王茜朱旭友張灝楊孫和國李佳高青云易祥華

皮膚淋巴上皮瘤樣癌1例及文獻復習

王茜1，2，朱旭友3，張灝楊3，孫和國3，李佳1，2，高青云4，易祥華2，3

1. 上海市金山區(qū)亭林醫(yī)院病理科，上海 201505；2.上海市同濟醫(yī)院醫(yī)療集團亭林醫(yī)院病理科，上海 201505；3.同濟大學附屬同濟醫(yī)院病理科，上海 200065；4.同濟大學附屬同濟醫(yī)院皮膚科，上海 200065

探討皮膚淋巴上皮瘤樣癌（LECS）的臨床和病理特征，提高臨床診斷和治療水平。對1例LECS患者的臨床表現、手術標本大體病理形態(tài)、組織學表現和免疫組化表型進行分析，并結合文獻復習?；颊邽槔夏昴行?，左面頰1.3 cm大小暗紅色質硬結節(jié)狀皮損，切面實性，無明顯包膜。免疫組化顯示腫瘤細胞P-CK、CK5/6、EMA（+），S100和CDlα（部分+），Ki-67（+40%），PD-L1（+50%），P40、Melan-A、CEA（-）；瘤細胞周圍增生的淋巴細胞LCA彌漫（+），癌巢內及周邊淋巴細胞以CD3陽性的T淋巴細胞為主。瘤細胞EBER原位雜交陰性反應。面部皮膚淋巴上皮瘤樣癌極為罕見，病理形態(tài)和免疫組化表型與其他部位者相似，EBER檢查有鑒別診斷價值。腫瘤治療首選局部完整切除，預后相對較好。

淋巴上皮瘤樣癌；皮膚；免疫組化；診斷

皮膚淋巴上皮瘤樣癌（lymphoepithelioma-like carcinoma of the skin， LECS）是源于上皮的惡性腫瘤，伴有不同程度的淋巴細胞和漿細胞浸潤，尤其是發(fā)生在面頰部皮膚是極為罕見的皮膚惡性腫瘤?，F報道1例62歲男性患者，面頰部腫物近2月來逐漸增大，手術切除，既往無腫瘤史。結合國內外文獻，就皮膚淋巴上皮瘤樣癌的臨床和病理學特征及預后進行探討，以提高對該病的認識及診斷水平。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

患者男性，62歲，發(fā)現左面頰腫物1年余，腫物紅豆大小，自行擠壓似有粉刺樣物排出，之后腫物周圍有僵硬感，1年多內逐漸長大，無明顯自覺癥狀，2個月前，腫物表面發(fā)紅，再次自行擠壓，無明顯改變，病程中無癢痛感?；颊邽檫M一步診治，于2020年3月24日來同濟大學附屬同濟醫(yī)院門診就診。臨床檢查：左面頰暗紅色質硬結節(jié)狀皮損，腫物最大徑約1.2 cm，表面光滑（圖1），無明顯壓痛及癢感。既往體健，身體其他部位無腫瘤史，無手術禁忌，在局麻下將腫物完整切除。

1.2 病理檢查

手術標本經4％中性甲醛溶液固定，常規(guī)石蠟包埋，切片厚4～5 μm，HE染色，光學顯微鏡下觀察。免疫組化采用EnVision二步法，DAB染色，蘇木精復染；一抗：廣譜細胞角蛋白（P-CK），細胞角蛋白5&6（CK5/6），細胞角蛋白7（CK7），上皮膜抗原（EMA），P53，Ki-67，S100，CDlα，PD-L1，P40，抗人黑色素（Melan-A），人癌胚抗原（CEA），細胞角蛋白20（CK20），bcl-2，CD30，CD3，CD20，淋巴細胞人白細胞共同抗原（LCA）試劑為DAKO公司產品。腫瘤細胞EB病毒編碼的小RNA（EBER）原位雜交檢查。

2 結果

2.1 大體檢查

大體標本經甲醛固定后觀察，皮膚組織一塊，大小2 cm×1.5 cm×0.5 cm，皮膚中央有一灰白隆起，大小1.3 cm×1 cm×0.3 cm，切面見一灰白質硬腫塊，大小1 cm×0.9 cm，邊界尚清，無明顯包膜。

2.2 光鏡觀察

低倍鏡下，腫物位于真皮深層，與表皮不相連，境界清楚（圖2）。中倍鏡下，腫瘤由聚集成團的上皮樣細胞組成，細胞排列成分葉狀、巢狀或條索狀，部分巢團有融合表現（圖3）。高倍鏡下，細胞胞質輪廓不清，嗜伊紅染色，核空泡狀，可見明顯的核仁，核分裂象易見。癌巢內及癌巢之間有明顯淋巴細胞和質細胞浸潤（圖4）。

2.3 免疫組化染色

腫瘤細胞P-CK（+），CK5/6（+）（圖5），CK7（+），EMA（+），P53（+），Ki-67（+40%），S100（部分+），CDlα（+5%），PD-L1（+約50%），P40（－），抗人黑色素（Melan-A）（－），人癌胚抗原（CEA）（－），細胞角蛋白20（CK20）（－），bcl-2（－），CD30（－），癌巢及周圍見增生的淋巴細胞LCA彌漫表達，腫瘤細胞之間及癌巢周均可見CD3染色陽性的T淋巴細胞（圖6），癌巢周圍可見CD20染色陽性的B淋巴細胞，浸潤的T淋巴細胞占明顯優(yōu)勢。原位雜交結果顯示EBER陰性。

2.4 病理診斷

（左面頰）皮膚淋巴上皮瘤樣癌（LECS），腫瘤切緣未見殘留腫瘤細胞。術后患者愈合良好，門診隨訪10個月無復發(fā)。

圖1 左面頰暗紅色質硬結節(jié)狀皮損，表面光滑

Fig 1 The dark red hard nodular skin lesion on the left cheek with a smooth surface

圖2 低倍鏡下觀察，腫物位于真皮深層，與表皮不相連，邊界尚清，無明顯包膜（HE×12.5）

Fig 2 Under low power microscope， the tumor is located in the deep dermis and not connected with the epidermis， with clear boundary and no obvious capsule（HE×12.5）

圖3 中倍鏡下觀察，腫瘤由聚集成團的上皮樣細胞組成，細胞排列成分葉狀、巢狀或條索狀，部分巢團有融合表現（HE×200）

圖4 高倍鏡下觀察，細胞胞質輪廓不清，嗜伊紅染色，核空泡狀，可見明顯的核仁，核分裂象易見，癌巢內及癌巢之間有明顯淋巴細胞和漿細胞浸潤（HE×400）

圖5 CK5/6免疫組化染色可見瘤細胞棕黃色陽性表達，呈條索狀排列（En Vision法）

圖6 腫瘤細胞之間及癌巢周均可見CD3染色陽性的T淋巴細胞（En Vision法）

3 討論

淋巴上皮瘤樣癌是起源于上皮的惡性腫瘤，最初在鼻咽部被報道，以后在胃、肺、胸腺和唾液腺等陸續(xù)被報道，偶見于喉、子宮頸和泌尿道［1-2］。LECS在1988年首次報道［3］。LECS極為少見，發(fā)生在面頰部皮膚更是極為罕見。該腫瘤在形態(tài)上與未分化鼻咽癌相似，一般為單發(fā)實性結節(jié)，好發(fā)于老年人，無性別差異。頭頸部較為常見，偶見于肩、前壁和外陰等部位。目前缺乏大宗病例的隨訪資料報道，現有的資料顯示但該腫瘤預后相對較好。

LECS病理大體表現為境界比較清楚的結節(jié)狀皮損（腫塊），局部呈分葉狀，位于真皮和皮下，與表皮不相連。瘤細胞聚集成團，呈分葉狀、巢狀或條索狀排列。瘤細胞界限欠清，上皮樣，胞質紅染呈嗜酸性，細胞核呈空泡狀；核仁明顯，單個或多個，核分裂象易見，免疫組化顯示瘤細胞呈上皮標記陽性（細胞角蛋白和EMA染色陽性），超微結構分析顯示有橋粒和張力微絲。癌巢內及癌巢周圍有彌漫的淋巴細胞、漿細胞浸潤，免疫組化顯示大多為B細胞，少數為T細胞表型。癌組織呈推進性生長，周圍界限比較清楚，可以侵及周圍組織。腫瘤伴表達，免疫組化可以顯示S100和CD1α陽性的樹突狀細胞。如果CK5/6染色陽性，提示瘤細胞向鱗狀細胞分化的趨向。有時瘤細胞可向附屬器分化，不具有特征性［4-5］。EB病毒在本例檢測結果陰性。文獻報道LECS中EB病毒均未檢出，而在未分化的鼻咽癌及其他部位如唾液腺、肺、胸腺和胃的淋巴上皮瘤樣癌均有被檢出；LECS可能與EB病毒感染無關，與既往報道吻合，并且有一定的病理鑒別診斷價值［6-8］。

與已經報道的皮膚外淋巴上皮瘤樣癌相比，本例具有以下特點：（1）病變位于（左）面頰部，易受陽光照射的部位。為暗紅色質硬結節(jié)狀皮損，表面光滑。（2）腫物位于真皮深層，與表皮不相連，邊界尚清，無明顯包膜。瘤細胞周圍可見汗腺和皮脂腺，此形態(tài)不支持腫瘤為表皮來源。（3）腫瘤由聚集成團的上皮樣細胞組成，細胞排列成分葉狀、巢狀或條索狀，部分巢團有融合表現。CK5/6免疫組化陽性，有鱗癌分化趨勢；CK7陽性，提示有腺上皮分化趨勢。如果浸潤的淋巴細胞和漿細胞少的區(qū)域，此形態(tài)與低分化鱗癌很難區(qū)分。（4）腫瘤細胞之間及癌巢周均可見較多的淋巴細胞和漿細胞浸潤，CD20陽性的B淋巴細胞主要在癌巢周分布，CD3陽性的T淋巴細胞見于癌巢內和癌巢之間。（5）EBER原位雜交結果顯示陰性，而肺、胸腺和胃的淋巴上皮瘤樣癌一般為陽性，此點具有鑒別診斷意義。LECS主要為與以下疾病相鑒別［9-10］：（1）轉移性淋巴上皮瘤樣癌和轉移性未分化鼻咽癌：必須首先排除轉移性癌后才能考慮皮膚原發(fā)癌。鑒別點：①是否有原發(fā)癌的病史，臨床檢查是否有原發(fā)腫瘤病灶；②轉移性癌一般多發(fā)，常有淋巴結轉移；③轉移性淋巴上皮瘤樣癌幾乎所有病例EBER陽性表達，而LECS一般陰性反應。（2）低分化鱗狀細胞癌和Merkel細胞癌：低分化鱗狀細胞癌伴有明顯的淋巴細胞浸潤時與LECS鑒別困難；前者的免疫組化P40、P63染色陽性，而后者一般為陰性有助于鑒別。Merkel細胞癌對CK20和神經內分泌標記物呈陽性反應有助于鑒別診斷。（3）黑色素瘤和淋巴瘤：黑色素瘤瘤細胞免疫組化顯示S-100，Melan-A等陽性表達；淋巴瘤可通過淋巴樣標記物進行鑒別。（4）皮膚淋巴腺瘤：皮膚淋巴腺瘤以上皮細胞增生和淋巴細胞浸潤為特點，應該與LECS進行鑒別，前者表現為不規(guī)則的上皮細胞小葉和小梁陷于致密的纖維間質中，腫瘤邊界清楚，無細胞異型性和病理核分裂象；腫瘤小葉邊緣為一層或多層呈珊欄狀排列的基底樣小細胞，免疫組化bcl-2陽性表達，這些與LECS不盡相同。（5）皮膚基底細胞癌：面部是皮膚基底細胞癌的好發(fā)部位，在病理形態(tài)學上應該與LECS鑒別。前者的生長方式分為非侵襲性及侵襲性兩種，主要表現為瘤細胞與表皮基底細胞相連；腫瘤周邊細胞呈柵欄狀排列；腫瘤內黏液可形成較大的湖狀或囊腔；間質為特征性的炎性黏液樣，其中可以具有比例不一的黏液、淋巴細胞、大量成纖維母細胞、膠原等成分；基底細胞癌的結節(jié)與周圍間質之間可形成特征性的裂隙；癌巢內和癌巢間淋巴細胞和漿細胞浸潤較少；可表達一組類似毛囊干細胞（follicular germinative cells）表型的細胞角蛋白，如CK5/6、CK14，不表達CK20，可表達CK7， Ber-EP4一般強陽性，p63為細胞核彌漫陽性。以上不難與LECS鑒別。（6）肉芽腫性病變：肉芽腫性病變一般為感染或者非感染因素引起，所形成的肉芽腫結節(jié)與LECS的上皮樣的腫瘤細胞有時難以區(qū)分，需要鑒別。前者上皮樣細胞無異型性，無病理性核分裂象，為組織細胞源性，免疫組化顯示CD68等組織細胞標記物陽性反應，P-CK等上皮細胞標記物陰性，后者瘤細胞為上皮源性，CK表達，有助于鑒別。

面頰部LECS是十分罕見的惡性腫瘤，治療應盡可能外科手術將腫瘤完全切除，預后較好。如果不能完整外科手術切除的患者可以考慮術后輔助放療［10］。目前缺乏大宗病例的隨訪資料報道，LECS的確切預后還需要積累更多的病例資料。

［1］ Welch PQ， Williams SB， Foss RD， et al. Lymphoepithelioma-like carcinoma of head and neck skin：A systematic analysis of 11 cases and review of literature ［J］. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod， 2011， 111（1）： 78-86.

［2］ Labgaa I， Stueck A， Ward S C. Lymphoepithelioma-like carcinoma in liver ［J］. Am J Pathol， 2017，187（7）：1438－1444．

［3］ Swanson SA， Cooper PH， Mills SE， et a1. Lymphoepithelioma-like carcinoma of the skin［J］. Mod Pathol， 1988，1（5）：359-365．

［4］ Shek T W， Leung E Y， Luk L S， et al. Lymphoepithelioma-like carcinoma of the skin［J］. Am J Dermatopathol，1996， 18 （6）：637-644.

［5］ Hinz T， Wiechert A. Lymphoepithelioma-like carcinoma of the skin mimicking a basal cell carcinoma［J］. Eur J Dermatol， 2009，60（2）：179-180.

［6］ Arsenovic N. Lymphoepithelioma-like carcinoma of the skin：New case of an exceedingly rare primary skin tumor［J］．Dermatol Online J， 2008，14（8）：12．

［7］ Hur YH， Kim H H， Koh YS， et al. Lymphoepithelioma-like cholangiocarcinoma not associated with Epstein-Barr virus［J］. ANZ J Surg， 2011，81（9）：652－653．

［8］ Lee W. Intrahepatic lymphoepithelioma-like cholangiocarcinoma not associated with epstein-barr virus： A case report［J］. Case Rep Oncol， 2011，4（1）：68－73．

［9］ Mucha-Ma?ecka A， Urbanek K， Ambicka A， et al. Radiotherapy in lymphoepithelioma-like carcinoma of the skin： Review of the literature and report of arecurrent and metastatic case［J］. Strahlenther Onkol， 2019，195（11）：1028-1032.

［10］ Oliveira CC， Nóbrega VC， Marques MEA. Lymphoe-pithelioma-like carcinoma of the skin［J］. An Bras Dermatol， 2018，93（2）：256-258.

Lymphoepithelioma-like carcinoma of the skin： A case report and literature review

1，2，3，3，3，1，2，4，2，3

1，，，201505，；2，，，201505，；3，，200065，；4，，200065，

To investigate the clinical and pathological features of lymphoepithelioma-like carcinoma of the skin （LECS） and improve clinical diagnosis and treatment of the disease.The clinical manifestations， gross pathological morphology， histological features， and immunohistochemical phenotype of a patient with LECS were analyzed， and the related literature was reviewed.The patient was an elderly male with a 1.3 cm dark red hard nodular lesion on the left cheek. The nodule was solid and without obvious capsule. Immunohistochemical results showed that the tumor cells were stained positive for P-CK， CK5/6， EMA， S100 and CD1α （partial positive expression）， Ki-67（40%）， and PD-L1（50%）， and negative for P40， Melan-A， and CEA. The proliferative lymphocytes around the tumor cells were diffuse positive for LCA， and the lymphocytes in and around the cancer nest were mainly CD3 positive T lymphocytes. EBERhybridization of tumor cells was negative.LECS on the check is very rare， and its pathological morphology and immunohistochemical phenotype are similar to those in other sites. EBER examination is valuable in differential diagnosis. Local complete resection is the first choice for the treatment of the tumor， and the prognosis is relatively good.

Lymphoepithelioma-like carcinoma； Skin； Immunohistochemistry； Diagnosis

R739.5

A

2095-378X（2022）01-0051-05

10.3969/j.issn.2095-378X.2022.01.013

國家自然科學基金（82170082）；上海市科學技術委員會醫(yī)學重點科技攻關專項基金（09411951600）；上海市自然科學基金（19ZR1448500）；上海市衛(wèi)生局醫(yī)學重點專項基金（20134034）；上海市科學技術委員會醫(yī)學引導類項目基金（19411964700）；上海市金山區(qū)衛(wèi)生健康委員會面上項目（JSKJ-KTMS-2019-22）

王茜（1981—），女，大學本科，主治醫(yī)師，從事病理學診斷工作

易祥華，電子信箱：yixhxf@163.com

（2021-01-27）