吳守艷 程鳳杰 張 輝 張利敏

山東省棗莊市婦幼保健院(277000)

子宮內(nèi)膜病變主要包括子宮內(nèi)膜癌、子宮內(nèi)膜增生、子宮內(nèi)膜息肉等[1]。子宮內(nèi)膜活檢是目前診斷和鑒別子宮內(nèi)膜良惡性病變的金標(biāo)準(zhǔn)，但活檢屬有創(chuàng)檢查。超聲具有經(jīng)濟(jì)方便、可重復(fù)性強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)，作為子宮內(nèi)膜病變的早期篩查和診斷的主要手段被廣泛應(yīng)用于臨床，但常規(guī)超聲僅從二維或三維影像結(jié)合血流情況進(jìn)行分析診斷，對(duì)一些不典型子宮內(nèi)膜病變存在有一定的誤診或漏診。客觀準(zhǔn)確地診斷及鑒別子宮內(nèi)膜病變對(duì)診療方案的制訂有重要意義。實(shí)時(shí)剪切波彈性成像(SWE)是超聲新技術(shù)，可通過(guò)楊氏模量值定量檢測(cè)組織硬度，從而鑒別診斷組織的病變性質(zhì)[2]。在婦產(chǎn)科領(lǐng)域，SWE技術(shù)主要應(yīng)用于宮頸癌的診斷及術(shù)前分期[3]。本研究分析SWE技術(shù)在鑒別診斷女性絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜病變的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2017年3月-2020年5月本院子宮內(nèi)膜≥5 mm的絕經(jīng)后女性230例，年齡(58.2±10.7)歲(49～72)歲，均行子宮內(nèi)膜活檢病理學(xué)檢查，按照病理檢查結(jié)果分為：①良性病變組(112例)，包括子宮內(nèi)膜息肉78例、子宮內(nèi)膜增生不伴不典型增生23例，萎縮性子宮內(nèi)膜5例，子宮內(nèi)膜炎6例；②不典型增生組(66例)，均為子宮內(nèi)膜不典型增生；③惡性病變組(52例)，均為子宮內(nèi)膜腺癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往接受過(guò)子宮內(nèi)膜病變相關(guān)治療；②有宮內(nèi)節(jié)育器史；③應(yīng)用了可能影響血流動(dòng)力學(xué)的藥物；④患其他器官惡性腫瘤；⑤應(yīng)用雌孕激素替代治療。納入者均簽署知情同意書。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批。

1.2 研究方法

超聲儀器采用法國(guó)Supersonic公司的AixPlorer 型超聲診斷儀，經(jīng)陰道線性探頭頻率3～12MHz，有SWE功能，三維容積探頭頻率3～8MHz。受試者排空膀胱，取膀胱截石位，經(jīng)陰道探頭常規(guī)檢查子宮及雙側(cè)附件區(qū)有無(wú)異?；芈暎屑?xì)觀察子宮內(nèi)膜厚度及形態(tài)等。二維模式下啟動(dòng)CDFI，觀察子宮內(nèi)膜血流豐富程度和級(jí)別，啟動(dòng)三維模式，取樣框包括整個(gè)子宮，三維成像并存儲(chǔ)圖像，利用Histogram功能自動(dòng)計(jì)算胎盤血管指數(shù)(VI)、血流指數(shù)(FI)及血管血流指數(shù)(VFI)。選擇子宮縱切面進(jìn)行SWE檢查，感興趣區(qū)包括全部?jī)?nèi)膜，內(nèi)膜位置較深時(shí)選擇彈性成像穿透模式。盡量不施加任何壓力，囑受試者平靜呼吸狀態(tài)下輕屏呼吸3～5s，待取樣框內(nèi)色彩完全充填穩(wěn)定后凍結(jié)圖像，啟動(dòng)定量分析系統(tǒng)(Q-BOX)，Q-BOX盡量包住所有內(nèi)膜，檢測(cè)3次取平均值，獲得楊氏模量最大值(Emax)和平均值(Emean)。子宮內(nèi)膜二維超聲血流分級(jí)[4]：病灶內(nèi)無(wú)血流信號(hào)為0級(jí)；病灶內(nèi)可見(jiàn)1～2條點(diǎn)狀血流，且管徑<1mm為1級(jí)；病灶內(nèi)可見(jiàn)1條主要血管，其長(zhǎng)度超過(guò)腫塊半徑，或同時(shí)可見(jiàn)2～3條小血管為2級(jí)；病灶內(nèi)可見(jiàn)≥4條血管，或血管相互連接并交織成網(wǎng)狀為3級(jí)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料組間比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2分析，等級(jí)資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)，多因素分析采用有序分類的logistic回歸分析；預(yù)測(cè)效能采用受試者工作特征曲線(ROC)分析，計(jì)算曲線下面積(AUC)及截?cái)嘀?。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組一般資料比較

良性病變組、不典型增生組、惡性病變組年齡、內(nèi)膜厚度逐漸升高(P<0.05)，惡性病變組與不典型增生組體質(zhì)指數(shù)(BMI)無(wú)差異但均大于良性病變組(P<0.05)。良性病變組、不典型增生組、惡性病變組產(chǎn)次≥2次、高血壓及糖尿病占比無(wú)差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 各組一般資料比較

2.2 各組間楊氏模量、血流情況比較

良性病變組、不典型增生組、惡性病變組Emean、Emax逐漸升高，2、3級(jí)血流構(gòu)成比逐漸升高，0、1級(jí)血流逐漸降低(均P<0.05)；惡性病變組與不典型增生組三維血流VI、FI、VFI無(wú)差異但均大于良性病變組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 各組間楊氏模量、血流情況比較

2.3 子宮內(nèi)膜病變的有序多分類logistic回歸分析

以良性病變、不典型增生、惡性病變?yōu)橐蜃兞?，單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的變量為自變量，帶入有序多分類logistic回歸方程.結(jié)果顯示：年齡、BMI、內(nèi)膜厚度、血流3級(jí)、Emean、Emax是子宮內(nèi)膜病變升級(jí)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR>1，P<0.05)，VI、FI、VFI、血流1、2級(jí)與子宮內(nèi)膜病變分級(jí)無(wú)相關(guān)性(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 子宮內(nèi)膜病變的多因素分析

2.4 Emax、Emean預(yù)測(cè)子宮內(nèi)膜惡性病變價(jià)值

ROC曲線分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，Emax及Emean對(duì)子宮內(nèi)膜惡性病變均具有預(yù)測(cè)價(jià)值(P<0.001)(表4)。

表4 Emax及Emean對(duì)子宮內(nèi)膜惡性病變的預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討論

子宮內(nèi)膜病變是絕經(jīng)后女性陰道流血的常見(jiàn)原因[5]，首診時(shí)明確診斷和鑒別對(duì)診療計(jì)劃的制定尤為重要。二維和三維超聲對(duì)子宮內(nèi)膜病變具有重要的診斷價(jià)值[6]。然而，由于超聲波原理的限制，超聲檢查始終無(wú)法準(zhǔn)確判斷組織的性質(zhì)。

SWE是一種超聲新技術(shù)，其原理是通過(guò)探頭發(fā)射安全范圍的聲輻射脈沖，在組織的不同深度連續(xù)聚焦，采用橫向剪切波，以彩色編碼實(shí)時(shí)顯示組織的彈性硬度圖測(cè)，經(jīng)定量分析系統(tǒng)獲得楊氏模量值，楊氏模量值越大說(shuō)明SWE越快，組織彈性硬度越大[7]。近年SWE在子宮內(nèi)膜評(píng)估中的作用被廣泛關(guān)注，國(guó)外有研究[8]發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜結(jié)核組楊氏模量值大于正常子宮內(nèi)膜組，說(shuō)明楊氏模量值可以鑒別子宮內(nèi)膜病變；國(guó)內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)[9]SWE可以評(píng)估子宮內(nèi)膜的彈性，與二維超聲數(shù)據(jù)聯(lián)合應(yīng)用，可準(zhǔn)確評(píng)估不孕癥子宮內(nèi)膜容受性；還有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[10]，子宮內(nèi)膜癌的Emax和 Emean 高于子宮內(nèi)膜良性病變組，排除子宮內(nèi)膜厚度、體質(zhì)量指數(shù)等因素后，楊氏模量值仍為子宮內(nèi)膜癌發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，SWE聯(lián)合常規(guī)超聲診斷子宮內(nèi)膜癌，敏感性為97.1%，特異性 99.1%[11]。目前多數(shù)研究將子宮內(nèi)膜不典型增生歸為子宮內(nèi)膜惡性病變一并分析，不典型增生屬于子宮內(nèi)膜的癌前病變，SWE對(duì)不典型增生的鑒別診斷價(jià)值尚需要進(jìn)一步分析。

本研究應(yīng)用SWE技術(shù)對(duì)絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜病變者行定量分析，以子宮內(nèi)膜活檢病理結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，分析了絕經(jīng)后女性子宮內(nèi)膜惡性病變、子宮內(nèi)膜不典型增生及子宮內(nèi)膜良性病變之間楊氏模量值的差異。研究發(fā)現(xiàn)，Emax和Emean在子宮內(nèi)膜良性病變組、不典型增生組、惡性病變組逐漸升高，這個(gè)趨勢(shì)與二維超聲血流分級(jí)相同，說(shuō)明Emax、Emean及血流分級(jí)均都可作為鑒別子宮內(nèi)膜病理性質(zhì)的參考依據(jù)，但三維血流VI、FI、VFI在不典型增生與子宮內(nèi)膜惡性病變之間無(wú)差異，鑒別能力不足。子宮內(nèi)膜惡性病變是原發(fā)于子宮內(nèi)膜表面或腺上皮的惡性腫瘤，肉眼觀可見(jiàn)糜爛或潰瘍, 其下為灰白、質(zhì)硬的腫瘤，而腫瘤的硬度與癌細(xì)胞的數(shù)量、纖維化程度、新生血管及肌層浸潤(rùn)的深度有關(guān)[12]。故良性病變、不典型增生、子宮內(nèi)膜惡性病變之間組織硬度會(huì)逐漸升高。排除年齡、BMI、內(nèi)膜厚度、血流分級(jí)因素后因素分析發(fā)現(xiàn)，Emean、Emax是子宮內(nèi)膜病理升級(jí)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，病理類型每升高一級(jí)的風(fēng)險(xiǎn)分別為3.244及3.998，說(shuō)明二者對(duì)子宮內(nèi)膜良性病變、子宮內(nèi)膜不典型增生與子宮內(nèi)膜惡性病變具有較好鑒別價(jià)值；此外對(duì)子宮內(nèi)膜惡性病變具有預(yù)測(cè)價(jià)值，Emax≥52.21kPa時(shí)、Emean≥30.53kPa時(shí)子宮內(nèi)膜惡性病變的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)會(huì)大幅度升高。

總之，SWE技術(shù)可明顯提高子宮內(nèi)膜病變的鑒別診斷能力，避免不必要的子宮內(nèi)膜活檢，為制訂治療方案提供參考依據(jù)。然而，SWE技術(shù)仍存在不足，如探頭壓力、腸蠕動(dòng)等會(huì)對(duì)楊氏模量值產(chǎn)生一定影響，臨床工作中應(yīng)盡量避免對(duì)探頭的加壓，測(cè)量時(shí)囑患者屏住呼吸。本研究由于病例數(shù)限制，未將子宮內(nèi)膜惡性病變病例按照疾病分期分層分析，在后續(xù)研究中將擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步探討。