徐 蕾 趙亭亭 應(yīng) 祝

江蘇省南京市婦幼保健院(210001)

妊娠期糖尿病(GDM)是妊娠期常見(jiàn)并發(fā)癥[1]。臨床研究證實(shí)[2]，GDM孕婦持續(xù)高血糖不僅對(duì)孕母健康產(chǎn)生影響，通過(guò)胎盤而影響胎兒發(fā)育。Surabhi[3]等報(bào)道GDM孕婦血糖水平可影響胎兒發(fā)育，是導(dǎo)致巨大兒、胎膜早破等不良妊娠的重要因素之一；Wang[4]等提出妊娠期GDM孕婦持續(xù)高血糖將導(dǎo)致胎兒畸形、流產(chǎn)、胎兒發(fā)育受限等，嚴(yán)重影響母嬰健康；Ahmed[5]等認(rèn)為GDM孕婦產(chǎn)后仍有糖尿病風(fēng)險(xiǎn)，高胰島素血癥將增加新生兒低血糖等并發(fā)癥，因而GDM孕婦血糖控制不佳將對(duì)母嬰健康產(chǎn)生威脅。由此可見(jiàn)，孕婦孕期保持血糖控制水平對(duì)改善妊娠結(jié)局具有重要意義。鑒于此，本研究分析GDM孕婦血糖控制水平與妊娠結(jié)局的關(guān)系，為防治GDM及改善妊娠結(jié)局提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，選取2017年1月-2019年12月本院臨床診斷為GDM孕產(chǎn)婦180例臨床資料。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)2型糖尿病防治指南》及《婦產(chǎn)科學(xué)》關(guān)于妊娠期糖尿病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)口服葡萄糖耐量(OGTT)試驗(yàn)確診[6]；②單胎妊娠；③患者及家屬知情本研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕前既往糖尿病史、血液系統(tǒng)疾病、肝腎功能不全、內(nèi)分泌系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)疾病；②胎兒發(fā)育異常或先天畸形；③妊娠期合并其他病癥；④非自然受孕；⑤依從性差。根據(jù)整個(gè)孕期血糖控制水平分為控制良好組與控制不良組。血糖控制依據(jù)：確診GDM后接受飲食、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)或胰島素干預(yù)，每周檢測(cè)血糖水平，若檢測(cè)空腹血糖(FBG)<5.6mmol/L、餐后2h血糖(2hPG)<8.5mmol/L次數(shù)占總檢測(cè)次數(shù)50%以上，則認(rèn)為血糖水平控制良好，否則視為血糖水平控制不良。另選健康產(chǎn)前檢查同期孕婦為對(duì)照組。

1.2 治療方法

3組孕婦均進(jìn)行規(guī)范、定期產(chǎn)前檢查。GDM孕婦確診后及時(shí)行血糖控制干預(yù)，包括GDM病情宣教、預(yù)防措施介紹等。根據(jù)GDM孕婦血糖及飲食習(xí)慣等情況，制定個(gè)性化飲食結(jié)構(gòu)及運(yùn)動(dòng)方案，幫助孕婦通過(guò)調(diào)整飲食及合理運(yùn)動(dòng)控制血糖。對(duì)血糖水平較高，飲食與運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)不佳者可適當(dāng)給予注射胰島素等藥物治療。在定期產(chǎn)前檢查時(shí)檢測(cè)3組孕婦FBG、2hPG水平，評(píng)估GDM孕婦血糖控制水平。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄孕產(chǎn)婦妊娠期并發(fā)癥、妊娠結(jié)局及新生兒情況，分析血糖控制水平與妊娠結(jié)局的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

良好組84例，年齡(26.7±3.6)歲(21～31歲)；體質(zhì)指數(shù)(BMI)(23.4±2.7)kg/m2(19.4～30.2 kg/m2)，孕次(2.1±1.3)次。不良組96例，年齡(27.4±3.8)歲(22～32歲)，BMI(23.8±2.9)kg/m2(20.1～31.1 kg/m2)，孕次(2.2±1.3)次。對(duì)照組90例，年齡(27.5±3.6)歲(22～31歲)，BMI(23.5±2.6)kg/m2(20.4～30.9kg/m2)，孕次(2.2±1.3)次。3組一般資料無(wú)差異(P<0.05)。

2.2 妊娠結(jié)局

GDM孕婦中血糖控制不良組發(fā)生妊娠高血壓、早產(chǎn)、羊水過(guò)多、剖宮產(chǎn)、胎膜早破、妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥比例高于血糖控制良好組及對(duì)照組(P<0.05)。產(chǎn)婦產(chǎn)后出血、產(chǎn)后感染發(fā)生率3組無(wú)差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 各組孕產(chǎn)婦不良妊娠比較[例(%)]

2.3 圍產(chǎn)兒結(jié)局

GDM組血糖控制不良組圍產(chǎn)兒胎兒窒息、胎兒窘迫、巨大兒、發(fā)育受限、新生兒窒息、新生兒低血糖、新生兒高膽紅素血癥、低體重新生兒、新生兒肺炎及新生兒紅細(xì)胞增多癥的發(fā)病率均高于血糖控制良好組和對(duì)照組(P<0.05)。圍產(chǎn)兒死胎、新生兒畸形發(fā)生率3組無(wú)差異(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 各組不良圍產(chǎn)兒結(jié)局情況比較[例(%)]

2.4 GDM血糖控制水平與妊娠結(jié)局相關(guān)性分析

多因素logistic逐步回歸分析顯示，GDM患者血糖控制不良是導(dǎo)致胎膜早破、妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥、早產(chǎn)、巨大兒、發(fā)育受限、新生兒低血糖發(fā)生的危險(xiǎn)因素；較控制良好組，胎膜早破、妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥、早產(chǎn)、巨大兒、發(fā)育受限、新生兒低血糖等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)均有增加。見(jiàn)表3。

表3 GDM血糖控制不良發(fā)生不良妊娠結(jié)局多因素logistic回歸分析

3 討論

GDM屬妊娠期特有并發(fā)癥，由于發(fā)病機(jī)理復(fù)雜，因此臨床治療困難重重，這也是導(dǎo)致GDM母嬰死亡率居高不下的重要原因[7]。相關(guān)研究表明[8]，GDM孕婦血糖控制水平?jīng)Q定GDM病情進(jìn)展，而GDM病情與妊娠結(jié)局密切相關(guān)。探究GDM血糖控制水平與妊娠結(jié)局的關(guān)聯(lián)性對(duì)加深GDM病情認(rèn)識(shí)及防治GDM所致不良妊娠有重要臨床價(jià)值。

相關(guān)研究表明[9]，GDM孕婦較少發(fā)生流產(chǎn)、胎兒畸形等不良妊娠結(jié)局，但母體持續(xù)高糖狀態(tài)可對(duì)妊娠結(jié)局及新生兒健康產(chǎn)生影響；Filardi[10]等報(bào)道GDM高血糖水平可增加不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)；楊旭[11]等提出GDM孕產(chǎn)婦血糖水平控制不良可誘發(fā)高血壓、高血脂等并發(fā)癥，不利于妊娠結(jié)局。由此可見(jiàn)GDM孕產(chǎn)婦血糖控制對(duì)妊娠結(jié)局影響顯著。本研究通過(guò)分析發(fā)現(xiàn)，GDM孕婦血糖控制不良組發(fā)生妊娠高血壓、早產(chǎn)、羊水過(guò)多、剖宮產(chǎn)、胎膜早破、妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥比較均高于血糖控制良好組及對(duì)照組，說(shuō)明GDM血糖控制不良將增加諸多并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。分析認(rèn)為，GDM血糖控制不良將導(dǎo)致孕婦內(nèi)容量持續(xù)增高態(tài)，且高血糖可誘發(fā)動(dòng)脈血管硬化斑塊形成，從而增加并發(fā)妊娠高血壓風(fēng)險(xiǎn)；持續(xù)高血糖態(tài)可提升滲透性利尿，因而引起羊水過(guò)多[12]；高血糖水平可降低孕婦白細(xì)胞吞噬及趨化能力，增加尿路與生殖系統(tǒng)感染風(fēng)險(xiǎn)，從而增加胎膜早破風(fēng)險(xiǎn)；血糖控制不良可誘導(dǎo)膽酸大量分泌，而膽酸也導(dǎo)致妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的發(fā)生，同時(shí)也可刺激子宮和蛻膜大量釋放縮宮素受體及前列腺素誘發(fā)宮縮而造成早產(chǎn)。

既往研究表明[13]，GDM孕婦血糖水平可能與圍產(chǎn)兒結(jié)局存在一定關(guān)聯(lián)，血糖控制不良將增加不良圍產(chǎn)兒結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)。本研究分析了3組圍產(chǎn)兒結(jié)局，結(jié)果表明血糖控制不良組圍產(chǎn)兒胎兒窒息、胎兒窘迫、巨大兒、發(fā)育受限、新生兒窒息、新生兒低血糖、新生兒高膽紅素血癥、低體重新生兒、新生兒肺炎及新生兒紅細(xì)胞增多癥的發(fā)病率均高于血糖控制良好組和對(duì)照組，而死胎、新生兒畸形的發(fā)生率未見(jiàn)差異。提示，GDM血糖控制不良不僅影響孕母健康及妊娠并發(fā)癥發(fā)生，也會(huì)影響胎兒及新生兒結(jié)局。妊娠高血壓、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥等并發(fā)癥可直接影響胎兒血氧分壓下降，從而造成胎兒窘迫、胎兒窒息等不良結(jié)局[14-15]；胎兒持續(xù)缺氧態(tài)下可引發(fā)紅細(xì)胞生成素分泌增加，因而胎兒血紅素細(xì)胞數(shù)量增加，新生兒紅細(xì)胞增多癥風(fēng)險(xiǎn)較高；胎兒處于持續(xù)高胰島素血癥環(huán)境中發(fā)育生長(zhǎng)，會(huì)不斷促使蛋白質(zhì)、脂肪合成，而抑制脂肪分解，從而導(dǎo)致胎兒發(fā)育過(guò)度而形成巨大兒[16]；大量胰島素環(huán)境下新生兒普遍存在早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，而且新生兒出生后仍有高胰島素血癥情況，進(jìn)而導(dǎo)致新生兒低血糖的發(fā)生。

為進(jìn)一步探究GDM血糖控制水平與不良妊娠結(jié)局相關(guān)性，本研究采用多因素logistic逐步進(jìn)行分析。結(jié)果表明，GDM血糖控制不良是導(dǎo)致孕婦胎膜早破、妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥、早產(chǎn)、巨大兒、發(fā)育受限、新生兒低血糖的危險(xiǎn)因素，不同扯程度增加了各因素的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。由此可見(jiàn)，GDM孕婦血糖控制情況直接影響妊娠結(jié)局。嚴(yán)格控制GDM孕婦血糖水平對(duì)降低不良妊娠結(jié)局和新生兒并發(fā)癥有重要意義。

綜上所述，GDM孕婦血糖控制水平與不良妊娠結(jié)局密切相關(guān)，血糖控制不良將導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局及圍產(chǎn)兒結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)增加，應(yīng)加強(qiáng)孕期血糖的控制。