邱郁薇 吳鏡湘

氣管隆突區(qū)域的腫瘤及手術(shù)操作的復雜性和高風險性不僅挑戰(zhàn)胸外科醫(yī)師的手術(shù)操作水平，同樣考驗麻醉科醫(yī)師的氣道管理能力[1]。術(shù)中患者氣管隆突部位的切除和重建，需要麻醉科與胸外科醫(yī)師間密切溝通、合作。開放隆突切除重建手術(shù)的經(jīng)典氣道管理方式為間斷進行術(shù)中支氣管插管(簡稱臺上插管)行單肺通氣以維持氧合[2]。然而，在該氣道管理方式下，行氣道吻合時需要多次退出通氣導管，間斷停止通氣，干擾胸外科醫(yī)師的手術(shù)操作，增加患者低氧血癥的發(fā)生風險[3]。隨著微創(chuàng)化醫(yī)療日益普及，對于胸腔鏡下行氣道重建手術(shù)時，術(shù)中如何進行氣道管理尚缺乏公認的指導意見。因此，有效解決隆突切除重建手術(shù)(開放或微創(chuàng))術(shù)中麻醉科醫(yī)師和胸外科醫(yī)師共享氣道、優(yōu)化通氣管理的問題，是胸科麻醉的重點與難點[1]。

高頻噴射通氣(high frequency jet ventilation，HFJV)是一種在高頻正壓通氣基礎(chǔ)上改良的機械通氣技術(shù)。近年來，HFJV在胸科麻醉中逐步得到普及，可應用于開放氣道手術(shù)、胸腔鏡手術(shù)或氣道狹窄行呼吸介入手術(shù)治療的患者[4-5]。HFJV主要采用低氣道壓、高頻率、低通氣量等模式，可有效地管理患者氣道，預防術(shù)中低氧血癥的發(fā)生[6-7]。在隆突切除重建手術(shù)中，相比經(jīng)典的術(shù)中臺上插管，HFJV具備不影響胸外科醫(yī)師手術(shù)操作，無需間斷停止通氣的優(yōu)勢[8]，這種優(yōu)勢在胸外科微創(chuàng)氣管重建手術(shù)的氣道管理中更加突出。本研究團隊在前期探索了HFJV應用于氣管隆突切除重建手術(shù)術(shù)中氣道管理的效果，發(fā)現(xiàn)在胸腔鏡單孔手術(shù)中可采用HFJV進行補救或常規(guī)氣道管理。然而，國內(nèi)外關(guān)于隆突切除重建手術(shù)的文獻較少，氣道管理方式不一，且鮮見HFJV在該類手術(shù)中的應用報道，故尚缺乏HFJV與臺上插管比較的循證學依據(jù)[8-9]。本研究團隊結(jié)合前期對該類患者氣道管理的經(jīng)驗，擬比較HFJV聯(lián)合交換導管與傳統(tǒng)臺上插管對術(shù)中患者氧合的影響，旨在建立安全有效的術(shù)中氣道管理方案。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2018年1月1日—2021年8月31日在上海市胸科醫(yī)院因氣管及支氣管良、惡性腫瘤擇期行氣管隆突切除重建手術(shù)，且術(shù)中需行“臺上插管”或“高頻通氣”的患者80例。排除標準：①行急診手術(shù)的患者；②隆突病變嚴重阻塞氣道或雙側(cè)總支氣管無法通氣，需行體外循環(huán)輔助的患者；③袖狀切除伴局部隆突成形，無需術(shù)中“臺上插管”或“高頻通氣”處理的患者?；颊吲R床資料來源于上海市胸科醫(yī)院麻醉信息管理系統(tǒng)及患者住院信息系統(tǒng)，檢索關(guān)鍵詞為“2018年1月1日—2021年8月31日”“擇期手術(shù)”“隆突切除”“高頻通氣”或“臺上插管”，并根據(jù)檢索結(jié)果由2名研究人員進行人工檢查并確認，當出現(xiàn)意見分歧時，由第3名研究人員進行核實。本研究為回顧性隊列研究，已獲得醫(yī)院倫理委員審核、批準(批準號：IRB#IS2146)。

1.2 資料收集 從上述系統(tǒng)中檢索并記錄患者的一般資料(年齡、性別、身高、體重、ASA分級)，既往病史(高血壓、糖尿病、缺血性心臟病等)，術(shù)前診斷，術(shù)前是否接受過氣道介入治療，術(shù)前是否接受放射治療(簡稱放療)、化學治療(簡稱化療)或免疫治療，手術(shù)類型。

1.3 分組方式 根據(jù)氣管隆突切除重建手術(shù)術(shù)中氣道管理的方式，將納入患者分為HFJV組和臺上插管組。氣管隆突手術(shù)的常規(guī)手術(shù)路徑為經(jīng)右側(cè)切口進胸，游離、離斷氣管隆突和雙側(cè)總支氣管，在切除病變后，根據(jù)切除范圍將氣管下段與左總支氣管行端端吻合，與右總支氣管或右中間支氣管行端側(cè)吻合；如切除范圍超過4 cm，先行左總支氣管與右總支氣管吻合，形成新隆突，再與氣管下段吻合[10]。

HFJV組為經(jīng)喉罩或單腔氣管導管置入1根改良的空心、細口徑可通氣的交換導管(長度為90 cm，外徑為6 mm，由維力醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，圖1)。離斷氣管隆突后，交換導管遠端置入左總支氣管，近端連接HFJV呼吸機(TwinStream，奧地利卡爾萊納有限公司)，采用單管模式進行高頻通氣。設定初始通氣參數(shù)：FiO280%, 通氣頻率100～120次/min，吸呼比1∶2，驅(qū)動壓力1.0～1.2 Pa。使用HFJV模式不影響胸外科醫(yī)師術(shù)中操作，可根據(jù)經(jīng)皮動脈血氧飽和度(SpO2)數(shù)值進行通氣參數(shù)調(diào)整。

A 術(shù)中通氣吻合氣管后壁，交換導管進入左總支氣管，不干擾手術(shù)操作 B 術(shù)中吻合氣管前壁，交換導管可連接HFJV呼吸機，無需中斷手術(shù)

臺上插管組為術(shù)中外科醫(yī)師離斷氣管隆突后，在術(shù)野插入一根加長的支氣管導管進入左總支氣管。支氣管導管遠端位于左總支氣管，應避免置入過深而阻塞左上葉，近端則連接一套經(jīng)環(huán)氧乙烷溶液消毒的螺紋管并跨術(shù)野連接呼吸機行機械通氣。氣管下段與左總支氣管吻合時，需多次間斷移除支氣管導管進行手術(shù)操作，麻醉科醫(yī)師根據(jù)SpO2值提醒胸外科醫(yī)師再次置入導管進行單側(cè)肺通氣。氣管下段與左總支氣管吻合完畢后撤除臺上插管，經(jīng)原有雙腔管或單腔管進行通氣。如臺上插管無法保障氧合，應用HFJV進行補救后，該患者仍然納入臺上插管組。

1.4 觀察指標 主要觀察指標為術(shù)中低氧血癥的AUC。術(shù)中低氧血癥的定義為患者在術(shù)中至少發(fā)生1次SpO2<90%且持續(xù)1 min以上[11]。檢索麻醉信息系統(tǒng)記錄的納入患者經(jīng)測量(測量間隔時間為10 s)得到的所有SpO2值，數(shù)值經(jīng)Python腳本數(shù)據(jù)處理后計算術(shù)中SpO2<90%的AUC(SpO2的設定閾值為90%，時間為所有SpO2<90%時間的加成；低氧血癥的AUC等于所有SpO2<90%的時間累積的AUC)。

次要觀察指標：①術(shù)中低氧血癥的累積時間，其定義為所有SpO2<90%時間的總和。②嚴重低氧血癥的AUC和累積時間。術(shù)中嚴重低氧血癥的定義為術(shù)中至少發(fā)生1次SpO2<80%且持續(xù)1 min以上[11]；術(shù)中嚴重低氧血癥的AUC為SpO2<80%的時間累積的AUC，計算方法同前。③氧合不佳的AUC和累積時間。術(shù)中氧合不佳定義為SpO2<95%[12]；術(shù)中氧合不佳的AUC為SpO2<95%的時間累積的AUC，計算方法同前。

其他指標包括患者術(shù)后住院時間、住院期間嚴重并發(fā)癥(持續(xù)肺部漏氣、肺部感染、呼吸衰竭、再次氣管插管、死亡)及不良事件發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較 符合納排標準的30例患者納入統(tǒng)計分析，其中HFJV組8例，臺上插管組22例。30例患者中，1例臺上插管組患者最初采用臺上插管進行左總支氣管通氣，因無法維持氧合，后停止臺上插管改用HFJV進行補救順利完成手術(shù)，并實現(xiàn)手術(shù)側(cè)完善的肺萎陷。臺上插管組僅有1例患者(4.5%，1/22)接受胸腔鏡手術(shù)，而HFJV組有4例(4/8)患者接受了胸腔鏡手術(shù)，兩組患者的手術(shù)類型和性別分布的差異均有統(tǒng)計學意義(P值均<0.05)。臺上插管組和HFJV組分別有 18例(81.8%)和7例(7/8)患者為氣管腫瘤，兩組疾病類型的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組患者年齡、身高、體重、ASA分級、手術(shù)時間和麻醉時間的差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 觀察指標比較 臺上插管組和HFJV組術(shù)中低氧血癥AUC的差異無統(tǒng)計學意義(P=1.00)，即與臺上插管相比，HFJV不會加重術(shù)中低氧血癥的嚴重程度。臺上插管組和HFJV組術(shù)中低氧血癥累積時間的差異無統(tǒng)計學意義(P=1.00)。兩組術(shù)中均未發(fā)生嚴重低氧血癥，且兩組患者氧合不佳的AUC和累積時間的差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)。見表2。

表2 兩組患者主要和次要觀察指標比較 [M(P25，P75)]

2.3 其他指標比較 臺上插管組患者的術(shù)后住院時間為9.0(7.0，11.5) d，HFJV組為9.0(7.0，12.5) d，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。臺上插管組術(shù)后死亡1例，發(fā)生肺部持續(xù)漏氣1例，HFJV組術(shù)后無1例發(fā)生嚴重并發(fā)癥。兩組患者均未發(fā)生與臺上插管或HFJV相關(guān)的氣道損傷、氣壓傷等不良事件。

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)，HFJV可安全有效地應用于氣管隆突切除重建手術(shù)，在不干擾手術(shù)操作、無需間斷通氣的前提下，有效地保障患者氧合，不增加患者術(shù)中低氧血癥的發(fā)生風險。

氣管隆突切除重建手術(shù)術(shù)中的氣道管理是胸科麻醉的難點。針對隆突部位的手術(shù)，目前有幾種可供選擇的氣道管理方式，如臺上插管通氣、保留自主呼吸的非插管通氣、體外膜肺氧合(ECMO)輔助通氣和HFJV[13-15]。臺上插管通氣是目前最常用的開放手術(shù)氣道管理方式。然而，在術(shù)中吻合氣管后壁時，需要間斷性地多次退出臺上插管，間歇性地停止通氣，影響手術(shù)視野、干擾胸外科醫(yī)師手術(shù)操作。臺上插管的其他潛在缺點還包括反復插管導致的氣道黏膜損傷、更換氣道通氣方式及重新供氧恢復氧合時所耗費的時間，以及撤出導管停止通氣時造成的低氧血癥[3]。在氣道切除吻合期間應用HFJV，則無需間斷停止通氣和中斷手術(shù)，可減少對胸外科醫(yī)師手術(shù)操作的干擾，有效彌補了臺上插管的缺點。

本研究發(fā)現(xiàn)，臺上插管組患者處于低氧血癥狀態(tài)的累積時間的中位數(shù)值約為16 min，HFJV組為19 min，臺上插管組和HFJV組患者低氧血癥的嚴重程度和持續(xù)時間的差異無統(tǒng)計學意義。故在分析上述結(jié)果時必須要考慮到以下因素的影響：①臺上插管組均采用開胸手術(shù)，手術(shù)時間較短；而HFJV組50%的手術(shù)在胸腔鏡下完成。目前國內(nèi)外胸腔鏡下氣管手術(shù)尚處于起步階段，手術(shù)時間較長(平均時間約為250 min)，較臺上插管組平均延長了50 min，這可能也增加了術(shù)中患者低氧血癥的AUC和累積時間。但本研究結(jié)果顯示，HFJV組低氧時間中位值較臺上插管組僅增加了3 min，從側(cè)面反映了HFJV具有保障患者氧合的優(yōu)勢。②本研究為回顧性研究，鑒于隆突部位腫瘤發(fā)病率低，總樣本量和HFJV組患者例數(shù)較少，如術(shù)前FEV1等一些混雜因素無法被全部校正；同時，HFJV組的術(shù)中麻醉管理由不同麻醉科醫(yī)師操作完成，故針對術(shù)中的參數(shù)優(yōu)化和患者的氧合把控存在一定異質(zhì)性。因此，本研究團隊今后將進一步開展前瞻性、隨機、對照試驗以標準化上述參數(shù)，強化本研究結(jié)論的證據(jù)性。

值得注意的是，在進行氣管隆突重建手術(shù)時，選擇臺上插管或HFJV還需兼顧手術(shù)類型和氣管腫瘤的病理學類型及解剖條件，滿足胸外科醫(yī)師的手術(shù)操作需求。臺上插管由于操作簡便，仍是開放隆突手術(shù)中最常用的麻醉氣道管理方式，然而其影響手術(shù)操作，易導致患者術(shù)中并發(fā)低氧血癥的缺點較為突出；尤其是當進行氣管隆突手術(shù)的右進胸操作時，臺上插管進行單肺通氣時低氧血癥的發(fā)生率較高，甚至部分患者可發(fā)生頑固性低氧血癥。HFJV則可彌補臺上插管的上述缺點，改善患者氧合，提高術(shù)中麻醉的安全性，減少對手術(shù)操作的影響。本研究中，臺上插管組有1例患者術(shù)中無法維持氧合，SPO2降至70%以下，立刻改用HFJV進行補救后順利完成手術(shù)。同時，隨著微創(chuàng)氣管外科的發(fā)展，HFJV由于無需臺上操作、不干擾手術(shù)視野，可發(fā)揮更大優(yōu)勢。目前，相較于多孔胸腔鏡手術(shù)，單孔胸腔鏡下的氣管隆突手術(shù)量日益增加[16]，因此術(shù)中選擇更為便利且安全的氣道管理方式(如HFJV)，或可有效促進單孔胸腔鏡下氣管隆突手術(shù)的發(fā)展。

盡管本研究還存在一些局限，但針對氣管隆突切除這類高危手術(shù)，本研究團隊創(chuàng)新性地將HFJV聯(lián)合交換導管應用于術(shù)中患者的氣道管理，相較于臺上插管，優(yōu)化了胸外科醫(yī)師的手術(shù)操作視野，且在HFJV用于單肺通氣時，不增加患者低氧血癥的發(fā)生風險。在微創(chuàng)外科迅速發(fā)展的趨勢下，胸腔鏡下氣管手術(shù)量將日益增多，HFJV或可替代傳統(tǒng)的臺上插管，成為胸腔鏡下氣管手術(shù)術(shù)中氣道管理的理想選擇。