韓 超 張 慧 丁 霞

1.海軍軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院(上海，200433)；2.上海嘉華醫(yī)院

妊娠期糖尿病(GDM)可增加母嬰不良臨床結(jié)局。國內(nèi)外多個研究顯示[1-3]，孕前超重、肥胖是GDM的高危因素。有效控制孕期體重是圍產(chǎn)科醫(yī)師考慮的重點。雖然GDM病理機制尚未完全清晰，但多數(shù)學者認為胰島素抵抗(IR)與GDM密切相關[4-5]，在IR發(fā)生發(fā)展過程中，VitD水平降低會加重免疫炎性反應而加重IR[6]，孕早期檢測糖脂代謝相關因子、25(OH)D水平有助于分析GDM發(fā)生機制。此外，控制飲食是GDM干預的主要手段。結(jié)合25(OH)D在GDM中可能機制，補充VitD配合飲食控制計劃可能有助于改善GDM孕婦IR、減少不良臨床結(jié)局。為此，本文以收治的孕前超重、肥胖女性作為研究對象，分析孕早期糖脂代謝相關因子、25(OH)D與GDM關系，并觀察VitD配合飲食控制的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性選取2019年9月-2020年3月本院婦產(chǎn)科收治的167例超重孕婦作為研究對象。納入標準：①孕12周前在本院建立電子檔案并行規(guī)律性產(chǎn)前檢查；②年齡≥18歲、孕前體質(zhì)指數(shù)(BMI)≥24kg/m2，單胎妊娠。排除標準：①既往糖尿病史、甲狀腺病史；②合并高血壓、肝內(nèi)膽汁淤積、乙肝等；③合并心腎等臟器官嚴重損害；④家族史或臨床史精神疾病；⑤入組前3個月使用鈣劑、VitD、胰島素等藥物。167例超重孕婦以入院時是否發(fā)生GDM分為正常超重組和GDM超重組(根據(jù)美國糖尿病協(xié)會推薦GDM診斷標準)。GDM超重組根據(jù)是否自愿參加VitD輔助治療分為常規(guī)組和干預組。另擇同時期正常體重(BMI<24kg/m2)的產(chǎn)前檢查健康孕婦作為對照組。孕婦均簽署知情同意書，且本研究獲醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 檢測方法

取孕婦孕12周空腹靜脈血，酶聯(lián)比色法測定空腹血糖(FPG)，高效液相法檢測糖化血紅蛋白(HbA1c)，AU5800全自動生化分析儀(Beckman，美國)測定總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)，電化學發(fā)光法測定空腹胰島素(FINS)、25(OH)D，計算穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)=(FPG×FINS)/22.5。

1.3 干預方法

對照組和正常超重組行常規(guī)孕期檢查和保健指導。GDM超重組在上述保健指導基礎上監(jiān)測空腹及三餐后2h血糖并行醫(yī)學營養(yǎng)治療，參考《妊娠期糖尿病患者膳食指導》，如醫(yī)學營養(yǎng)治療不達標則采用胰島素治療，干預組在一般干預和醫(yī)學營養(yǎng)治療基礎上加服維生素D滴劑[國藥控股星鯊制藥(廈門)有限公司，12?！?板]，1次/d，1粒/次，連續(xù)服用4周；常規(guī)組為僅接受一般干預和醫(yī)學營養(yǎng)治療。

1.4 觀察指標

①血清生化因子：孕婦孕早期血清FPG、HbA1c、TC、HDL-C、25(OH)D及HOMA-IR水平，并分析25(OH)D與各因子間關系。②干預效果：動態(tài)評估干預組干預前(T0)、干預1周(T1)、干預2周(T2)及干預4周(T3)時HOMA-IR水平；收集不良臨床結(jié)局，包括胎膜早破、羊水過多、產(chǎn)后出血、巨大兒、新生兒窒息及早產(chǎn)。

1.5 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1一般臨床資料

正常超重組61例，年齡(25.4±3.3)歲(18～38歲)；孕前BMI(27.0±0.4)kg/m2(24～30 kg/m2)；經(jīng)產(chǎn)婦24例，初產(chǎn)婦37例。GDM超重組106例，年齡(25.6±3.3)歲(18～38歲)，孕前BMI(27.0±0.4)kg/m2(24～31 kg/m2)；經(jīng)產(chǎn)婦41例，初產(chǎn)婦65例。對照組30例，年齡(25.9±3.4)歲(18～36歲)；經(jīng)產(chǎn)婦11例，初產(chǎn)婦19例。各組一般資料比較均無差異(P>0.05)。

2.2 血清生化因子水平

單因素方差分析顯示，各組孕早期血清FPG、HbA1c、TC、HDL-C、HOMA-IR、25(OH)D水平存在差異(P<0.05)。對照組、正常超重組、GDM超重組FPG、HbA1c、TC、HOMA-IR水平依次升高，25(OH)D依次降低，GDM超重組HDL-C低于正常超重組(均P<0.05)。見表1。

表1 各組孕婦孕早期血清各生化指標比較

2.3 血清生化因子水平與GDM關系

進一步Pearson分析顯示，GDM孕婦血清25(OH)D與FPG、HbA1c、TC、HOMA-IR均呈高度負相關，分別為r=-0.817、-0.787、-0.825、-0.749，均P=0.000；25(OH)D與HDL-C呈正相關，r=0.828，P=0.000。

2.4 GDM超重組飲食控制聯(lián)合VitD治療HOMA-IR水平變化

106例GDM孕婦，常規(guī)組63例、干預組43例。HOMA-IR水平，兩組均隨時間延長而下降(P<0.05)；T0時點兩組無差異(P>0.05)，T1、T2、T3時點干預組均低于常規(guī)組(P<0.05)。見表2。

表2 GDM不同干預組各治療時點HOMA-IR水平比較

2.5 GDM超重組飲食控制聯(lián)合VitD治療臨床結(jié)局

GDM超重組，干預組不良妊娠結(jié)局及新生兒不良結(jié)局總發(fā)生低于常規(guī)組(P<0.05)。見表3。

表3 GDM超重孕婦不同干預后臨床結(jié)局比較[例(%)]

3 討論

高齡、婦科疾病、超重/肥胖等均是GDM的高危因素[2,7-8]。尤其是肥胖、超重孕婦，其過多的脂肪組織會影響APN、瘦素等脂肪細胞因子的分泌而影響胰島素信號轉(zhuǎn)導[3]，從而增加GDM發(fā)病風險。受飲食結(jié)構不合理、活動量少等影響，我國超重、肥胖人群基數(shù)大；加之孕婦孕前和妊娠期營養(yǎng)支持過度，出現(xiàn)孕期營養(yǎng)過剩、孕期體重增加過度的現(xiàn)象。這些因素導致臨床收治的GDM孕婦日益增多[9-11]。在我國GDM孕婦日益增多背景下，防治GDM是提高圍產(chǎn)科質(zhì)量的重要內(nèi)容。

本研究結(jié)果顯示，不同組孕婦孕早期血清FPG、HbA1c、TC、HDL-C、HOMA-IR等血清生化因子差異顯著。與正常孕婦相比，超重孕婦血清中反映糖脂代謝的FPG、HbA1c、TC均顯著升高，反映IR水平的HOMA-IR也顯著升高。為保障胎兒生長發(fā)育，孕期母體通過胎盤傳遞大量能量，與此同時，母體分泌的大量激素會增加葡萄糖消耗導致生理性血糖下降，為維持血糖生理范圍需增加胰島素水平，當孕婦胰島素分泌不足或胰島素抵抗增加均會導致血糖升高而發(fā)生GDM。相較于正常女性，超重或肥胖女性處于脂肪因子分泌水平改變及低度炎癥狀態(tài)[12-14]。在糖脂代謝異?；A上，加上孕期生理性變化，超重孕婦生化指標均可能發(fā)生顯著變化。超重孕婦中GDM孕婦糖脂代謝紊亂更明顯，提示除脂肪因子、炎癥反應外，還有其他因素影響著孕婦胰島素功能。

本研究結(jié)果顯示，各組孕婦孕早期25(OH)D水平均有差異，Pearson分析顯示，25(OH)D與糖脂代謝因子均有一定相關性。血清25(OH)D水平可反映機體鈣水平，而鈣是胰島素分泌的條件之一，當25(OH)D缺乏則意味著胰島β細胞分泌減少[15]，另外，25(OH)D又是免疫調(diào)節(jié)劑，其缺乏會導致炎癥因子大量合成。這意味著，超重孕婦存在25(OH)D缺乏且缺乏到一定程度后可能與GDM的發(fā)生相關?；?5(OH)D與胰島素間關系，本研究在對GDM施行常規(guī)治療、飲食控制基礎干預上輔助VitD干預，結(jié)果顯示干預組HOMA-IR下降更早且干預后各時點均低于未輔助VitD干預的常規(guī)組。提示輔助VitD更有助于改善GDM孕婦IR。這可能正是VitD通過抑制脂肪細胞生成、減弱炎癥反應、提高機體免疫功能等以改善GDM孕婦IR水平[16-18]。若GDM孕婦FPG、FINS控制不佳，高糖狀態(tài)導致胎尿排除增多而發(fā)生羊水過多，羊水過多、子宮內(nèi)壓過大會引發(fā)胎膜早破，胎兒長期處于高血糖環(huán)境則軀體過度發(fā)育引起巨大兒，高血糖又會抑制胚胎發(fā)育而早產(chǎn)，早產(chǎn)、巨大兒會增加孕婦產(chǎn)后出血發(fā)生風險。VitD干預孕婦不良妊娠及不良新生兒結(jié)局發(fā)生率降低，提示對GDM超重孕婦采用飲食控制聯(lián)合VitD干預可提高臨床干預效果。因此，對無禁忌證GDM超重孕婦，建議臨床采用飲食控制聯(lián)合VitD的干預模式。

總而言之，超重孕婦孕早期糖脂代謝及25(OH)D與正常孕婦存在差異，GDM超重孕婦采用飲食控制聯(lián)合VitD干預，可有效降低HOMA-IR水平、減少母嬰臨床不良結(jié)局。本研究嘗試分析了不同狀態(tài)孕婦孕早期糖脂代謝及25(OH)D水平差異，以及飲食控制聯(lián)合VitD對GDM超重孕婦的應用效果。但本研究也存在不足：首先，受孕婦妊娠期各系統(tǒng)、臟器官的生理變化，其血清生化因子水平與正常育齡女性有所變化，本研究中以正常孕婦作為對照組，而未研究各組孕婦與正常育齡女性生化指標的差異；其次，在觀察飲食控制聯(lián)合VitD干預效果上，以GDM超重孕婦作為研究對象觀察治療效果，而未探討該干預模式的預防效果；另外，除飲食、補充VitD外，運動也是干預GDM超重的一大內(nèi)容，能否應用相關工具如孕期體力活動量表(PPAQ)幫助超重/肥胖孕婦制定個性化運動干預尚需相關研究。這些，都有待于后續(xù)更為嚴謹、全面的研究。