間質細胞彌漫表達CD10、HMB45 和Melon-A，斑片狀表達SMA和Desmin；而平滑肌細胞彌漫表達SMA和Desmin，斑片狀表達HMB45 和Melon-A。該類型腫瘤呈良性經過，迄今為止報道的病例經完全手術切除后均無轉移或復發(fā)[9]。

本文報道的病例2與既往報道的病例在形態(tài)學上基本吻合，但其上皮下間質層未呈現(xiàn)出典型的卵巢間質形態(tài)，筆者考慮多源于分化較差的緣故，其表達HMB45 和Melon-A，并且上皮層及平滑肌層病變典型，免疫組化也滿足診斷要求，故認為此例診斷AMLEC 更為妥當。此外，本例臨床表現(xiàn)較為復雜，長期患有系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)、肝內多發(fā)囊腫等疾病，高度可疑合并結節(jié)性硬化癥(TSC)，遺憾未行基因檢測。

病例2 誤診的原因主要在于AMLEC 影像學表現(xiàn)與囊性腎癌難以鑒別，兩者在CT 上均可表現(xiàn)為多房囊性，其密度高低可因是否合并出血及壞死而發(fā)生變化。臨床醫(yī)生過于依賴影像學檢查結果，加之此類型較為罕見。其次，該例患者腫瘤標志物偏高，其中CA125可在部分腎癌中高表達，這也是造成臨床誤診誤治的主要原因。

鑒別診斷：(1)腎臟混合上皮間質瘤，該病罕見，多見于圍絕經期女性?？杀憩F(xiàn)為腹部包塊、腹部疼痛。影像學上常呈多房囊性或囊實性腫物。病理學上腫瘤由上皮成分和梭形間質成分以不同比例混合而成。免疫組化上皮成分表達PAX-8、PAX-2、CK、EMA，個別病例表達CD10、ER和PR；間質均表達SMA和vimentin，ER 和PR 也可陽，但HMB-45、Melon-A 為陰性。(2)低度惡性潛能多房囊性腎細胞腫瘤，該腫瘤罕見，好發(fā)于男性，年齡一般大于30歲。臨床上可表現(xiàn)為血尿、腎區(qū)疼痛和腎區(qū)腫塊。病理學上多數(shù)囊腔內襯單層細胞，部分間隔內可見小簇狀透明細胞。免疫組化顯示瘤細胞CK、vimentin、CD10、CAIX 、PAX-2 和PAX-8陽性，而HMB-45、Melon-A為陰性。(3)滑膜肉瘤，腎臟原發(fā)滑膜肉瘤罕見，主要發(fā)生在20～50歲年輕人，可表現(xiàn)為腹痛和血尿，伴或不伴有腹部腫塊；CT表現(xiàn)為伴有多發(fā)壁光整囊腫的軟組織腫塊，腫塊實性成分有不均勻強化；當滑膜肉瘤出現(xiàn)雙向分化時，可出現(xiàn)多角形嗜酸性鞋釘樣上皮細胞，梭形細胞異型明顯，呈相互交錯的束狀或實性片狀排列，核分裂象多見；免疫組化梭形瘤細胞恒定表達vimentin、BCL-2，不表達HMB-45、Melon-A。SYT-SSX2 融合基因的檢測可與AMLEC進行鑒別[10]。

EAML 是一種具有惡性潛能的腫瘤，具有侵襲性生物學特點，其臨床癥狀缺乏特異性，術前主要依靠影像學檢查，誤診率高，最終的診斷依賴組織病理及免疫組化檢查。AMLEC 更為罕見，影像學表現(xiàn)與囊性腎癌相似，也極易誤診。因此臨床醫(yī)生更應提高對該類腫瘤的準確而全面的認識，避免誤診誤治。當臨床醫(yī)生決定行腎癌根治術時，建議術前先于影像學引導下行病變部位穿刺活檢，并輔以免疫組化，臨床醫(yī)生待穿刺結果回示后予以下一步治療。