姜穎

（四川護(hù)理職業(yè)學(xué)院，四川 成都 610100）

0 引言

護(hù)理程序是護(hù)士運(yùn)用評(píng)判性思維，挖掘自身創(chuàng)造力的一種解決問(wèn)題的科學(xué)方法，是護(hù)士在醫(yī)院環(huán)境中進(jìn)行專(zhuān)業(yè)護(hù)理活動(dòng)的核心思想與基本方法。醫(yī)院的實(shí)證研究發(fā)現(xiàn)[1]，通過(guò)應(yīng)用護(hù)理程序，護(hù)士的評(píng)判性思維能力、評(píng)估能力、溝通能力、主動(dòng)學(xué)習(xí)能力、自我管理能力和臨床帶教能力均得到提高。國(guó)外內(nèi)護(hù)士在護(hù)理程序應(yīng)用中都存在著諸多問(wèn)題[2-3]。對(duì)口高職護(hù)理專(zhuān)業(yè)學(xué)生是中專(zhuān)護(hù)理畢業(yè)生通過(guò)參加考試升入高職大專(zhuān)，他們?cè)谥新殨r(shí)就已經(jīng)學(xué)習(xí)完護(hù)理專(zhuān)業(yè)課程，并完成了臨床實(shí)習(xí)，且大多數(shù)已經(jīng)獲得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證。但他們存在著對(duì)理論知識(shí)理解不透徹，缺乏評(píng)判性思維，理論聯(lián)系實(shí)際能力不強(qiáng)，對(duì)整體護(hù)理理念缺乏深刻的認(rèn)識(shí)等不足[4]。他們?cè)俅畏祷貙W(xué)校接受高等職業(yè)教育，卻對(duì)教學(xué)存在著諸多不滿(mǎn)[5,6]?；诮?gòu)主義學(xué)習(xí)理論的教學(xué)觀(guān)提倡在教師指導(dǎo)下的、以學(xué)習(xí)者為中心的學(xué)習(xí)。它強(qiáng)調(diào)學(xué)生對(duì)知識(shí)的主動(dòng)探索，主動(dòng)發(fā)現(xiàn)和對(duì)所學(xué)知識(shí)在原有經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上的意義生成，全面提升學(xué)生的學(xué)習(xí)能力與學(xué)習(xí)效率[7]。本研究根據(jù)對(duì)口高職學(xué)生的特點(diǎn)和需求，采用基于建構(gòu)主義學(xué)習(xí)理論的教學(xué)方法進(jìn)行有效教學(xué)，取得較好的教學(xué)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利取樣法，選取我院2020級(jí)護(hù)理專(zhuān)業(yè)2個(gè)對(duì)口高職班為研究對(duì)象，所有護(hù)生均為中專(zhuān)畢業(yè)生經(jīng)國(guó)家單獨(dú)招生考試入學(xué)，隨機(jī)確定1班為對(duì)照組，2班為試驗(yàn)組。對(duì)照組70人，年齡17～21歲，平均（19.35±1.24）歲；試驗(yàn)組73人，年齡17～22歲，平均（19.54±1.35）歲。兩組實(shí)習(xí)生在年齡、性別、文化程度等方面具有與可比性（P＞0.05）。

1.2 研究方法

1.2.1 教學(xué)方法

兩組學(xué)生由同一位教師授課，選用同一本教材，均在同一學(xué)期接受8學(xué)時(shí)的護(hù)理程序?qū)W習(xí)。

對(duì)照組采用傳統(tǒng)的課堂講授法，課堂中引入教材上的簡(jiǎn)略病例。在整個(gè)護(hù)理程序?qū)W習(xí)前后，分別進(jìn)行理論知識(shí)的測(cè)驗(yàn)，督促學(xué)生學(xué)習(xí)，以達(dá)成知識(shí)目標(biāo)。

試驗(yàn)組采用情境學(xué)習(xí)模式中的拋錨式教學(xué)法，具體的教學(xué)步驟為：①編寫(xiě)病例、創(chuàng)設(shè)情境，在護(hù)理程序理論授課前，參考蔡學(xué)聯(lián)[8]主編的《疾病個(gè)案護(hù)理程序應(yīng)用范例》編寫(xiě)病例，并由教學(xué)團(tuán)隊(duì)中有豐富臨床和教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的教師審核，病例中包含病史采集、體格檢查、心理社會(huì)評(píng)估等詳細(xì)的過(guò)程及結(jié)果，盡可能地再現(xiàn)臨床情境。發(fā)布應(yīng)用護(hù)理程序書(shū)寫(xiě)護(hù)理計(jì)劃的課前任務(wù)；②提出問(wèn)題，課堂上不再進(jìn)行傳統(tǒng)的理論授課，直接分析學(xué)生課前學(xué)習(xí)任務(wù)中存在的問(wèn)題，引導(dǎo)學(xué)生去發(fā)現(xiàn)自己原本所學(xué)知識(shí)的不足，教師再根據(jù)每次課的教學(xué)目標(biāo)提出一些相關(guān)問(wèn)題，引導(dǎo)學(xué)生在解決問(wèn)題過(guò)程中去構(gòu)建新知識(shí)；③組織協(xié)作，組織學(xué)生分組，每組6～7人，學(xué)生在課堂中共同解決病例中的問(wèn)題，教師提供卡本尼托-莫耶特著，景曜譯[9]的《護(hù)理診斷手冊(cè)》數(shù)本及其他的參考資料，并解惑和管理課堂；④成果展示，學(xué)生在課中未完成的任務(wù)，課后可在圖書(shū)館借閱書(shū)籍繼續(xù)完成，并將學(xué)習(xí)任務(wù)的完成情況上傳至學(xué)習(xí)通教學(xué)平臺(tái)；⑤反思評(píng)價(jià)，學(xué)生在教學(xué)平臺(tái)上自評(píng)、互評(píng)，教師進(jìn)行分組點(diǎn)評(píng)，下次課前總體評(píng)價(jià)。在整個(gè)護(hù)理程序?qū)W習(xí)前后，分別進(jìn)行理論知識(shí)的測(cè)驗(yàn)，督促學(xué)生學(xué)習(xí)，以達(dá)成知識(shí)目標(biāo)。

1.2.2 觀(guān)察指標(biāo)

課程學(xué)習(xí)前后分別進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查和理論知識(shí)測(cè)試，問(wèn)卷發(fā)放143份，收回143份，問(wèn)卷回收率100%，理論知識(shí)測(cè)試參與率100%。研究工具包括：①實(shí)習(xí)生整體護(hù)理觀(guān)與護(hù)理程序應(yīng)用能力評(píng)價(jià)量表：該量表由張梅等[10]研制，包括評(píng)估能力、診斷及發(fā)現(xiàn)問(wèn)題能力、制訂計(jì)劃能力、措施執(zhí)行能力、評(píng)價(jià)與改進(jìn)能力共5 個(gè)一級(jí)指標(biāo)，21個(gè)二級(jí)指標(biāo)，Cronbach α 系數(shù)為0.936，選項(xiàng)有很差、較差、一般、較好和很好，分別賦值1～5分，分值越高說(shuō)明學(xué)生整體護(hù)理觀(guān)與護(hù)理程序應(yīng)用能力越強(qiáng)，可以作為衡量護(hù)生臨床所具備的整體護(hù)理素質(zhì)和能力的測(cè)評(píng)工具；②理論知識(shí)測(cè)驗(yàn)：由任課教師根據(jù)護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試真題和模擬題編寫(xiě)2套理論知識(shí)測(cè)驗(yàn)，一套進(jìn)行護(hù)理程序?qū)W習(xí)前的測(cè)驗(yàn)，另一套作為學(xué)習(xí)后的測(cè)驗(yàn)；③期末考試卷面成績(jī)：期末采用同一套試卷在相同時(shí)間段進(jìn)行閉卷考試。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（）表示。采用t檢驗(yàn)分析實(shí)習(xí)生整體護(hù)理觀(guān)與護(hù)理程序應(yīng)用能力評(píng)價(jià)量表得分、學(xué)生的理論知識(shí)測(cè)驗(yàn)成績(jī)和期末卷面成績(jī)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)生成績(jī)比較

見(jiàn)表1。

2.2 兩組護(hù)生學(xué)習(xí)前后的實(shí)習(xí)生整體護(hù)理觀(guān)與護(hù)理程序應(yīng)用能力比較

見(jiàn)表2和表3。

表2 兩組護(hù)生學(xué)習(xí)前的實(shí)習(xí)生整體護(hù)理觀(guān)與護(hù)理程序應(yīng)用能力比較（，分）

表2 兩組護(hù)生學(xué)習(xí)前的實(shí)習(xí)生整體護(hù)理觀(guān)與護(hù)理程序應(yīng)用能力比較（，分）

表3 兩組護(hù)生學(xué)習(xí)后的實(shí)習(xí)生整體護(hù)理觀(guān)與護(hù)理程序應(yīng)用能力比較（，分）

表3 兩組護(hù)生學(xué)習(xí)后的實(shí)習(xí)生整體護(hù)理觀(guān)與護(hù)理程序應(yīng)用能力比較（，分）

2.3 護(hù)生學(xué)習(xí)前后的實(shí)習(xí)生整體護(hù)理觀(guān)與護(hù)理程序應(yīng)用能力的自我評(píng)價(jià)

護(hù)生學(xué)習(xí)前后的實(shí)習(xí)生整體護(hù)理觀(guān)與護(hù)理程序應(yīng)用能力的自評(píng)得分排名前3條和最后3條的條目情況，見(jiàn)表4。

表4 護(hù)生學(xué)習(xí)前后的實(shí)習(xí)生整體護(hù)理觀(guān)與護(hù)理程序應(yīng)用能力的自我評(píng)價(jià)（，分）

表4 護(hù)生學(xué)習(xí)前后的實(shí)習(xí)生整體護(hù)理觀(guān)與護(hù)理程序應(yīng)用能力的自我評(píng)價(jià)（，分）

3 討論

3.1 基于建構(gòu)主義學(xué)習(xí)理論的教學(xué)法有利于提高護(hù)生的學(xué)習(xí)成績(jī)

從表1可以看出，試驗(yàn)組護(hù)生的學(xué)習(xí)前測(cè)驗(yàn)成績(jī)低于對(duì)照組（P＞0.05），在采用情境學(xué)習(xí)模式中的拋錨式教學(xué)法干預(yù)后，試驗(yàn)組的學(xué)習(xí)后測(cè)驗(yàn)成績(jī)高于對(duì)照組（P＜0.05）。對(duì)口高職的學(xué)生已系統(tǒng)學(xué)習(xí)過(guò)護(hù)理程序知識(shí)，從實(shí)際教學(xué)效果看，“熱剩飯”的教學(xué)模式并不適用于高職對(duì)口護(hù)生的培養(yǎng)[11]，容易讓學(xué)生失去學(xué)習(xí)興趣，甚至眼高手低[12-13]，不利于理論知識(shí)的學(xué)習(xí)與運(yùn)用。本研究對(duì)照組采用傳統(tǒng)的理論講授法，學(xué)過(guò)的內(nèi)容進(jìn)行重復(fù)學(xué)習(xí)，而試驗(yàn)組在學(xué)習(xí)護(hù)理程序知識(shí)前的測(cè)驗(yàn)，讓學(xué)生在自學(xué)中明確理論知識(shí)的薄弱點(diǎn)，并且保持了積極的學(xué)習(xí)興趣，同時(shí)能夠讓老師進(jìn)行科學(xué)準(zhǔn)確的學(xué)情診斷，并在理論應(yīng)用時(shí)加以補(bǔ)漏和強(qiáng)化，因而試驗(yàn)組的學(xué)習(xí)后測(cè)驗(yàn)成績(jī)高于對(duì)照組。

表1 兩組護(hù)生成績(jī)比較（，分）

表1 兩組護(hù)生成績(jī)比較（，分）

試驗(yàn)組護(hù)生的期末卷面成績(jī)低于對(duì)照組，但差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可能的原因：一是期末考試范圍較大，對(duì)照組護(hù)生在其他章節(jié)知識(shí)掌握程度較好，提高了課程的整體成績(jī)；二是從學(xué)習(xí)前測(cè)驗(yàn)成績(jī)可看出，試驗(yàn)組護(hù)生的基礎(chǔ)稍差，在一個(gè)學(xué)期學(xué)習(xí)結(jié)束后成績(jī)并未得到明顯提高。從本研究的表2也能看出，對(duì)照組護(hù)生的學(xué)習(xí)前的實(shí)習(xí)生整體護(hù)理觀(guān)與護(hù)理程序應(yīng)用能力總分及各維度得分均高于試驗(yàn)組，實(shí)試驗(yàn)組護(hù)生的基礎(chǔ)稍差。

3.2 基于建構(gòu)主義學(xué)習(xí)理論的教學(xué)法提高了護(hù)生的整體護(hù)理觀(guān)與護(hù)理程序應(yīng)用能力

由表2可知，對(duì)照組護(hù)生學(xué)習(xí)前的實(shí)習(xí)生整體護(hù)理觀(guān)與護(hù)理程序應(yīng)用能力總分及各維度得分高于試驗(yàn)組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。由表3可知，除護(hù)理評(píng)估和護(hù)理評(píng)價(jià)兩個(gè)維度，對(duì)照組護(hù)生學(xué)習(xí)后的實(shí)習(xí)生整體護(hù)理觀(guān)與護(hù)理程序應(yīng)用能力總分及其他維度得分均低于試驗(yàn)組（P＜0.05）。采用“填鴨式”的傳統(tǒng)護(hù)理理論教學(xué)法，護(hù)生的學(xué)習(xí)積極性和創(chuàng)造性難以被調(diào)動(dòng)[14]，即使是本科護(hù)生，也感到“護(hù)理程序”內(nèi)容抽象、較難理解、不會(huì)應(yīng)用，學(xué)習(xí)效果不理想[15]。因此，對(duì)口高職護(hù)生要學(xué)好護(hù)理程序知識(shí)并正確運(yùn)用的難度更大。

建構(gòu)主義理論認(rèn)為，知識(shí)不是通過(guò)教師傳授得到，而是學(xué)習(xí)者借助教師和學(xué)習(xí)伙伴的幫助，利用必要的學(xué)習(xí)資料，通過(guò)意義建構(gòu)的方式而獲得。本研究基于建構(gòu)主義學(xué)習(xí)理論，采用拋錨式教學(xué)法進(jìn)行教學(xué)[16]：首先，創(chuàng)設(shè)真實(shí)的情境，通過(guò)臨床病例將對(duì)口高職護(hù)生的學(xué)習(xí)帶入到真實(shí)的臨床情境中，激發(fā)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的欲望；其次，“拋錨”即確定問(wèn)題，讓學(xué)生面臨需要立即去幫助病人解決的護(hù)理問(wèn)題，教師并未直接告訴學(xué)生應(yīng)當(dāng)如何去確定和解決病人的護(hù)理問(wèn)題，而是提供了《護(hù)理診斷手冊(cè)》等學(xué)習(xí)資料，以發(fā)展學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力；再次，協(xié)作學(xué)習(xí)，學(xué)生以組為單位進(jìn)行討論交流，運(yùn)用護(hù)理程序知識(shí)，從護(hù)理評(píng)估開(kāi)始到護(hù)理評(píng)價(jià)，完整地書(shū)寫(xiě)護(hù)理計(jì)劃，以引導(dǎo)幫助學(xué)生進(jìn)行知識(shí)的意義建構(gòu)；最后，效果評(píng)價(jià)，學(xué)生在形成護(hù)理計(jì)劃的過(guò)程中，并對(duì)自己所學(xué)知識(shí)的建構(gòu)過(guò)程進(jìn)行自評(píng)。在整個(gè)教學(xué)過(guò)程中，創(chuàng)設(shè)了建構(gòu)主義學(xué)習(xí)環(huán)境的“情境”“協(xié)作”“會(huì)話(huà)”和“意義建構(gòu)”這四大要素[17]，旨在培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力、溝通交流能力和解決問(wèn)題的能力，由此提高了護(hù)生的整體護(hù)理觀(guān)與護(hù)理程序應(yīng)用能力。

另外，在學(xué)習(xí)完護(hù)理程序知識(shí)后，試驗(yàn)組護(hù)生的量表得分在護(hù)理評(píng)估和護(hù)理評(píng)價(jià)兩個(gè)維度雖高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可能由于本次研究?jī)H對(duì)一章的內(nèi)容進(jìn)行了探討，學(xué)時(shí)有限，學(xué)生的整體護(hù)理觀(guān)與護(hù)理程序應(yīng)用能力還未能得到全面顯著的提高。

3.3 護(hù)生的護(hù)理評(píng)估和護(hù)理診斷能力較薄弱

表4可看出，無(wú)論護(hù)生學(xué)習(xí)護(hù)理程序知識(shí)前還是學(xué)習(xí)后，在醫(yī)護(hù)合作及醫(yī)囑執(zhí)行、專(zhuān)科操作技能、護(hù)理措施的優(yōu)先順序的自評(píng)得分都是最高，這三個(gè)條目均屬于護(hù)理實(shí)施，可以得出對(duì)口高職護(hù)生的護(hù)理實(shí)施能力較強(qiáng)，這可能與護(hù)生在實(shí)習(xí)和臨床工作期間重視護(hù)理操作有關(guān)。在護(hù)生學(xué)習(xí)護(hù)理程序前后，在住院過(guò)程中評(píng)估的及時(shí)性、對(duì)護(hù)理問(wèn)題及相應(yīng)計(jì)劃的修訂與補(bǔ)充、提出診斷或發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的全面性、診斷或問(wèn)題與評(píng)估資料的一致性、收集資料方法的技巧性的自評(píng)得分最低，這五個(gè)條目屬于護(hù)理評(píng)估和護(hù)理診斷，由此可見(jiàn)，對(duì)口高職護(hù)生的護(hù)理評(píng)估和護(hù)理診斷能力較薄弱，這與金曉歡等[18]研究新護(hù)士的護(hù)理程序應(yīng)用能力的結(jié)果一致，對(duì)口高職護(hù)生剛結(jié)束臨床實(shí)習(xí)或短期的臨床工作，在護(hù)理程序應(yīng)用能力上與臨床新護(hù)士并無(wú)大的差異。責(zé)任護(hù)士在運(yùn)用護(hù)理程序時(shí)尚存在護(hù)理評(píng)估意識(shí)缺乏的問(wèn)題[19]，護(hù)理診斷的相關(guān)知識(shí)掌握程度較差[3]，出現(xiàn)本研究中護(hù)理評(píng)估和護(hù)理診斷運(yùn)用能力不足也是可想而知了。

本研究在護(hù)理程序教學(xué)中應(yīng)用建構(gòu)主義教學(xué)法，取得了一定的教學(xué)效果，學(xué)生的理論知識(shí)成績(jī)、期末成績(jī)和實(shí)習(xí)生整體護(hù)理觀(guān)與護(hù)理程序應(yīng)用能力都得到了提高，為今后更多地應(yīng)用這一教學(xué)方法以及如何提高護(hù)生護(hù)理程序應(yīng)用能力提供了參考依據(jù)。但是，在成績(jī)和護(hù)理程序應(yīng)用能力的提高效果并不顯著，護(hù)生的護(hù)理評(píng)估和護(hù)理診斷問(wèn)題在學(xué)習(xí)完護(hù)理程序知識(shí)后仍然是薄弱點(diǎn)，因此，如何深入剖析對(duì)口高職護(hù)生的學(xué)情、基于建構(gòu)主義教學(xué)法進(jìn)行教學(xué)設(shè)計(jì)與實(shí)施仍需要護(hù)理教育者進(jìn)一步探討。