藺松若，唐文賢，姜偉慶，楊力

同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院(上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院)普外科血管組，上海 200090

近年來，隨著我國老齡化人口的日益嚴(yán)重，我國老年下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的發(fā)病率越來越高，且每年呈上升趨勢(shì)。其發(fā)病病理是在動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)之上，使患者的管腔出現(xiàn)了病變，如變窄、閉塞、變性等，使患者的下肢出現(xiàn)慢性缺血。老年下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥是一種慢性疾病，其在早期的臨床表現(xiàn)癥狀不明顯，很難被發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患者出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)時(shí)，動(dòng)脈已出現(xiàn)了相應(yīng)的狹窄或閉塞情況[1-2]。目前臨床上的治療方式主要是藥物治療與手術(shù)治療。其中，藥物涂層球囊與經(jīng)皮穿刺血管腔內(nèi)成型術(shù)均是臨床上常用的治療方法[3-4]。本研究對(duì)老年下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥經(jīng)皮穿刺血管腔內(nèi)成型術(shù)術(shù)后支架內(nèi)再狹窄患者采用藥物涂層球囊與常規(guī)球囊進(jìn)行治療，通過記錄并比較各患者的一期通暢率、靶病變處血運(yùn)重建率、再狹窄率、治療前后踝肱指數(shù)、靶動(dòng)脈血管狹窄程度、靶動(dòng)脈血管內(nèi)徑及不良事件發(fā)生情況，以探究其治療效果及其安全性，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院2018年1月至2020年6 月期間收治的150例老年下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(l)經(jīng)臨床診斷確診為下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥，且符合下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥診治指南[5]的患者；(2)行經(jīng)皮穿刺血管腔內(nèi)成型術(shù)者；(3)年齡＞50 歲者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有嚴(yán)重心、肺方面疾病者；(2)患有嚴(yán)重精神類疾病者，或者交流不暢者；(3)對(duì)抗血小板或抗凝有禁忌者；(4)伴有血栓性閉塞脈管炎者；(5)不密切配合治療者。將150 例患者按隨機(jī)數(shù)表法分為研究組和對(duì)照組，每組75 例。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情并簽署知情同意書。

表1 兩組患者的一般臨床資料比較(例，±s)

表1 兩組患者的一般臨床資料比較(例，±s)

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1.2 治療方法 兩組患者均行經(jīng)皮穿刺血管腔內(nèi)成型術(shù)。具體方法：(1)術(shù)前，兩組患者均行下肢CTA 檢查，以確定患者的病變部位與病變長度，再結(jié)合影像學(xué)顯示資料，進(jìn)而確定穿刺部位。(2)術(shù)前，對(duì)手術(shù)室進(jìn)行消毒、殺菌，并對(duì)患者進(jìn)行局部麻醉。(3)麻醉結(jié)束后，運(yùn)用Seldinger 技術(shù)進(jìn)行穿刺，對(duì)于膝下血管及腘動(dòng)脈選用對(duì)側(cè)股動(dòng)脈進(jìn)行逆行穿刺；對(duì)于股動(dòng)脈、髂動(dòng)脈選用同側(cè)股動(dòng)脈進(jìn)行逆行穿刺。(4)穿刺成功后，置入5F導(dǎo)管鞘，對(duì)于病變部位、狹窄程度、病變長度則通過造影進(jìn)行確定，以進(jìn)一步確定治療方法。(5)經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管給予患者注入0.5 mg/kg 的肝素進(jìn)行全身性的肝素化處理。(6)在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下，將導(dǎo)管送至病變處，并將球囊導(dǎo)入致病變部位。研究組患者采用藥物涂層球囊(大連垠藝)進(jìn)行治療。具體方法：(1)術(shù)前，給予患者抗血小板聚集治療，服用藥物為氯吡格雷(Sanofi Winthrop Industrie，國藥準(zhǔn)字J20130083)與阿司匹林(湖南中南制藥有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H43021055)。(2)選用合適的球囊進(jìn)行治療，以病變部位最小規(guī)格作為選用標(biāo)準(zhǔn)，為防止病變區(qū)域的丟失，球囊長度應(yīng)大于病變段遠(yuǎn)端與近端各10 mm。(3)采用預(yù)裝好的紫杉醇(四川升和藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20046119)作為藥物涂層。(4)將擴(kuò)張時(shí)間控制在3 min左右，若需要進(jìn)行多次擴(kuò)張時(shí)，要保證兩個(gè)球囊有重疊情況，且重疊部分應(yīng)大于10 mm。對(duì)照組采用普通球囊進(jìn)行治療，操作方法同研究組。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后1 年進(jìn)行隨訪，記錄并比較兩組患者的一期通暢率、靶病變處血運(yùn)重建率、再狹窄率、治療前后踝肱指數(shù)、靶動(dòng)脈血管狹窄程度、靶動(dòng)脈血管內(nèi)徑及不良事件發(fā)生情況。踝肱指數(shù)=患肢的踝部動(dòng)脈收縮壓/肱動(dòng)脈收縮壓。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的治療效果比較 研究組患者的一期通暢率、靶病變處血運(yùn)重建率明顯高于對(duì)照組，再狹窄率明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的治療效果比較[例(%)]

2.2 兩組患者治療前后的患肢踝肱指數(shù)、靶動(dòng)脈血管狹窄程度和靶動(dòng)脈血管內(nèi)徑比較 治療前，兩組患者的踝肱指數(shù)、靶動(dòng)脈血管狹窄程度、靶動(dòng)脈血管內(nèi)徑比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者的踝肱指數(shù)、靶動(dòng)脈血管內(nèi)徑均明顯升高，且研究組明顯高于對(duì)照組，靶動(dòng)脈血管狹窄程度明顯降低，且研究組明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后的患肢踝肱指數(shù)、靶動(dòng)脈血管狹窄程度和靶動(dòng)脈血管內(nèi)徑比較(±s)

表3 兩組患者治療前后的患肢踝肱指數(shù)、靶動(dòng)脈血管狹窄程度和靶動(dòng)脈血管內(nèi)徑比較(±s)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

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2.3 兩組患者術(shù)后不良事件發(fā)生情況比較 研究組患者術(shù)后不良事件總發(fā)生率為4.00%，略低于對(duì)照組的9.33%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.714，P=0.190＞0.05)，見表4。

表4 兩組患者術(shù)后不良事件發(fā)生情況比較(例)

3 討論

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥屬于血管外科中常見的一種疾病，主要發(fā)生于血管壁張力較強(qiáng)的區(qū)域內(nèi)。其發(fā)病主要與糖尿病、動(dòng)脈粥樣化、吸煙等因素有關(guān)。臨床研究發(fā)現(xiàn)，患者在動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，使患者機(jī)體內(nèi)的細(xì)胞、組織碎片、纖維基質(zhì)、脂質(zhì)在動(dòng)脈血管內(nèi)膜中長期積累，造成患者肢體的血管內(nèi)膜變厚，使血管管腔出現(xiàn)變窄或閉塞的現(xiàn)象[6-7]。在醫(yī)學(xué)上主要采用保守的藥物治療與手術(shù)治療。藥物治療具有一定的局限性，主要包括抗凝、擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)等特性藥物，且其治療效果欠佳。手術(shù)治療主要包括旁路血管重建術(shù)與腔內(nèi)介入治療，雖然手術(shù)治療的效果較好，但手術(shù)治療對(duì)患者所造成的創(chuàng)傷較大，且術(shù)后并發(fā)癥較多。另有，老年患者因自身各方面的條件較差，患者的耐受性較差，使多數(shù)老年患者不利于手術(shù)治療[8-10]。近年來，隨著血管腔內(nèi)技術(shù)的不斷發(fā)展，它以其恢復(fù)快、創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便、并發(fā)癥少且可重復(fù)操作等優(yōu)點(diǎn)備受喜愛，其中經(jīng)皮穿刺血管腔內(nèi)成型術(shù)是臨床上常用的治療方法。其優(yōu)勢(shì)在于：(1)適用范圍大，它不僅適用于下肢動(dòng)脈硬化閉塞，還適用于髂動(dòng)脈與其他外周動(dòng)脈。(2)并發(fā)癥少，它不會(huì)造成遠(yuǎn)端動(dòng)脈的栓塞與斑塊的破裂。(3)其治療的成功率高。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，其臨床治療的成功率高達(dá)95.00%以上[11-12]。

藥物涂層球囊是近年來所興起的一種治療方法，其原理是通過將抗細(xì)胞增殖類藥物涂在球囊表面，當(dāng)球囊擴(kuò)張后，使球囊表面的藥物均勻地黏附于血管壁，從而發(fā)揮抗增生、抗感染的功效，從而抑制了血管內(nèi)膜的增厚，進(jìn)而達(dá)到了預(yù)防術(shù)后再狹窄情況的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，采用藥物涂層球囊進(jìn)行治療患者的一期通暢率、靶病變處血運(yùn)重建率分別為93.33%、86.67%，明顯高于采用普通球囊進(jìn)行治療患者的66.67%、60.00%，而再狹窄率為8.00%，明顯低于采用普通球囊進(jìn)行治療患者的53.00%；治療后，采用藥物涂層球囊治療患者的踝肱指數(shù)、靶動(dòng)脈血管內(nèi)徑明顯高于采用普通球囊治療的患者，而靶動(dòng)脈血管狹窄程度明顯低于采用普通球囊治療的患者。這可能是由于：(1)通過球囊的物理擴(kuò)張效應(yīng)使球囊在血管的狹窄處進(jìn)行擴(kuò)張，使狹窄的血管在球囊擴(kuò)張的作用下使其恢復(fù)原狀，從而保證了血液的暢通。(2)紫杉醇作為一種化療藥物，其主要作用是抑制細(xì)胞的增殖，且它不會(huì)溶于血液中，當(dāng)球囊擴(kuò)張后，使紫杉醇在患者動(dòng)脈內(nèi)膜表面的濃度達(dá)到最高，可順著動(dòng)脈壁向病變處進(jìn)行擴(kuò)散，從而達(dá)到抑制細(xì)胞增殖的作用。(3)藥物涂層球囊的治療方式無需進(jìn)行支架置入，也在一定程度上提高了患者的血管通暢率[13-15]。此外，本研究結(jié)果還顯示，采用藥物涂層球囊治療的患者術(shù)后不良事件總發(fā)生率為4.00%，略低于對(duì)照組采用普通球囊治療患者的9.33%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，且無截肢與死亡的不良反應(yīng)事件發(fā)生。這也說明了采用藥物涂層球囊進(jìn)行治療具有較高的安全性。

本研究的不足之處在于，本研究所選的病例數(shù)量有限，具有一定的局限性，未來還需更多學(xué)者通過擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步進(jìn)行研究，以求證實(shí)。

綜上所述，對(duì)老年下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥經(jīng)皮穿刺血管腔內(nèi)成型術(shù)術(shù)后支架內(nèi)再狹窄患者采用藥物涂層球囊進(jìn)行治療，具有良好的療效，可有效地改善患者的一期通暢率、靶病變處血運(yùn)重建率，降低患者的再狹窄率，安全性高，值得推廣應(yīng)用。