潘麗峰 張殿紅 董偉妍

北京市順義區(qū)醫(yī)院(101300)

肺動(dòng)脈高壓(PAH)屬于異源性疾病，典型臨床表現(xiàn)以肺循環(huán)壓力增高、繼發(fā)性右心衰竭為主。妊娠婦女極易并發(fā)PAH，發(fā)生率為1.1/10萬(wàn)，且具有較高病死率[1]；死亡率高達(dá)30.0%～50.0%，且多發(fā)生于30～40歲女性[2]。終止妊娠是保障母體安全的重要措施，尤其是在病情惡化、心衰難以控制或不能耐受繼續(xù)妊娠的情況下，應(yīng)隨時(shí)終止。臨床一般采取剖宮產(chǎn)，但因患該病產(chǎn)婦較為特殊，對(duì)麻醉方式有較高要求，而不同麻醉方式的對(duì)比性研究較少。本研究探討腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉對(duì)妊娠合并PAH產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)和母嬰結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1 臨床資料

選擇2015年2月-2020年3月本院收治的妊娠合并PAH患者125例為研究對(duì)象，按照麻醉方式的不同分組。診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合肺動(dòng)脈高壓診治指南相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，經(jīng)超聲心電圖檢查肺動(dòng)脈收縮壓≥40mmHg，其中輕度為肺動(dòng)脈收縮壓為40～49mmHg，中度為50～79mmHg，重度為≥80mmHg。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～38歲；②臨床資料完整；③無(wú)先天性心功能不全等疾??；排除標(biāo)準(zhǔn)：①原發(fā)性高血壓；②原發(fā)性糖尿??；③存在嚴(yán)重精神性疾病。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

納入對(duì)象均予以常規(guī)吸氧、監(jiān)測(cè)生命體征，注射等量平衡液，局麻下行橈動(dòng)脈穿刺置管，監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓。聯(lián)合組：予以腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉。手術(shù)床調(diào)整至平床后，選擇L3-4椎間穿刺，待患者腦脊液流出后，根據(jù)其身高選擇0.750%布比卡因(安徽長(zhǎng)江藥業(yè)有限公司)7～10mg，緩慢注入蛛網(wǎng)膜下腔，拔出細(xì)針后置入硬膜外導(dǎo)管，阻滯平面控制在T8以下，且協(xié)助患者取平臥位。對(duì)照組：予以連續(xù)硬膜外麻醉。選擇L2-L3椎間隙穿刺，穿刺針進(jìn)入硬膜外腔后置入硬膜外導(dǎo)管，向頭側(cè)置管3～4cm，再采用2.0%利多卡因(上海朝暉藥業(yè)有限公司)3ml測(cè)試麻醉平面，待5min后追加2.0%利多卡因5ml和0.5%布比卡因8ml維持麻醉，分次緩慢給藥，麻醉平面維持在T8以下，待麻醉效果確切后行手術(shù)。手術(shù)過程中為兩組患者常規(guī)使用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(氯沙坦)調(diào)整血壓，磷酸二酯酶抑制劑(異丁司特)改善舒張期心室順應(yīng)性及減少心肌射血阻抗；另外，采用前列素?cái)U(kuò)張肺動(dòng)脈，且經(jīng)靜脈泵入芬太尼和咪唑安定鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組平均動(dòng)脈壓(MAP)、血氧飽和度(SPO2)、心率(HR)、白介素-1(IL-1)、白介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、ICU滯留時(shí)間、住院時(shí)間，比較兩組產(chǎn)后出血率、新生兒死亡率及新生兒窒息率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較

兩組一般情況比較無(wú)差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 MA、SPO2、HR比較

重復(fù)測(cè)量方差分析顯示，兩組MAP、HR時(shí)點(diǎn)、組間、交互比較均有差異(P<0.05)；兩組SPO2時(shí)點(diǎn)、交互比較無(wú)差異(P>0.05)，而組間比較有差異(P<0.05)。簡(jiǎn)單效應(yīng)LSD-t成對(duì)比較顯示，麻醉前兩組MAP、SPO2、HR比較無(wú)差異(P>0.05)；麻醉后15min、術(shù)畢、術(shù)后2h，聯(lián)合組MAP、SPO2、HR高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組不同時(shí)刻MAP、SPO2、HR比較

2.3 血清炎癥因子比較

重復(fù)測(cè)量方差分析顯示，兩組IL-1、IL-6、TNF-α?xí)r點(diǎn)、組間、交互比較均有差異(P<0.05)。簡(jiǎn)單效應(yīng)LSD-t成對(duì)比較顯示，麻醉前、麻醉后15min，兩組IL-1、IL-6、TNF-α比較無(wú)差異(P>0.05)；術(shù)畢、術(shù)后2h，聯(lián)合組IL-1、IL-6、TNF-α低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組不同時(shí)刻IL-1、IL-6、TNF-α比較

2.4 ICU滯留時(shí)間、住院時(shí)間比較

聯(lián)合組的ICU滯留時(shí)間(3.1±0.5 d)、住院時(shí)間(8.2±2.1 d)與對(duì)照組(3.2±0.7 d、8.1±2.1 d)比較無(wú)差異(t=1.13、0.162，P=0.261、0.872)。

2.5 母嬰結(jié)局比較

兩組產(chǎn)后出血率、新生兒死亡率、新生兒窒息率均無(wú)差異(P>0.05)。見表4。

表4 兩組產(chǎn)后出血率及新生兒不良結(jié)局比較[例(%)]

3 討論

目前臨床對(duì)妊娠合并PAH產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)終止妊娠，但因圍產(chǎn)期產(chǎn)婦本身會(huì)引起血流動(dòng)力學(xué)改變，加上受PAH和手術(shù)操作的影響，會(huì)進(jìn)一步加重患者右心負(fù)荷及低氧血癥，最終引發(fā)心力衰竭及肺動(dòng)脈高壓危象，甚至死亡[4-6]。有學(xué)者[7]指出，選擇合適的麻醉方法有利于穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，因而臨床上對(duì)麻醉提出了較高要求，如在麻醉中需維護(hù)右心功能，改善肺的氣體交換和氧合功能，避免增加肺動(dòng)脈壓及靜脈回流等。本文選擇在剖宮產(chǎn)中行連續(xù)硬膜外麻醉與腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉。其中，連續(xù)硬膜外麻醉是通過將局部麻藥注入硬膜外腔，阻滯神經(jīng)根及麻痹其所支配區(qū)域[8]。另外，還具備擴(kuò)張靜脈血管和減少全身動(dòng)脈阻力的作用。而腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉是集硬膜外阻滯麻醉和腰麻優(yōu)點(diǎn)于一身，通過腦脊液作用于神經(jīng)根，發(fā)揮阻滯神經(jīng)根和麻痹其所支配區(qū)域的作用，不僅起效快、用藥劑量小、作用時(shí)間長(zhǎng)及作用范圍廣，并且能松弛腹肌，為胎兒娩出提供有利條件[9]。血流動(dòng)力學(xué)比較發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組在麻醉后15min、術(shù)畢、術(shù)后2h時(shí)點(diǎn)，MAP、SPO2、HR等指標(biāo)波動(dòng)范圍較對(duì)照組小，與曹秀玲等[10]研究結(jié)論“腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉幾乎不會(huì)影響患者的血流動(dòng)力學(xué)”基本一致。提示腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉對(duì)產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)影響小，有利于減少心肌耗氧和增加阻滯部位血流灌注，是與術(shù)前充分?jǐn)U容、小劑量麻醉藥及較低的麻醉阻滯平面有關(guān)。

邊洪春等[11]表示，麻醉方式的選擇并不會(huì)影響妊娠合并PAH患者的妊娠結(jié)局，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合麻醉組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血率、新生兒窒息、新生兒死亡率與硬膜外組比較無(wú)差異。本文結(jié)果與之基本一致，證實(shí)了妊娠不良結(jié)局與產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)的麻醉方式無(wú)關(guān)。另外，本文認(rèn)為在為選擇麻醉方式時(shí)應(yīng)注意患者的麻醉禁忌證，且在多學(xué)科良好協(xié)作下盡力保證母嬰生命安全。血清炎性因子是目前臨床研究重點(diǎn)。本文發(fā)現(xiàn)聯(lián)合組術(shù)畢、術(shù)后2h時(shí)IL-1、IL-6、TNF-α低于對(duì)照組，可能與腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉效果更優(yōu)有關(guān)。IL-1能調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，通過活化下丘腦-垂體-腎上腺素，促使其分泌黃體生成素、卵泡刺激素及泌乳素[12-14]；IL-6是一種多肽，與心臟功能、血液循環(huán)等有密切聯(lián)系[15]；TNF-α是一種具備多向性特點(diǎn)的促炎性細(xì)胞因子，能通過刺激下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞，引起發(fā)熱等臨床表現(xiàn)[16-17]。在正常情況下，上述血清炎性因子含量較低，但因剖宮產(chǎn)操作，能刺激機(jī)體局部發(fā)生炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致含量上升，故在本研究結(jié)果中可見，兩組麻醉后15min、術(shù)畢、術(shù)后2h的IL-1、IL-6、TNF-α含量均高于麻醉前，但聯(lián)合組上升程度低于對(duì)照組，說明腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果更好，能減小患者血清炎性因子水平的波動(dòng)[18]。但因目前妊娠合并PAH患者血清炎癥因子與麻醉方式間關(guān)系研究報(bào)道較少，加上本研究收治的產(chǎn)婦均為本院妊娠合并PAH患者，仍需擴(kuò)大樣本進(jìn)一步研究和證實(shí)。

綜上所述，腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉與連續(xù)硬膜外麻醉剖宮產(chǎn)均不會(huì)影響妊娠合并PAH產(chǎn)婦母嬰結(jié)局，但前者麻醉方式更有利于穩(wěn)定產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)及降低炎癥因子表達(dá)。