易星 袁曉華 白林 叢培芳 王媛 李麗 蔡紅軍 張小霞 張潔燁 鮑琳 甄曉峰 張劍 成寧 陳陽 郭曉婕 王慧 付竹筠 楊培 王振興 冼志蓮 王林 邱艷

病毒感染的康復(fù)者血漿輸注治療，在突發(fā)傳染病等尚未證實(shí)有明確藥物時(shí)，作為一種針對(duì)患者被動(dòng)免疫的過繼免疫治療手段，是一種積極的輔佐治療。其療效早在20世紀(jì)初就已在人類病毒感染性疾病的治療實(shí)踐中得到驗(yàn)證，具有相對(duì)安全、副作用低的優(yōu)點(diǎn)[1]。在新冠疫情暴發(fā)初期，新冠康復(fù)者血漿被用于患者的醫(yī)療救助。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)在《新型冠狀病毒肺炎診療方案》（試行第6～9版）中明確指出將“新冠血漿治療”用于新冠肺炎重癥患者救治，同時(shí)根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳和中央軍委后勤保障部衛(wèi)生局發(fā)布的《新冠肺炎康復(fù)者恢復(fù)期血漿臨床治療方案》中規(guī)定，由省級(jí)衛(wèi)生健康行政部門制定血漿采集、制備工作的相關(guān)要求。為總結(jié)2020年新冠疫情以來，采供血機(jī)構(gòu)開展新冠康復(fù)者血漿采集工作的經(jīng)驗(yàn)，提高輸血行業(yè)應(yīng)急反應(yīng)能力，為國(guó)家在應(yīng)對(duì)突發(fā)傳染性疾病方面提供參考，中國(guó)輸血協(xié)會(huì)管理工作委員會(huì)和執(zhí)業(yè)比對(duì)工作組[2]開展新冠康復(fù)者恢復(fù)期血漿（COVID-19 convalescent plasma，CCP）（以下簡(jiǎn)稱新冠血漿）采集及相關(guān)工作的問卷調(diào)查。本文將問卷中采集制備供應(yīng)與質(zhì)量控制相關(guān)的內(nèi)容進(jìn)行描述、匯總，分析新冠血漿采集制作概況，反思并討論恢復(fù)期血漿采集的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

資料與方法

1 調(diào)研方法 本次研究采用問卷調(diào)查的方式，前期通過電話、郵件等方式摸底調(diào)查大陸采供血機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)比對(duì)工作組（簡(jiǎn)稱比對(duì)組）72家成員單位開展新冠肺炎康復(fù)者恢復(fù)期血漿（簡(jiǎn)稱新冠血漿）采集工作的相關(guān)情況，其中有61家開展相關(guān)工作（占比84.72%）。征詢這61家單位是否愿意參加相關(guān)經(jīng)驗(yàn)的分享，有45家表示了參加意愿（占73.77%）。向有意向參與的45家國(guó)內(nèi)采供血機(jī)構(gòu)發(fā)放電子問卷調(diào)查表。

2 問卷調(diào)查表 其內(nèi)容圍繞新冠血漿采集、檢測(cè)、制備、供應(yīng)與質(zhì)量控制等5個(gè)環(huán)節(jié)展開，共提出13個(gè)方面問題，含62個(gè)選項(xiàng)，具體包括：（1）新冠血漿采集：涉及采集設(shè)施場(chǎng)所、采集方式和采集數(shù)量3個(gè)方面13個(gè)選項(xiàng)；（2）新冠血漿檢測(cè)：涉及血站常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目報(bào)告發(fā)放模式、新增檢測(cè)項(xiàng)目和新冠病毒IgM或IgG抗體檢測(cè)方法3個(gè)問題14個(gè)選項(xiàng)；（3）新冠血漿加工制備：涉及加工制備和血漿標(biāo)識(shí)2個(gè)問題11個(gè)選項(xiàng)；（4）新冠血漿質(zhì)量控制：涉及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)、儲(chǔ)存和不合格血漿處置3個(gè)問題15個(gè)選項(xiàng)；（5）新冠血漿臨床供應(yīng)：涉及發(fā)放和血漿調(diào)劑2個(gè)問題9個(gè)選項(xiàng)。收集新冠暴發(fā)以來至2021年3月的信息。

3 問卷調(diào)查表的質(zhì)量控制 參考文獻(xiàn)[3]設(shè)計(jì)問卷，問卷以電子郵件形式發(fā)放。各采供血機(jī)構(gòu)根據(jù)各自實(shí)際工作開展情況，自愿選擇填寫問卷調(diào)查的全部或部分問題，并保證所提供的數(shù)據(jù)真實(shí)有效。各單位名稱采用字母加數(shù)字的方式匿名編碼。對(duì)收回的問卷進(jìn)行整理，剔除無效問卷，對(duì)有效問卷數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總和統(tǒng)計(jì)，統(tǒng)計(jì)方法均采用構(gòu)成比進(jìn)行分析。

結(jié) 果

1 問卷情況 共發(fā)放45份問卷，收回42份，回收率93.33%。其中4份問卷因未開展采集，僅編制了應(yīng)急采集方案，未填寫有效信息。38份問卷中問題完成率75%以上的35份，38份問卷調(diào)查內(nèi)容可用。

2 新冠血漿的采集 36家采供血機(jī)構(gòu)分享了開展新冠血漿采集的相關(guān)設(shè)施的情況，主要以已有獻(xiàn)血屋或臨時(shí)設(shè)置設(shè)施地點(diǎn)為主，各有13家；較少采用流動(dòng)采血車和固定采血車（詳見圖1）。

圖1 新冠血漿采集設(shè)施（單位：家）

35家采供血機(jī)構(gòu)提供采集方式信息，全部選擇血液?jiǎn)尾蓹C(jī)方式采集新冠血漿。其中16家機(jī)構(gòu)提供所用設(shè)備的型號(hào)，共涉及到美國(guó)血液技術(shù)公司MCS+、泰爾茂TRIMA、南格爾、重慶三大和陜西正源5種機(jī)器型號(hào)。

血液中心和中心血站各有15家提供新冠血漿采集量。30家采供血單位共采集新冠血漿1 359.8單位（Unit，U），200 mL血漿為一個(gè)U，其中A型407.9 U，B型425.4 U，O型336.5 U，AB型190 U（詳見圖2）；采集量達(dá)100 U以上的有4家，均為血液中心，其中最多的一家采集了523.5 U，多家采血機(jī)構(gòu)僅做了準(zhǔn)備工作，并未進(jìn)行實(shí)際的采集行為，有采集工作的機(jī)構(gòu)的具體采集量分布見圖3。ABO血型比例依次為A∶B∶O∶AB=2.2∶2.2∶1.8∶1，未見明顯差異。

圖2 采集的新冠血漿血型分布情況

圖3 30家采供血機(jī)構(gòu)的新冠血漿采集量

3 新冠血漿的檢測(cè) 有34家采供血機(jī)構(gòu)提供了新冠血漿檢測(cè)的模式。血站常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目實(shí)施模式采用最多的是單獨(dú)檢測(cè)并且單獨(dú)發(fā)放檢測(cè)報(bào)告的模式（占比41.18%）。除血站常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目以外，25家機(jī)構(gòu)明確選擇增加檢測(cè)項(xiàng)目（包括委托檢測(cè)），7家機(jī)構(gòu)選擇其他（因委托檢測(cè)項(xiàng)目不詳）。其中選擇同時(shí)進(jìn)行新冠病毒IgM抗體、IgG抗體和新冠核酸檢測(cè)的占比最高（56.00%）。22家機(jī)構(gòu)明確提供了新冠病毒IgM或IgG抗體的檢測(cè)方法，其中選擇化學(xué)發(fā)光法占比最高，為45.45%，詳見表1。

表1 新冠血漿檢測(cè)情況匯總

4 新冠血漿的加工制備和標(biāo)識(shí) 有37家采供血機(jī)構(gòu)提供對(duì)采集后新冠血漿進(jìn)行加工制備的相關(guān)信息。大部分機(jī)構(gòu)采用一種成分加工方法，最多同時(shí)采用3種加工方法。其中30家血站對(duì)采集新冠血漿進(jìn)行了速凍冰凍處理，有11家機(jī)構(gòu)在冰凍前進(jìn)行了病原體滅活，3家機(jī)構(gòu)在速凍前進(jìn)行了白細(xì)胞濾除，1家機(jī)構(gòu)采用了輻照，2家機(jī)構(gòu)還勾選了“其他”情況，詳見表2。所有機(jī)構(gòu)均明確標(biāo)識(shí)為“新冠康復(fù)者恢復(fù)期血漿”。

表2 新冠血漿加工制備情況

5 新冠血漿的質(zhì)量控制

5.1 抗體檢測(cè)采納的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)：有34家采供血機(jī)構(gòu)提供了采集新冠血漿的質(zhì)量控制信息。32家機(jī)構(gòu)將外觀和容量作為新冠血漿質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容，部分采供血機(jī)構(gòu)的新冠血漿質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)中包含了新冠病毒血清/血漿IgG抗體定性及定量水平。IgG抗體定性檢測(cè)呈反應(yīng)性且160倍稀釋后仍為陽性反應(yīng)（簡(jiǎn)稱抗體-160）的機(jī)構(gòu)為13家、新冠病毒血清/血漿總抗體定性檢測(cè)呈反應(yīng)性且320倍稀釋后為陽性反應(yīng)（簡(jiǎn)稱抗體-320）的機(jī)構(gòu)為6家，而對(duì)女性捐獻(xiàn)血漿者采用HNA及HLA抗體陰性的機(jī)構(gòu)僅為1家。

5.2 新冠血漿儲(chǔ)存和不合格血漿的處置：新冠血漿主要由采供血機(jī)構(gòu)劃定專門區(qū)域儲(chǔ)存。有效數(shù)據(jù)33份，占78.57%。新冠血漿儲(chǔ)存和不合格血漿的處置情況問卷共有五個(gè)選項(xiàng)，“1”：檢測(cè)不合格的血漿與正常獻(xiàn)血來源的血漿處置方式一樣；“2”： 破損后的血漿按照有感染性污染物泄露的消毒程序執(zhí)行； “3”：質(zhì)量檢測(cè)不合格的血漿與檢測(cè)不合格的處置方式一致；“4”： 有專用的記錄表單記錄處置后血漿的去向，具有可追溯性；“5”：其他。

檢測(cè)不合格的血漿與正常獻(xiàn)血來源的血漿處置方式一樣的有15家，破損后的血漿按照有感染性污染物泄露的消毒程序執(zhí)行的有12家，選擇質(zhì)量檢測(cè)不合格的血漿與檢測(cè)不合格的處置方式一致的有10家，選擇有專用的記錄表單記錄處置后血漿的去向，具有可追溯性的有17家，選擇其他的有9家。具體見表3。

表3 新冠血漿儲(chǔ)存和不合格血漿的處置情況

6 新冠血漿的臨床供應(yīng) 33家采供血機(jī)構(gòu)提供了新冠血漿的發(fā)放和調(diào)劑信息。新冠血漿均由上級(jí)衛(wèi)生行政管理部門統(tǒng)一調(diào)配，部分血站需要血站負(fù)責(zé)人審批同意的有11家（33.33%），新冠血漿獨(dú)立包裝，不與其他血液共用同一運(yùn)輸箱的有27家（81.82%），血漿運(yùn)輸箱體標(biāo)注“新冠康復(fù)者恢復(fù)期血漿”的有24家（72.73%）。新冠血漿的調(diào)劑情況見表4，其中兼顧本行政區(qū)域內(nèi)和跨省市調(diào)劑比例最高，接近一半，而僅行政區(qū)域內(nèi)調(diào)劑和僅跨省市調(diào)劑占比接近。其中8家采供血機(jī)構(gòu)共調(diào)劑新冠血漿306 U（包括調(diào)入和調(diào)出），調(diào)劑血漿的運(yùn)輸方式為冷鏈運(yùn)輸，部分機(jī)構(gòu)有專人專車運(yùn)輸或?qū)Ｈ顺俗w機(jī)攜帶運(yùn)輸。

表4 新冠血漿供應(yīng)調(diào)劑范圍

討 論

新冠血漿在新冠肺炎無特效藥、無疫苗時(shí)期被選擇用于臨床救治，曾被報(bào)道為“最特異、最有效”的治療方法[4]，新冠血漿的采集制備臨床供應(yīng)和質(zhì)量控制，無疑是治療有效性和安全性的決定因素。本研究結(jié)果將為今后新發(fā)傳染病恢復(fù)期血漿的保障供應(yīng)提供實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

1 新冠血漿的采集 在我國(guó)直接用于臨床患者的CCP基本上由采供血機(jī)構(gòu)供應(yīng)完成，暫未見單采血漿站采集CCP的報(bào)道，這與我們研究實(shí)施過程中收集到的信息一致。本次參與調(diào)查的機(jī)構(gòu)的采集設(shè)施主要以獻(xiàn)血屋或臨時(shí)設(shè)置設(shè)施地點(diǎn)為主，較少采用流動(dòng)采血車和固定采血車。說明固定采血設(shè)施可以更好滿足全過程對(duì)消殺、護(hù)理的較高相關(guān)要求，利于設(shè)置布局合理安全的工作區(qū)域，保護(hù)獻(xiàn)血者隱私。當(dāng)然，設(shè)施的選擇還要考慮獻(xiàn)血者的可及性和機(jī)構(gòu)自身不同采集工作流程和保密政策等直接因素。

本研究顯示，在嚴(yán)格遵守我國(guó)相應(yīng)法規(guī)的前提下，CCP的采集工作不需要另設(shè)機(jī)構(gòu)和采集設(shè)備即可完成采集。盡管使用的5種血液?jiǎn)尾蓹C(jī)設(shè)備來自國(guó)內(nèi)外不同廠家，工作原理和操作存在差異，但都能實(shí)現(xiàn)有效的CCP采集功能。說明血站具有多功能的血液?jiǎn)尾蓹C(jī)在公共衛(wèi)生應(yīng)急情況下，具備可以完成非常規(guī)單采成分血的潛能。但采集效率是否存在差異，還待進(jìn)一步研究，探討采集標(biāo)準(zhǔn)化也是值得未來研究的問題。

受新冠大流行影響，全球血液采集量均有不同程度下降[5]，加之國(guó)內(nèi)新冠患者數(shù)量有限，因此，CCP獲取來源極窄。結(jié)果也表明各機(jī)構(gòu)的采集量普遍有限，但不存在偏型的現(xiàn)象，間接說明新冠感染與ABO血型不相關(guān)。

2 新冠血漿的檢測(cè) 所有機(jī)構(gòu)除了對(duì)采集的CCP進(jìn)行艾滋、梅毒、乙肝、丙肝等血液篩查常規(guī)項(xiàng)目的檢測(cè)。為進(jìn)一步保證疫情防控的安全性，還根據(jù)自身能力選擇新冠病毒核酸和IgM抗體檢測(cè)；為確定CCP中是否存在有治療作用的中和抗體，選擇IgG抗體檢測(cè)；為避免輸血不良反應(yīng)的發(fā)生，對(duì)女性血漿進(jìn)行人類粒細(xì)胞抗原（HNA）抗體和人類白細(xì)胞抗原（HLA）抗體篩查[6]。但無論檢測(cè)方法和檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)均呈現(xiàn)異質(zhì)性的現(xiàn)象，如SARS-CoV-2中和抗體效價(jià)與抗體檢測(cè)具有相關(guān)性，而不同方法測(cè)出的中和抗體效價(jià)有所不同，不同國(guó)家和組織的抗體效價(jià)檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)也不統(tǒng)一。為此，WHO建立了第一個(gè)SARS-CoV-2抗體國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，推薦使用國(guó)際單位校準(zhǔn)檢測(cè)方法，減少判讀新冠血漿中和抗體效價(jià)的差異，為評(píng)估臨床治療效果的可比性打下基礎(chǔ)。因此，我國(guó)有必要建立CCP檢測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)化體系，并實(shí)現(xiàn)與國(guó)際的接軌[7]。

3 新冠血漿的加工制備 目前采供血機(jī)構(gòu)一般提供全血、紅細(xì)胞、血小板和血漿等幾大類產(chǎn)品。調(diào)查結(jié)果顯示，除極個(gè)別不采用速凍加工液體血漿，多數(shù)采供血機(jī)構(gòu)對(duì)采集的CCP進(jìn)行了不同的加工制備處理。包括血漿病原體滅活、輻照、濾除白細(xì)胞和-30℃速凍等加工處理，甚至疊加3種處理方式。-30℃速凍可以保證血漿中Ⅷ因子的活性，亞甲藍(lán)光化學(xué)法可以有效滅活包括新冠病毒在內(nèi)的許多病原體，進(jìn)一步消除感染風(fēng)險(xiǎn)。有研究發(fā)現(xiàn)對(duì)新冠IgG抗體滴度無明顯影響[8]，鄭雪也有相似的研究，但其發(fā)現(xiàn)在病毒滅活和熱滅活后出現(xiàn)明顯的抗體滴度下降，而其他CCP的研究并無此類情況，研究者推斷這可能與CCP抗體滴度低有關(guān)。各種加工處理對(duì)新冠血漿的影響，以及最適宜的加工方式值得進(jìn)一步研究[9]，以保證為臨床提供安全有效標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的新冠血漿產(chǎn)品。

4 新冠血漿的質(zhì)量控制 血液產(chǎn)品的質(zhì)量控制一直是保障血液安全的重中之重[10]，CCP作為一種新的成分血，其質(zhì)量控制尤其重要。研究發(fā)現(xiàn)新冠抗體的檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)尚未完全統(tǒng)一?！缎鹿诜窝卓祻?fù)者恢復(fù)期血漿臨床治療方案（試行第二版）》在試行第一版的基礎(chǔ)之上，對(duì)于新冠病毒抗體滴度的要求進(jìn)行了相應(yīng)的修改，對(duì)IgM抗體是否呈反應(yīng)性不再做要求，同時(shí)也增加了總抗體滴度的標(biāo)準(zhǔn)， 要求IgG抗體滴度大于160或總抗體滴度大于320。有研究表示并非所有捐獻(xiàn)者都符合以上標(biāo)準(zhǔn)[11]，而有研究顯示輸注滴度 1∶1 000以上的CCP治療，可以減少老年新冠肺炎患者發(fā)展為重癥病例的風(fēng)險(xiǎn)[12]。因此在CCP供不應(yīng)求的情況下，若因抗體滴度過低報(bào)廢血漿不切合實(shí)際，也未收到相關(guān)報(bào)告，新冠血漿的質(zhì)量要求尚需臨床研究結(jié)果的支持。

目前未見對(duì)新冠血漿終產(chǎn)品進(jìn)行質(zhì)量控制抽檢的文獻(xiàn)報(bào)道，可能由于相關(guān)的研究還未形成系統(tǒng)性的研究成果。因CCP太過稀缺，供不應(yīng)求，對(duì)CCP的破壞性抽檢執(zhí)行比較困難，加上采集制備無法形成規(guī)模，過程有差異，同類比較沒有參考價(jià)值。加之CCP的使用者一般是危重癥患者，建議在起病2周內(nèi)治療，對(duì)血漿輸注需求急切，因此，對(duì)CCP進(jìn)行質(zhì)控缺乏可操作性。這些都提示，對(duì)這類稀缺血液制劑的質(zhì)量控制的方法值得探討，質(zhì)量控制更應(yīng)該關(guān)注過程控制和標(biāo)準(zhǔn)的遵從，特別是可追溯性的完整記錄。

5 新冠血漿的供應(yīng) 新冠疫情早期即有醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展CCP采集和臨床應(yīng)用工作。研究稱CCP可提高COVID-19患者SARS-CoV-2轉(zhuǎn)陰率，降低輕型新冠患者病情進(jìn)展率，而并未降低患者死亡率、臨床癥狀改善率、縮短病程的潛在療效，且安全可靠[13]。由此臨床對(duì)新冠血漿的需求導(dǎo)致供不應(yīng)求成為新冠暴發(fā)早期的特征，我們的研究也同樣顯示新冠血漿的供應(yīng)局限性，調(diào)劑是保障有效供應(yīng)的重要手段之一。

CCP的療效也有不同研究結(jié)果，LI等人的研究顯示重癥新冠患者接受新冠血漿治療后并未縮短病患的康復(fù)期[14]；JANIAUD等根據(jù)11 782名患者RCT試驗(yàn)，認(rèn)為CCP與安慰劑在減少全因死亡率上沒有差異[15]。根據(jù)實(shí)時(shí)系統(tǒng)性綜述和薈萃分析認(rèn)為CCP有治療效力，輸注CCP的患者比對(duì)照人群的死亡率更低，建議在新冠患者中盡早輸注高滴度CCP以降低患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)[16]，目前美國(guó)血庫協(xié)會(huì)[17]和巴西[18]都強(qiáng)調(diào)CCP在早期救治中的重要地位。針對(duì)CCP治療新冠的療效已有數(shù)據(jù)出爐，美國(guó)霍普金斯公共衛(wèi)生學(xué)院的研究人員追蹤了美國(guó)新冠大流行首年約50萬患者使用CCP情況，發(fā)現(xiàn)CCP的使用同住院率、死亡率呈強(qiáng)負(fù)相關(guān)。排除新冠病毒變異株和患者年齡這些影響死亡率的因素，CASADEVALL等認(rèn)為取消對(duì)CCP的使用可能引起2020年11月中期到次年1月間約29 000患者的非必要死亡[19]。

隨著新冠治療方式呈現(xiàn)多樣化趨勢(shì)，盡管CCP制備工藝相對(duì)簡(jiǎn)單，費(fèi)用較低，安全性較高[20]，但CCP的供應(yīng)遠(yuǎn)不如有效安全經(jīng)濟(jì)的抗病毒藥物和有效疫苗的可及性好。因此，目前CCP的應(yīng)用無論從來源還是臨床應(yīng)用都存在一定局限性，應(yīng)該充分考慮CCP的可及性和有效性，遵照相關(guān)指南為患者提供CCP救治選項(xiàng)。隨著疫苗和特效藥的上市，供應(yīng)使用CCP前應(yīng)充分評(píng)估患者輸注CCP的必要性。

綜上，CCP的采集供應(yīng)過程都面臨諸多挑戰(zhàn)，而其療效還值得商榷。本文以我國(guó)多家采供血機(jī)構(gòu)為整體開展問卷調(diào)查，對(duì)CCP采集制備供應(yīng)等多流程進(jìn)行梳理，具有一定的現(xiàn)實(shí)指導(dǎo)意義。研究發(fā)現(xiàn)雖然CCP生產(chǎn)的全流程還存在科學(xué)性、供應(yīng)保障等相關(guān)問題，但CCP的成功供應(yīng)臨床，無疑對(duì)新發(fā)傳染性疾病的應(yīng)急防控提供了寶貴的經(jīng)驗(yàn)[21]。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突