高明霞 林 川 劉學(xué)彬

四川省南充市中心醫(yī)院 (637000)

子宮肌瘤是生殖系統(tǒng)常見良性腫瘤，隨著病情惡化可造成相關(guān)性不孕和慢性貧血[1]。高強(qiáng)度聚焦超聲(HIFU)是近年來在國內(nèi)興起的無創(chuàng)療法，使用高能聚焦點(diǎn)使得腫瘤組織逐點(diǎn)凝固、壞死，實(shí)現(xiàn)“切除”目的，但隨著相關(guān)研究增多，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)[2]HIFU對較大血管和治療時間過長病灶破壞性有限；再加上超聲波在傳播過程中極易發(fā)生能量衰減，減少靶區(qū)能量，導(dǎo)致治療效率降低。尋找一種適當(dāng)?shù)脑鲂Ш驮u估方法成為研究熱點(diǎn)。超微血流成像技術(shù)(MVI)是新型低速微小血管技術(shù)，無需造影劑即可對病灶成像，檢測出更多病變組織，提高準(zhǔn)確率[3]；超聲造影可反映腫瘤組織壞死程度，顯示腫瘤壞死灶血供情況，為消融組織范圍、預(yù)后判定提供科學(xué)影像依據(jù)[4]。但目前關(guān)于MVI與超聲造影臨床指標(biāo)價值比較報道較少，尚未給出標(biāo)準(zhǔn)。本文就此展開研究，對比分析MVI與超聲造影在指導(dǎo)高強(qiáng)度聚焦超聲治療子宮肌瘤中的臨床價值。

1 資料和方法

1.1 資料

回顧性分析2020年6月-2021年3月本院診治的子宮肌瘤患者114例臨床資料，符合《赫爾辛基宣言》的倫理審查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合關(guān)于子宮肌瘤臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)共識[5]，存在白帶增多、疼痛、腹部包塊壓迫、子宮出血等癥狀；②明確肌瘤血流情況以及數(shù)量、部位、鄰近組織受累情況；③各項(xiàng)資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在凝血功能異常、肝腎功能不全；②生殖道感染、盆腔感染；③無安全有效聲通道；④存在結(jié)締組織病；⑤主觀無法耐受手術(shù)。

1.2 治療方法

高強(qiáng)度聚焦超聲治療：海扶刀聚焦超聲腫瘤治療系統(tǒng)JC200D1(重慶海扶技術(shù)有限公司)，頻率1.0MHZ，焦域1～2mm，聲功率300～400W/cm2。由同一名醫(yī)師治療。術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，治療時鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，利用聲窗定位球構(gòu)建出安全聲通道，機(jī)載超聲辨認(rèn)出靶區(qū)病灶范圍并做出治療計(jì)劃，在病灶內(nèi)采用定點(diǎn)輻照與布點(diǎn)相結(jié)合的方式投放能量消融病灶，病灶團(tuán)塊飽滿或整體灰度滿意后停止輻照；術(shù)后即時使用超聲造影評估消融率，消融率≥70%判定治療有效；結(jié)束治療，術(shù)后囑患者俯臥位、禁食禁飲2h。①M(fèi)VI引導(dǎo)(MVI組)：選擇凸陣探頭，配備GE e20型號，選擇超微血管成像模式。患者取平臥位暴露腹部，掃查靶病灶后，調(diào)整增益和深度，記錄病灶情況。按照Adler分級標(biāo)準(zhǔn)劃分4級：3級，腫瘤周邊血管有樹枝狀多個分支伸入肌瘤內(nèi)部，周邊血管呈網(wǎng)狀包繞整個肌瘤，可見>4條血管，血流豐富；2級，肌瘤內(nèi)可見1條清晰血管，可見3～4個短棒狀血流信號或長度超過病灶半徑，中等量血流信號；1級，可見1～3個短棒狀血流，少量血流信號；0級，肌瘤內(nèi)無血流信號。治療后即刻采用超微血流成像評估，以未見彩色血流信號及回聲增強(qiáng)作為判定腫瘤壞死指標(biāo)，一旦發(fā)現(xiàn)殘留病灶(腫瘤內(nèi)仍有顯示彩色血流信號區(qū)域)再次治療。②超聲造影(造影組)：彩色多普勒超聲診斷儀選擇GE公司生產(chǎn)(Logiq-e20型號)，除了記錄超微血流相關(guān)資料外，還需進(jìn)行造影檢查，選擇意大利BRACCO公司生產(chǎn)的聲諾維造影劑融于生理鹽水中，配成混懸液經(jīng)肘靜脈注射2ml，氯化鈉注射液沖洗，實(shí)時觀察血流灌注和肌瘤范圍。腫瘤壞死判定，腫瘤超聲造影無增強(qiáng)；殘留病灶，病灶內(nèi)仍存在高增強(qiáng)的強(qiáng)化區(qū)域，對于殘留病灶者需再次進(jìn)行治療。囑患者術(shù)后1、3、6個月門診復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)

①子宮體積、子宮肌瘤體積；②消融率、體積縮小率；③血供變化Adler分級；④治療效果[6]：腫瘤縮小≥70%顯效，<70%腫瘤縮小>50%有效，腫瘤無變化甚至增大無效，有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%；⑤治療期間并發(fā)癥，包括皮膚紅腫、腰酸困、腹痛、腹脹。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 基本情況

根據(jù)術(shù)中不同技術(shù)分組。兩組各項(xiàng)基本資料無差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料對比

2.2 術(shù)后子宮及肌瘤體積變化

事后兩兩比較，術(shù)后兩組子宮及肌瘤體積均較治療前縮小，但MVI組術(shù)后3、6時體積小于造影組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后子宮及肌瘤體積比較

2.3 術(shù)后肌瘤消融率、體積縮小率

MVI組治療后6個月消融率(85.4±4.3)%、體積縮小率(54.0±3.8)%均高于造影組(71.2±3.7)%、(45.9±2.5)%(t=19.102、41.488，P<0.05)。

2.4 術(shù)后肌瘤血供變化

術(shù)前肌瘤Adler分級兩組無差異性(P>0.05)，術(shù)后6個月觀察組0級率高于造影組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組手術(shù)前后肌瘤血供Adler分級比較[例(%)]

2.5 治療有效率

術(shù)后1、3、6個月時兩組治療有效率存在差異(P<0.05)。見表4。

表4 兩組術(shù)后不同時間治療有效率比較[例(%)]

2.6 治療并發(fā)癥

兩組治療期間均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，MVI組出現(xiàn)局部皮膚硬結(jié)、紅腫1例，腹痛1例，總計(jì)并發(fā)癥5.2%(2/58)；造影組發(fā)生腹痛、腹脹1例，發(fā)生腰酸困1例，照射局部皮膚紅腫2例，總計(jì)并發(fā)癥7.1%(4/56)。出現(xiàn)并發(fā)癥者經(jīng)過相應(yīng)干預(yù)后已好轉(zhuǎn)。兩組總并發(fā)癥比較無差異(χ2=0.192，P=0.661)。

3 討論

子宮肌瘤屬于女性多發(fā)病，早期治療多為有創(chuàng)性，不易于患者接受。HIFU屬于微創(chuàng)技術(shù)，能夠?qū)⒊暰劢购?，形成一個極高能量焦點(diǎn)，并作用于人體靶組織，促使靶組織產(chǎn)生空化效應(yīng)和瞬態(tài)高溫，導(dǎo)致腫瘤體積縮小、組織凝固壞死，達(dá)到非侵入性滅活組織目的[7-8]。雖然HIFU既保留了子宮，又具有安全、可靠療效，但成功關(guān)鍵是取決于病灶是否完全壞死，因此在治療時需合理選擇影像技術(shù)，從而為治療方案擬定、是否追加治療、預(yù)后評估等多個環(huán)節(jié)提供依據(jù)[9]。MVI技術(shù)屬于改進(jìn)型多普勒超聲技術(shù)，能夠運(yùn)用自適應(yīng)算法，移除血流外溢和組織運(yùn)動雜亂信號，清晰顯示血管內(nèi)低速血流，更敏感檢測出腫塊內(nèi)微血管血流[10]，但此項(xiàng)技術(shù)對形態(tài)不規(guī)則和邊界不清楚的肌瘤往往不太準(zhǔn)確，運(yùn)用于治療方案指導(dǎo)中，容易出現(xiàn)誤判，影響整體療效[11]。而超聲造影更易于鑒別肌瘤和正常肌層，對后期補(bǔ)充治療時的邊界定位給予了較大幫助。

有研究表明[12]，HIFU的空化效應(yīng)能夠促使肌瘤周邊和內(nèi)部血栓腔栓塞，在血管內(nèi)形成血栓，導(dǎo)致微血管血流灌注變化，對此需注重術(shù)后肌瘤微血管灌注變化情況。本次結(jié)果中，觀察治療后6個月Adler分級0級率均提高，說明通過判定血流信號，了解病灶消退情況可提升消融效果。子宮肌瘤假包膜上具有豐富血管，中心血供來源于外周血管網(wǎng)分支，內(nèi)部相對缺乏血供，經(jīng)MVI技術(shù)雖能夠顯示大血管內(nèi)流速較高的血流信號，但對于肌瘤周邊包膜環(huán)狀血流顯像不明顯，加之對深部組織血流敏感低，顯示遠(yuǎn)場的肌瘤血供欠佳，難以發(fā)現(xiàn)微血管的低速血流灌注情況，使得觀察血供變化受到限制[13]。而超聲造影能夠利用造影劑微泡在聲場作用下產(chǎn)生非線性效應(yīng)，顯示增強(qiáng)類型，提高檢出血流信噪比，與傳統(tǒng)彩超比較，顯像信息更加明確、豐富，利于實(shí)時動態(tài)觀察肌瘤微血管灌注情況[14]。此外，還有學(xué)者發(fā)現(xiàn)[15]，及時發(fā)現(xiàn)殘留病灶是補(bǔ)充消融重要環(huán)節(jié)。而本結(jié)果顯示，MVI組子宮體積、肌瘤體積相較于造影組更小，有效率更高，說明在超聲造影引導(dǎo)下能夠顯示消融后殘留組織和無灌注區(qū)域，便于對肌瘤內(nèi)殘留病灶再次進(jìn)行消融，即避免了重復(fù)治療已經(jīng)消融壞死區(qū)域，又可最大程度消融參與肌瘤，促使效率提高。而達(dá)到此項(xiàng)療效的關(guān)鍵在于：超聲造影能夠敏感觀察到肌瘤治療前后血流變化，對病灶局部仍有血流灌注的活性區(qū)域及時給予補(bǔ)充治療，從而獲取更確切療效，與MVI技術(shù)相比，實(shí)時超聲造影還能夠進(jìn)行多角度、多平面連續(xù)掃查，準(zhǔn)確判斷腫塊壞死范圍，及時發(fā)現(xiàn)殘余病灶，從而提高治療有效率[16-17]。

綜上所述，MVI技術(shù)、超聲造影均能夠清晰顯示子宮肌瘤內(nèi)微血管情況，精準(zhǔn)定位病灶區(qū)域、大??；而超聲造影用于指導(dǎo)HIFU治療子宮肌瘤療效評估效果更佳。