邰 瑩 陳必良

空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院(西安，710032)

妊娠期高血壓(HDP)是妊娠晚期常見疾病，臨床癥狀主要為蛋白尿、高血壓、水腫、頭暈、頭痛等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)昏迷和抽搐[1]。HDP發(fā)病機(jī)制復(fù)雜多樣[2]，其中腎功能損害是 HDP 最常見的并發(fā)癥，是導(dǎo)致孕婦和圍產(chǎn)兒死亡的主要原因[3]?；颊咴缙诎l(fā)生腎損害時(shí)多無明顯臨床表現(xiàn)，肌酐、尿素氮等指標(biāo)表現(xiàn)正常，且易受代謝、個(gè)體肌肉量、蛋白質(zhì)攝入等因素影響，難以客觀診斷腎小球狀況，從而錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)[4]。因此，HDP早期腎損傷診斷具有重要意義。研究證實(shí)[5-6]，尿液N-乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶(NAG)、中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(NGAL)、尿視黃醇結(jié)合蛋白(RBP)、微量白蛋白(mALB)生物學(xué)指標(biāo)與腎功能有關(guān)，臨床上常作為腎小球損傷的特異性指標(biāo)，但這些尿指標(biāo)用于預(yù)測HDP急性腎損傷的報(bào)道相對較少。本研究主要探討HDP孕婦腎損傷程度與尿液NAG、NGAL、RBP、mALB的相關(guān)性，為早期診斷提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月-2021年5月在本院就診的HDP患者132例(觀察組)，其中妊娠期高血壓44例，輕度子癇前期35例，重度子癇前期31例，子癇22例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷符合《婦產(chǎn)科學(xué)》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[7]；②單胎妊娠；③年齡22～35歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有肺、肝等重要臟器疾病、惡性腫瘤、冠心病、糖尿病、急慢性感染等疾?。虎谟性l(fā)性泌尿系統(tǒng)疾病。選取正常妊娠孕婦100例作為對照組。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批，患者均簽署知情同意書。

1.2 檢測方法

取孕婦晨新鮮尿液1h內(nèi)完成檢測。檢測儀器為OLYMPUS AU680全自動(dòng)生化分析儀，速率法檢測NAG，免疫比濁法檢測RBP、mALB和NGAL，試劑盒由武漢博斯特有限公司生產(chǎn)。

1.3 超聲檢查

檢查前，所有患者未接受藥物治療且禁食8h以上.入院后次日清晨檢查?；颊咦髠?cè)臥位，觀察右側(cè)腎臟，指導(dǎo)患者深呼吸并屏住呼吸，以肝臟為透聲窗。采用二維灰度超聲長軸和短軸切面觀察右側(cè)腎臟集合系統(tǒng)的形狀、大小、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、實(shí)質(zhì)和回聲。在彩色多普勒條件下，觀察腎臟的血流分布和血管充盈情況。脈沖多普勒測量右腎近腎門處1.0cm的主腎動(dòng)脈、腎竇內(nèi)段動(dòng)脈、椎體兩側(cè)葉間動(dòng)脈的血流參數(shù)：收縮期峰值流速(SV)、舒張末期流速(EDV)、S/D比值(S/D)、搏動(dòng)指數(shù)(PI)、阻力指數(shù)(RI)、加速時(shí)間(AT)加速度(SA)等。調(diào)整儀器，選擇合適的多普勒增益，調(diào)整聲束方向使與血流方向夾角<60°，取樣容積2mm3，置于動(dòng)脈管腔中央，深度10～15cm。選擇腎門處的主動(dòng)脈、上、中、下段動(dòng)脈或小葉間動(dòng)脈譜中改變最異常者處測量，并選擇3組中最異常的頻譜，重復(fù)3次取平均值。調(diào)整基線和范圍，使光譜至少占據(jù)圖像比例1/2。操作由同一位超聲醫(yī)師執(zhí)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 一般情況

兩組一般資料比較無差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 腎臟血流參數(shù)、尿液NAG、NGAL比較

觀察組尿液NAG、NGAL、RBP、mALB及血流參數(shù)AT均高于對照組，PSV、EDV和SA低于對照組(均P<0.05)。見表2。觀察組中，子癇期組尿液NAG、NGAL、RBP、mALB及血流參數(shù)AT均高于其他亞組，PSV、EDV和SA低于其他亞組(P<0.05)。見表3。

表2 兩組腎臟血流參數(shù)及尿液指標(biāo)比較

表3 觀察組不同病情患者腎臟血流參數(shù)及尿液指標(biāo)比較

2.3 觀察組腎損傷與腎臟血流參數(shù)、尿液NAG、NGAL水平

觀察組伴腎損傷患者NAG、NGAL、RBP、mALB及血流參數(shù)AT均高于不伴腎損傷患者，而PSV、EDV和SA低于不伴腎損傷患者(均P<0.05)。見表4。

表4 觀察組腎損傷與腎臟血流參數(shù)及尿液指標(biāo)比較

2.4 相關(guān)性分析

相關(guān)分析顯示，觀察組NAG、NGAL與PSV、EDV呈負(fù)相關(guān)，NAG、NGAL、RBP、mALB與AT呈正相關(guān)(均P<0.05)。見表5。

表5 尿液指標(biāo)與腎臟血流參數(shù)相關(guān)性分析

3 討論

HDP主要特征包括蛋白尿和高血壓，已確定與原發(fā)性高血壓的發(fā)病機(jī)制不同[8]。研究表明[9-10]；孕婦免疫功能異常在誘因和發(fā)病中占主要地位，攻擊的主要靶器官是腎臟，引起腎小球內(nèi)壓力升高，從而損害血管內(nèi)皮細(xì)胞的功能，對一系列炎癥因子的釋放和合成有顯著誘導(dǎo)作用，最終損害腎功能。因此，HDP的早期診斷可有助于預(yù)防HDP早期腎臟損害。

根據(jù)已有研究[11-14]，NAG、NGAL、RBP、mALB可以提高HDP和腎損害的診斷率，可作為腎小球損傷的特異性指標(biāo)。研究顯示[15]，mALB 水平隨著腎損害程度的增加而增加。

本研究結(jié)果顯示，觀察組尿液NAG、NGAL、RBP、mALB水平高于對照組，說明HDP孕婦發(fā)生早期腎損害的可能性高于正常孕婦，對患者上述尿液生物學(xué)指標(biāo)的檢測可對早期腎損害起到預(yù)測作用；隨著HDP疾病嚴(yán)重程度增加，上述指標(biāo)差異更顯著，推測原因可能是HDP患者的腎臟缺血缺氧，腎小球內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生腫脹和明顯增殖，引起細(xì)胞間隙閉塞和腎小球?yàn)V過屏障降低；在慢性腎損傷基礎(chǔ)上發(fā)生急性腎損傷和子癇時(shí)，腎小管損傷加重。

臨床上迫切需要對重癥HDP患者腎血管痙攣小、血管內(nèi)徑變窄、血漿流量降低等問題，實(shí)施簡單無創(chuàng)監(jiān)測，根據(jù)腎臟血流動(dòng)力學(xué)變化更好地預(yù)測HDP的發(fā)生發(fā)展。彩色多普勒超聲技術(shù)可更好地評價(jià)不同器官血液灌注情況[16-17]。國內(nèi)外大量學(xué)者利用彩色多普勒超聲技術(shù)研究HDP腎血流動(dòng)力學(xué)的變化[18-19]，盡管研究結(jié)果并不一致，但這些結(jié)果均表明HDP伴隨有腎臟血流動(dòng)力學(xué)的變化。本研究結(jié)果顯示，觀察組血流參數(shù)AT高于對照組，PSV、EDV和SA低于對照組，說明SV、EDV、AT、SA等參數(shù)能反映HDP患者的腎內(nèi)動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)變化，符合腎低灌注、高阻力的特點(diǎn)，與病理顯示腎小球細(xì)胞水腫、腎小血管狹窄導(dǎo)致的結(jié)果相一致。因此，彩色多普勒超聲技術(shù)可用于評估HDP患者腎動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)變化，并一定程度反映疾病的嚴(yán)重程度，本研究子癇患者和伴腎損傷患者PSV、EDV和SA更低。說明HDP患者特別是合并有腎損傷和子癇患者的血容量降低，存在明顯的血管痙攣，進(jìn)而影響組織灌注導(dǎo)致腎損害進(jìn)一步加重。

HDP的基本病理改變是全身小血管痙攣和外周血管阻力增加，導(dǎo)致腎缺血、缺氧、腎血漿流量減少。病理顯示腎小球內(nèi)皮細(xì)胞和腎小管內(nèi)皮細(xì)胞受損，腎小球?yàn)V過屏障功能障礙，進(jìn)出球部的小動(dòng)脈直徑變小，導(dǎo)致腎血漿流量減少，腎小球?yàn)V過率降低，存在相關(guān)性。本研究相關(guān)分析結(jié)果說明 HDP 患者的NAG、NGAL、RBP、mALB含量升高，加重血管內(nèi)皮功能的損傷，使進(jìn)出動(dòng)脈壁硬化，管腔變窄，血流阻力增加，血流速度減慢。與已有研究[20]結(jié)果一致。因此，NAG、NGAL、RBP、mALB可以反映HDP腎內(nèi)動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)變化，可作為評估HDP病情嚴(yán)重患者腎功能的指標(biāo)。

本研究采用彩色多普勒超聲技術(shù)觀察 HDP 腎內(nèi)動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)變化，分析所得參數(shù)與相應(yīng)腎功能生化指標(biāo)和血管內(nèi)皮功能指標(biāo)的相關(guān)性，探討彩色多普勒超聲技術(shù)結(jié)合尿液生化指標(biāo)和血管內(nèi)皮功能指標(biāo)評價(jià)HDP腎損傷的可行性，為臨床早期診斷和治療HDP提供參考。但本研究僅收集輕度子癇前期、重度子癇前期、子癇、妊娠期高血壓，其余亞型無法研究分析。因此，在未來研究中，將繼續(xù)進(jìn)行其余亞型的相關(guān)研究；由于本次觀察時(shí)間較短，樣本收集有限，無法完全避免樣本量帶來的實(shí)驗(yàn)誤差，將繼續(xù)擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究。

綜上所述，HDP患者尿液NAG、NGAL、RBP、mALB水平升高，且與患者疾病程度、腎損傷有關(guān)，同時(shí)與腎內(nèi)動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)有一定關(guān)系。