高承香 劉春花 邱建娟

青島市膠州中心醫(yī)院(266300)

B族溶血性鏈球菌(GBS)是革蘭陽性球菌，寄居于陰道和直腸[1]。當人體陰道微環(huán)境發(fā)生變化可導(dǎo)致陰道菌群失衡，發(fā)生GBS感染[2]。研究表明，GBS感染的孕婦易發(fā)生胎膜早破、泌尿系感染和絨毛膜羊膜炎，導(dǎo)致新生兒感染和黃疸[3]。因此，GBS感染會影響分娩結(jié)局，產(chǎn)前應(yīng)對孕婦GBS進行篩查?！额A(yù)防新生兒早發(fā)型B組鏈球菌病：ACOG委員會共識》推薦孕婦常規(guī)在孕36周行GBS篩查，并對陽性者給予抗生素預(yù)防，以減滅母體GBS感染，減少新生兒GBS感染，降低早發(fā)型GBS疾病的發(fā)病率和敗血癥風險[4-5]。因我國較少開展孕產(chǎn)婦GBS篩查項目，潛在GBS感染若未能及時發(fā)現(xiàn)，可增加不良妊娠結(jié)局。因此本研究分析孕晚期女性生殖道GBS篩查、藥敏特征和相關(guān)耐藥基因，為臨床用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年12月-2020年09月本院婦產(chǎn)科收治的孕晚期女性245例作為研究對象。納入標準：①正常妊娠且在本院產(chǎn)前檢查；②年齡20～40歲，孕周36～37周；③知情同意。排除標準：①心腦腎等臟器功能受損者；②精神疾?。虎?周內(nèi)使用抗生素；④兩周內(nèi)有過性生活。經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1儀器與試劑GBS培養(yǎng)基為哥倫比亞血瓊脂基礎(chǔ)培養(yǎng)基、上?，敿挝⑸锛夹g(shù)有限公司的ToddHewrtt培養(yǎng)肉湯和綿陽血清培養(yǎng)基，GBS鑒定采用VITEK2全自動分析儀(法國生物梅里埃公司)，藥敏定量試驗采用VITEK2全自動儀(法國生物梅里埃)，質(zhì)控菌株為肺炎鏈球菌(ACTT49615)，DNA提取試劑盒(北京生物工程)。

1.2.2標本采集及培養(yǎng)每組患者采集兩根試子，常規(guī)消毒后1根涂抹陰道下1/3處，30min內(nèi)送檢。另1根涂沫肛門括約肌上2～3cm處，放入試管GBS增菌肉湯中，溫度<35℃，培養(yǎng)后接種于血瓊脂培養(yǎng)基上，溫度<35℃，培養(yǎng)24～48h，將細菌在血瓊脂培養(yǎng)基上純培養(yǎng)，革蘭氏染色，顯微鏡下鑒定菌落種類。藥敏試驗：待測菌落稀釋至0.5 McIntosh單位，接種于血清培養(yǎng)基，待菌液干燥后，粘貼抗菌藥物紙，間隔12mm，在35℃、5%CO2培養(yǎng)24～48 h，參照MI00-S22[6]判斷藥敏結(jié)果。用紙片擴散法對敏感菌株和中間菌株進行D-抑制區(qū)實驗。耐藥基因檢測：采用PCR法檢測試驗陽性的B組鏈球菌耐藥基因，反應(yīng)體系體積為25μl，ddH2O 17μl 10×PCR buffer 2.5μl，dNTP 0.5μl，Taq DNA Polymerase 0.25μl，鎂離子1.5μl，上下游引物各1μl，模板DNA 1.25μl；5 min95℃預(yù)變性30 s，50℃退火1 min，72℃延伸1min 30s，共35次循環(huán)，最后一個循環(huán)后在72℃保存10 min，4℃保存。

2 結(jié)果

2.1 GBS感染情況

245例年齡(31.6±5.2)歲(20～40歲)，孕周(36.6±2.0)周(36～37周)。陰道或直腸分泌物標本中檢出陽性標本25例，陽性率為10.2%。

2.2 25株GBS菌株的藥物敏感性

25株GBS菌株對頭孢噻肟、萬古霉素、慶大霉素、利奈唑胺、青霉素、氨芐西林、頭孢曲松、呋喃妥因敏感性均高，均>85%；對克林霉素、紅霉素、四環(huán)素耐藥率較高，均>30%。見表1。

表1 25株GBS菌株的藥物敏感性結(jié)果[株(%)]

2.3 克林霉素、紅霉素、四環(huán)素耐藥表型與基因型相關(guān)性

25株GBS菌株中對克林霉素、紅霉素、四環(huán)素耐藥的菌株共有17株，依據(jù)抗生素藥物敏感性試驗和D試驗結(jié)果，GBS對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的耐藥表型以cMLSB表型為主(64.7%)，其次為M表型(17.7%)、iMLSB表型(11.7%)、L表型(5.9%)；17株(100.0%)耐紅霉素的GBS菌株全部檢出ermB基因；7株(14.2%)檢出mefE基因；14株(82.4%)檢出mefA基因；2株(11.8%)檢出ermTR基因；5株(29.4%)檢出linB基因；未檢出ermA、ermC、ermM基因。見表2。

表2 克林霉素、紅霉素、四環(huán)素耐藥表型與基因型相關(guān)性

3 討論

GBS是臨床常見致病菌。妊娠婦女GBS帶菌率為10%～30%，且可導(dǎo)致1%～2%新生兒產(chǎn)生早發(fā)型GBS感染，從而導(dǎo)致新生兒肺炎、腦膜炎，增加患兒死亡率，且死亡率高達20%～50%[7]。而感染GBS的孕婦易發(fā)生胎膜早破，而胎膜早破易導(dǎo)致羊膜腔感染[8]。除此之外，感染GBS的孕婦可發(fā)生早產(chǎn)、胎兒發(fā)育不良，還可引起新生兒肺炎、敗血癥及腦膜炎等，甚至導(dǎo)致新生兒死亡。不僅危害新生兒健康，同時對家庭也產(chǎn)生了一定的經(jīng)濟負擔[9]。因此本研究對圍產(chǎn)期孕婦行GBS普篩，進行GBS培養(yǎng)，對GBS定值人群盡早干預(yù)，以降低胎膜早破、絨毛膜羊膜炎及新生兒早發(fā)型GBS感染的發(fā)病率，改善母嬰結(jié)局[10]。

本研究結(jié)果顯示，245例孕晚期女性陰道或直腸分泌物中檢出陽性率為10.2%。與國內(nèi)[11-12]報道相符，說明臨床應(yīng)重視GBS篩查。同時研究發(fā)現(xiàn)，25株GBS菌株對頭孢噻肟、萬古霉素、慶大霉素、利奈唑胺、青霉素、氨芐西林、頭孢曲松、呋喃妥因敏感性均高，與汪潔等[13]報道一致，說明GBS對青霉素和頭孢類藥物敏感性較好，其中青霉素是治療GBS首選藥物，為窄普抗菌藥物，但越來越多臨床研究表明，青霉素存在一定耐藥率。同時由于萬古霉素具有一定的肝腎毒性，因此可選用青霉素。而本研究顯示，青霉素耐藥率為4.0%，考慮其敏感性降低可能與青霉素結(jié)合蛋白的突變有關(guān)[14]；對克林霉素、紅霉素、四環(huán)素耐藥率較高，考慮與不規(guī)范用藥有關(guān)，不建議臨床采用克林霉素、紅霉素、四環(huán)治療。而左氧氟沙星耐藥率為22.5%，但對胎兒關(guān)節(jié)軟骨有一定損害，因此臨床應(yīng)慎用[15]。

目前，GBS對大環(huán)內(nèi)酯類的耐藥主要有erm基因編碼的核糖體甲基化酶和mef基因編碼的外排泵蛋白引起。本研究進一步分析克林霉素、紅霉素、四環(huán)素耐藥表型與基因型相關(guān)性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，25株GBS菌株中對紅霉素耐藥或克林霉素耐藥的菌株有17株，且GBS對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥以cMLSB表型為主，其次為M表型、iMLSB表型、L表型，其中紅霉素耐藥菌株的耐藥基因主要為ermB。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，ermB基因單個核苷酸SNP突變會導(dǎo)致23SrRNA甲基化酶功能改變，進而降低抗菌藥物濃度[16]。且研究發(fā)現(xiàn)，紅霉素耐藥基因多以基因組合形式出現(xiàn)，其大多數(shù)同時攜帶2種及以上耐藥基因，可能與國內(nèi)GBS對紅霉素高度耐藥有關(guān)，未檢出ermA、ermC、ermM基因，與國外報道研究不符[17]，可能與人種差異有關(guān)。進一步提示紅霉素耐藥GBS菌株中同時存在多個耐藥基因，臨床應(yīng)當重視并合理使用抗生素。

綜上所述，臨床應(yīng)對孕晚期婦女行GBS檢測，并監(jiān)測耐藥性變化實施針對性干預(yù)，以保證產(chǎn)婦及圍生兒健康，避免抗生素濫用導(dǎo)致病原微生物耐藥問題。