吳 娜 楊 娜 杜景云 嚴(yán) 鳳

河北省保定市婦幼保健院(071000)

子宮腺肌病是一種婦科良性病變，臨床表現(xiàn)痛經(jīng)、月經(jīng)量異常增多、經(jīng)期延長、不孕等[1]。相關(guān)統(tǒng)計(jì)[2]，30～50歲女性為子宮腺肌病高發(fā)人群且近年發(fā)病率呈逐年上升及年輕化趨勢。雖然子宮切除是根治子宮腺肌病的最佳選擇，但并不適用于有生育需求患者，因此探索安全、有效的無創(chuàng)和保守治療是臨床面臨的難題。亮丙瑞林是保守治療子宮腺肌病常用藥物之一，然而既往研究表明亮丙瑞林停藥后復(fù)發(fā)率較高而影響臨床效果[3]。高強(qiáng)度聚焦超聲(HIFU)應(yīng)用為無創(chuàng)治療子宮腺肌病提供新的選擇。Sun[4]等報(bào)道單一HIFU治療子宮腺肌病存在病灶治療不徹底、對病灶位置要求高、不適用于所有患者等不足；Bilgin[5]提出HIFU治療子宮腺肌病需依托影像學(xué)引導(dǎo)，否則治療效果無法達(dá)到預(yù)期。由此可見，HIFU無創(chuàng)治療子宮腺肌病亦存在一些不足?？紤]到單一治療方案的不足，且鮮有亮丙瑞林與HIFU聯(lián)合治療方案的報(bào)道，本研究探討亮丙瑞林聯(lián)合HIFU治療子宮腺肌病的臨床有效性和安全性，為子宮腺肌病的臨床診療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)院倫理委員會審查批準(zhǔn)及倫理知情同意，選取本院2018年2月-2019年2月收治的子宮腺肌病患者68例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)超聲、MRI影像學(xué)及結(jié)合臨床癥狀確診；②經(jīng)病理活檢排除子宮內(nèi)膜及宮頸惡性病變；③治療前3個(gè)月未接受任何藥物治療，無手術(shù)禁忌；④對本研究知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在子宮器質(zhì)性病變、盆腔急性炎癥；②合并嚴(yán)重肝腎功能不全、凝血功能障礙、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、嚴(yán)重心血管疾?。虎厶幱谠陆?jīng)期、妊娠期、哺乳期；④無法耐受術(shù)前MRI檢查、HIFU治療及對本研究所用藥物過敏；⑤近期接受激素類藥物治療。隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組各34例。

1.2 治療方法

兩組患者均行HIFU治療，設(shè)備為JC200 型聚焦超聲腫瘤治療系統(tǒng)(重慶海扶醫(yī)療科技股份有限公司)，治療頻率 0.8MHz，焦距145mm，治療功率0～400W可調(diào)?；颊咴陆?jīng)干凈3～7d后入院接受治療，術(shù)前適度飲水保持膀胱充盈便于超聲定位病灶?；颊吒┡P位，根據(jù)患者體重給予靜脈注射適量咪達(dá)唑侖、芬太尼麻醉。留置導(dǎo)尿管并通過導(dǎo)尿管向患者膀胱內(nèi)灌注適量脫氣水，在超聲換能器上方壓迫、推壓脫水氣囊，超聲引導(dǎo)下規(guī)避腸道位置確保HIFU治療過程中腸道安全。超聲監(jiān)控下將治療頭以點(diǎn)掃描方式開始治療，逐漸覆蓋治療靶區(qū)，根據(jù)患者疼痛反應(yīng)適當(dāng)調(diào)整功率和周期，以超聲圖像片狀強(qiáng)回聲或灰度增強(qiáng)為治療有效依據(jù)，以點(diǎn)、線、面、塊對病灶全面掃描治療。每天治療1次，根據(jù)超聲影像反饋情況連續(xù)治療3～5d。對照組僅行HIFU治療，觀察組則在行HIFU治療的第1次月經(jīng)來潮后3～5d給予皮下注射醋酸亮丙瑞林(日本武田藥品工業(yè)株式會社)3.75mg，每4周注射1次，連續(xù)注射3次。兩組患者均按照HIFU治療后第1次月經(jīng)來潮的首日開始計(jì)算隨訪時(shí)間，連續(xù)隨訪12個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1治療有效性評價(jià)詳細(xì)記錄兩組患者HIFU治療指標(biāo)。患者治療前及治療后3、6、12個(gè)月，采用視覺模擬量表(VAS)評估患者痛經(jīng)情況，0～10分制，分值越高痛經(jīng)越重；用感覺評分法(SQS)[6]0～5分制評估月經(jīng)量，分值越高則月經(jīng)量越多；行經(jīng)陰道超聲檢查，計(jì)算子宮體積；取靜脈血檢測血清CA125水平。療效判定標(biāo)準(zhǔn)[7]：完全緩解，臨床癥狀完全消失、子宮體積較治療前明顯縮小；明顯緩解，臨床癥狀明顯改善、子宮體積較治療前縮小或無變化；部分緩解，臨床癥狀部分改善，子宮體積較治療前無變化；無效，臨床癥狀無改善，甚至加重。治療有效率=(完全緩解+明顯緩解+部分緩解)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2治療安全性評價(jià)詳細(xì)記錄兩組患者治療期間不良反應(yīng)情況，并根據(jù)國際放射協(xié)會(SIR)制定的不良反應(yīng)分類法對不良反應(yīng)情況進(jìn)行分類。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般情況

觀察組年齡(44.2±4.6)歲(27～55歲)，病程(5.2±2.1)年(1～8年)，腺肌病灶體積(74.5±23.5)cm3，體質(zhì)指數(shù)(BMI)(23.2±3.4)kg/m2。對照組年齡(44.7±4.7)歲(26～56歲)，病程(5.4±2.3)年(1～9年)，腺肌病灶體積(75.4±23.7)cm3，BMI(23.4±3.3)kg/m2。兩組年齡、病程、腺肌病灶體積、BMI指數(shù)等無差異(P>0.05)。

2.2 兩組HIFU治療指標(biāo)比較

兩組HIFU治療指標(biāo)均無差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組HIFU治療相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 兩組治療前后各觀察指標(biāo)水平比較

痛經(jīng)VAS評分、月經(jīng)量、子宮體積及血清CA125水平兩組治療前均無差異(P>0.05)；治療后3、6、12個(gè)月均低于治療前且觀察組低于對照組，觀察組治療后3、6、12個(gè)月各指標(biāo)依次降低(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后各觀察指標(biāo)水平比較

2.4 兩組臨床療效評估比較

觀察組治療總有效率高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療后臨床效果比較[例(%)]

2.5 兩組治療安全性指標(biāo)比較

兩組治療后主要不良反應(yīng)包括治療區(qū)疼痛、臀部、骶骨痛、皮膚燙、陰道流液，發(fā)生率兩組比較均無差異(P>0.05)。上述不良反應(yīng)均屬于SIR A類不良反應(yīng)，無需特殊處理可自行緩解。見表4。

表4 兩組治療安全性指標(biāo)比較[例(%)]

3 討論

子宮腺肌病是婦科常見疾病，目前發(fā)病機(jī)理尚未明確，但普遍認(rèn)為與激素依賴密切相關(guān)[8]。HIFU是一種無創(chuàng)治療子宮腺肌病的有效手段。然而，子宮腺肌病具有病灶模糊、形態(tài)不一等特點(diǎn)，保守治療存在無法徹底清除病灶、易復(fù)發(fā)等不足[9]。此外，HIFU僅依靠病灶高溫消融達(dá)到治療目的，對患者機(jī)體激素水平的調(diào)節(jié)改善作用微乎其微，這對于激素依賴性疾病的根治性有待深入研究。亮丙瑞林能夠通過調(diào)節(jié)垂體和卵巢功能抑制雌孕激素高表達(dá)，有效縮小子宮腺肌病灶；治療子宮腺肌病周期長、副反應(yīng)明顯，并不適合長期高劑量使用[10]。因此，本研究探索了HIFU聯(lián)合亮丙瑞林藥物治療子宮腺肌病可行性。

本研究結(jié)果表明，兩組HIFU的治療時(shí)間、輻照時(shí)間、治療強(qiáng)度、輻照劑量、治療功率等手術(shù)治療均未見差異，兩組治療后痛經(jīng)VAS評分、月經(jīng)量、子宮體積及血清CA125水平均降低，但觀察組降低幅度更大，與相關(guān)文獻(xiàn)[11-12]報(bào)道結(jié)果較一致。提示HIFU聯(lián)合亮丙瑞林治療子宮腺肌病在改善患者臨床癥狀、縮小子宮體積、降低血清CA125方面更具優(yōu)勢，并提高了治療有效率。分析認(rèn)為：HIFU通過高溫消融達(dá)到治療子宮腺肌病灶效果，且不損害靶區(qū)外正常組織。治療后聯(lián)合皮下注射亮丙瑞林，能發(fā)揮激素抑制卵巢分泌雌孕激素的作用，雌孕激素水平的降低可減少月經(jīng)量甚至閉經(jīng)，利于病灶萎縮，達(dá)到減少月經(jīng)量、降低疼痛感和縮小子宮體積的治療效果。

既往研究表明[13]，HIFU治療過程中可能造成熱損傷；由于子宮腺肌病灶界限不清，部分患者盆腔粘連，可增加HIFU靶區(qū)病灶外正常組織熱損傷風(fēng)險(xiǎn)，因此有必要關(guān)注HIFU治療安全性。本研究中兩組HIFU治療后均出現(xiàn)不良反應(yīng)，但屬SIR A類不良反應(yīng)，無需特殊處理可自行緩解。本研究無發(fā)生腸道損傷等嚴(yán)重不良反應(yīng)，表明HIFU治療子宮腺肌病有較高安全性。相關(guān)研究認(rèn)為[14]，長期高劑量使用亮丙瑞林治療子宮腺肌病時(shí)可能存在皮膚潮紅、陰道干澀、情緒波動(dòng)等不良反應(yīng)，治療結(jié)束后可有經(jīng)量增多、子宮增大等癥狀。在本研究中，觀察組采用3個(gè)周期皮下注射亮丙瑞林，治療中未發(fā)生明顯不良反應(yīng)，這可能與短期低劑量用藥有關(guān)。

綜上所述，亮丙瑞林聯(lián)合HIFU治療子宮腺肌病能夠更好地改善患者臨床癥狀，提高臨床效果，未增加不良反應(yīng)發(fā)生幾率；具有無創(chuàng)、安全性高等優(yōu)勢，是保守治療子宮腺肌病較理想手段。