王嘉鋒 趙珍珍 包 睿 朱文忠 卞金俊

單肺通氣(one-lung ventilation, OLV)是胸腔鏡輔助下肺切除術的術中通氣管理的主要手段，可提供理想的術野。目前臨床上OLV的“金標準”方法仍是雙腔氣管導管，通過雙腔氣管導管隔離左右肺，可達到理想的OLV效果[1]。但是由于雙腔氣管導管外徑較粗且質地偏硬，術后咽喉痛與聲音嘶啞的發(fā)生率較高[2-3]。

除了雙腔氣管導管以外，有臨床醫(yī)師應用支氣管封堵器結合單腔氣管導管來實現(xiàn)OLV，但是單腔氣管導管與雙腔氣管導管相比，在降低術后咽喉痛和聲音嘶啞等的發(fā)生率方面并無優(yōu)勢[4]。也有醫(yī)師聯(lián)合喉罩和支氣管封堵器用于胸科手術，結果顯示喉罩與單腔氣管導管相比也不能降低氣管插管后的咽喉痛發(fā)生率[5]。SafeLM可視喉罩是一款前端攝像頭視角可調的新型可視喉罩，在可視條件下能更好地保證喉罩對位良好，但是其在胸科手術中的應用仍缺乏臨床數(shù)據(jù)支持。本研究旨在通過一項配對隊列研究來初步評估SafeLM可視喉罩聯(lián)合支氣管封堵器在胸腔鏡輔助下肺切除術中的應用情況，為進一步開展隨機對照臨床研究和臨床應用提供數(shù)據(jù)參考。

1 對象與方法

1.1 樣本量計算 應用PASS 11.0統(tǒng)計學軟件計算樣本量。根據(jù)文獻[6]顯示，單腔氣管導管聯(lián)合支氣管封堵器用于胸科手術后咽喉痛的比例為26%，喉罩聯(lián)合支氣管封堵器僅為5%，而雙腔氣管導管術后咽喉痛發(fā)生率將明顯高于單腔氣管導管，根據(jù)前期隨訪結果顯示預計為40%左右。假設α=0.05，β=0.2，需判別上述差異所需的樣本量為每組20例。

1.2 研究對象 查閱醫(yī)院病例系統(tǒng)，收集2021年1—9月在海軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院擇期于喉罩聯(lián)合支氣管封堵器麻醉下行胸腔鏡肺切除術的患者20例(SafeLM組)，并選取同期于雙腔氣管導管麻醉下行胸腔鏡肺切除術的患者20例作為配對對照(DLT組)，兩組患者的性別、手術側、年齡(±3歲)均匹配。納入標準：①18～64歲；②ASA分級Ⅰ或Ⅱ級；③在胸腔鏡輔助下完成肺楔形切除術、肺葉切除術、肺段切除術的患者。排除標準：①妊娠或哺乳期女性；②肥胖患者(BMI≥28 kg/m2)；③轉移性腫瘤患者；④嚴重心、肺、肝、腎等臟器功能障礙患者；⑤因氣道解剖異常，無法采用常規(guī)方法建立OLV的患者；⑥認知障礙或無法交流的患者。

1.3 方法 患者術前常規(guī)禁食、禁水，入手術室后建立外周靜脈與橈動脈通道，監(jiān)測心電圖、經皮動脈血氧飽和度(SpO2)、無創(chuàng)血壓和有創(chuàng)血壓，誘導前給予5 mL/kg液體進行擴容。麻醉誘導：咪達唑侖0.03 mg/kg、丙泊酚1.5～2.5 mg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、地塞米松5 mg。麻醉維持：丙泊酚4～8 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.2 μg/(kg·min)、順阿曲庫銨0.05 mg/h。麻醉誘導給藥3 min后置入SafeLM可視喉罩或可視雙腔氣管導管，喉罩置入后以纖維支氣管鏡引導置入支氣管封堵器(圖1)。誘導后統(tǒng)一給予超聲引導下椎旁神經阻滯(T3與T6椎旁各給予0.375%羅哌卡因10 mL)。術中密切觀察患者生命體征，維持心率或血壓波動于基礎值的±30%。術后統(tǒng)一給予納布啡0.03 mg/(kg·h)+氟比洛芬酯150 mg自控鎮(zhèn)痛。本研究經醫(yī)院倫理委員會審核批準(批準號：CHEC2021-092)。

A 聲門水平 B 隆突水平

1.4 觀察指標 記錄患者一般資料，包括性別構成、年齡、BMI、ASA分級、手術類型、手術時間、麻醉時間。主要結局：以術后隨訪表中記錄的咽喉痛作為主要觀察指標，并依據(jù)術后咽喉痛發(fā)生率來計算所需樣本量。術后咽喉痛的定義為術后新發(fā)的咽喉部不適感。次要結局：術后聲音嘶啞(定義為術后新發(fā)的聲音改變)、置管時間(查閱麻醉記錄單，從麻醉誘導結束3 min后準備置入喉罩或喉鏡起，到支氣管封堵器或雙腔氣管導管維持理想為止)、置管前后心率或血壓的波動幅度、OLV成功率、肺萎陷程度(單肺通氣5 min后由外科醫(yī)師評估肺萎陷程度，0分為肺完全膨脹，100分為最大程度肺萎陷)和術中低氧血癥(SpO2<90%)等。

2 結 果

2.1 一般情況 所有患者均按照既定方案完成了麻醉，無中途更換插管方式，使用喉罩的患者術中均未發(fā)生喉罩移位需要調整的情況。兩組男女均為各10例；手術部位均為左肺12例，右肺8例。兩組間患者的性別構成、年齡、BMI、ASA分級構成、手術類型、麻醉時間、手術時間的差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般情況的比較 (N=20)

2.2 麻醉學觀察指標 DLT組患者術后咽喉痛的發(fā)生率顯著高于SafeLM組(P<0.01)，SafeLM組置管時間顯著長于DLT組(P<0.01)。SafeLM組患者置入喉罩或導管后心率或血壓升高幅度>15%的發(fā)生率顯著低于DLT組(P<0.05)。兩組患者術后聲音嘶啞發(fā)生率、OLV成功率、外科醫(yī)師評估肺萎陷程度和術中低氧血癥發(fā)生率的差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)。見表2。

表2 兩組患者麻醉學觀察指標的比較 (N=20)

3 討 論

本研究結果顯示，可視喉罩聯(lián)合支氣管封堵器可降低雙腔氣管導管插管引起的血流動力學紊亂和術后咽喉痛發(fā)生率，但是可視喉罩聯(lián)合支氣管封堵器置管所需時間顯著長于可視雙腔支氣管插管的時間。兩種OLV的方式術后聲音嘶啞發(fā)生率、OLV成功率、肺萎陷程度和術中低氧血癥發(fā)生率的差異均無統(tǒng)計學意義。

雖然喉罩在全身麻醉中的應用已較為廣泛，但是在側臥位手術中體位變化常引起喉罩移位，從而導致喉罩位置異常引發(fā)的各類并發(fā)癥，如通氣不良、氣體漏入消化道等[7]，且側臥位體位不利于喉罩位置調整和改用氣管插管。新一代喉罩如LMA Protector可提供更嚴密的氣道密閉性，從而提高了側臥位喉罩置入的穩(wěn)定性[8]。本團隊前期研究了側臥位腹腔鏡手術對LMA Proseal和Supreme兩種喉罩密封壓的影響，結果顯示，側臥位和氣腹狀態(tài)下兩種喉罩的密封壓均下降，兩種喉罩術中發(fā)生通氣效率不佳(呼氣末CO2分壓>45 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)的發(fā)生率分別為9.8%和17.4%[9]。因此，側臥位的喉罩通氣效率可能會影響喉罩在側臥位手術中的應用效果。

此外，傳統(tǒng)盲插喉罩的方式可能存在多種喉罩位置不佳的情況，如會厭被壓部分在喉罩內部或全部覆蓋聲門口、會厭卷曲影響喉罩密封性、喉罩罩體卷曲、喉罩位置過深或過淺未能達到密封效果等[10-11]。有研究[12]結果顯示，盲插和喉鏡引導直視下放置喉罩后，分別有42.0%和91.5%的患者喉罩位置完全良好(經喉罩纖維支氣管鏡檢查，視野內會厭不可見)。因此，臨床上通氣良好并不表示著喉罩位置理想，而喉罩位置不理想可能會導致術中喉罩發(fā)生移位。

可視喉罩的優(yōu)點在于可實時觀察喉罩置入的過程，從而保證喉罩置入后處于最佳位置狀態(tài)，目前臨床常用的可視喉罩包括C-Trach[13]、SaCoVLM[14]和SafeLM可視喉罩。其中，SafeLM可視喉罩的注冊時間最晚，其與其他可視喉罩的主要區(qū)別為前端視頻鏡頭像纖維支氣管鏡前端彎頭一樣可調節(jié)，使操作者得以在視野不佳時調節(jié)鏡頭角度來輔助喉罩定位。本研究結果顯示，可視喉罩聯(lián)合支氣管封堵器可在一定程度上替代雙腔氣管導管來實現(xiàn)胸科手術的OLV，且OLV效果與雙腔氣管導管相似。這一結果與近期一項關于SaCoVLM用于胸腔鏡微創(chuàng)手術的研究[6]類似，均可降低術后咽喉痛的發(fā)生率。

本研究的不足之處：研究未采用隨機對照臨床試驗的設計，而是采用了回顧性隊列研究的形式進行探索。但是本研究為下一步開展SafeLM可視喉罩應用的隨機對照臨床研究提供了重要的理論參考。

綜上所述，本研究顯示，SafeLM可視喉罩聯(lián)合支氣管封堵器可有效應用于胸腔鏡輔助下肺切除術的全身麻醉，可減少雙腔氣管導管插管引起的術后咽喉痛和血流動力學紊亂，并可獲得類似于雙腔氣管導管的單肺通氣效果，其在臨床中的有效性值得將來進一步開展隨機對照臨床研究進行探索。