朱夢影

脊柱術后孤立性小腿深靜脈血栓形成相關因素分析

朱夢影

湖北六七二中西醫(yī)結合骨科醫(yī)院病案統(tǒng)計中心，湖北 武漢 430079

探討脊柱術后孤立性小腿深靜脈血栓形成的相關影響因素，為早期防治提供理論依據。研究2017年6月—2019年6月脊柱疾病住院手術患者的病例特點，檢索其一般情況，既往史，診斷編碼，手術情況等。經單因素分析及二元logistic回歸分析結果表明，年齡、糖尿病史、體質量指數（BMI）、臥床時間、手術方式、術后脫水藥應用情況及圍手術期輸血等是術后孤立性小腿深靜脈血栓形成的危險因素、抗凝治療是保護性因素。脊柱術后孤立性小腿深靜脈血栓形成有導致肺栓塞的風險，術前控制血糖，術后早期活動，對于血栓高風險患者，酌情使用抗凝藥，可降低脊柱術后孤立性小腿深靜脈血栓的發(fā)生率。

脊柱；手術；孤立性小腿深靜脈血栓； Logistic回歸分析

孤立性小腿深靜脈血栓形成（isolated calf deep vein thrombosis， ICDVT），又稱周圍型下肢深靜脈血栓形成，它的分布局限于膝以下的靜脈，具體包含有脛后靜脈血栓形成、脛前靜脈血栓形成、腓靜脈血栓形成及小腿肌間靜脈叢血栓形成，屬于深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis， DVT）其中一種常見病癥，發(fā)病率較高［1］，Piper 等［2］研究了22 434例脊柱術后下肢DVT患者，其中72%的靜脈血栓分布在小腿肌間靜脈叢。下肢深靜脈血栓脫落易引起肺動脈栓塞（pulmonary embolism， PE），為骨科術后常見的嚴重并發(fā)癥之一［3］，隨著社會的老年化，脊柱退變性疾病逐年增多，如頸椎及腰椎間盤突出癥，椎管狹窄癥，骨質疏松性椎體骨折等疾病嚴重影響中老年患者的生活質量，接受脊柱手術治療的患者也越來越多。脊柱術后患者多需長期臥床休息，且多合并高齡及內科基礎疾病，術后并發(fā)下肢深靜脈血栓的風險增大。據不同學者報道［4］，脊柱手術后深靜脈血栓發(fā)生率為0.66%～19.00%。

與近端深靜脈血栓相比［5］，這些靜脈叢的特點是管腔纖細，分支較多，缺乏靜脈瓣膜，血流緩慢，急性下肢肌間靜脈血栓起病隱匿，癥狀不典型，臨床上容易忽視，給患者康復帶來極大的不良影響。目前臨床上對于急性下肢肌間靜脈血栓的治療尚未達成共識［6］。治療不當將增加機體出血風險。尤其對于脊柱術后孤立性小腿深靜脈血栓報道相對較少。因此，臨床工作者有必要對脊柱術后并發(fā)ICDVT的危險因素進行統(tǒng)計學分析，以期對脊柱術后早期并發(fā)ICDVT的防治提出建議，以降低圍手術期風險［7］。

1 資料與方法

1.1 一般資料

來源于2017年6月—2019年6月在湖北六七二中西醫(yī)結合骨科醫(yī)院接受脊柱手術的患者共2 653例，依據下面排除標準，有效研究人數為2 499例，其中男1 374例，女1 125例，年齡22～92歲，平均（48.51±12.88）歲。術后發(fā)生DVT共500例，其中ICDVT共450例。從本研究納入病例資料來看，其中髂靜脈血栓10例占2%；股靜脈及腘靜脈血栓40例占8%；小腿部血栓450例占90%。下肢DVT最常見的受累靜脈均位于下肢遠端，小腿肌間靜脈從是血栓發(fā)生率最高的部位，這與相關研究是一致的。

1.2 診斷標準及排除標準

基于中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組2017年頒布的《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》診斷標準［8］。采用下肢血管超聲檢查聯合D-二聚體檢測，部分患者結合下肢靜脈造影［9］，由血管外科醫(yī)師會診確認診斷，并由管床醫(yī)師依照ICD編碼將診斷輸入病案首頁。排除標準：（1）下肢近端DVT患者。（2）術前超聲檢查雙下肢有DVT，或者下肢深靜脈瓣膜功能不全者。（3）惡性腫瘤。（4）凝血功能異常者。⑤圍手術期有應用物理方法如氣壓治療。⑥曾有下肢靜脈血栓病史。

1.3 調查內容

資料的收集采用前瞻性收集結合回顧性調查法，由醫(yī)院病案管理系統(tǒng)檢索，查詢患者性別、年齡、體質量指數（BMI）、吸煙史、飲酒、糖尿病、麻醉方法（局麻、椎管內麻醉與全麻）、臥床時間、手術方式（椎間融合與不融合）、術后脫水藥應用、圍手術期輸血、術后抗凝治療等，并對發(fā)生ICDVT可能的相關因素進行分析。

1.4 指標判定

（1）采用2016年中國肥胖問題工作組的專家建議［10］，將調查對象分為三組，將BMI≤18.5 kg/m2為體重過低，介于18.5～23.9 kg/m2間為體重正常，BMI≥24 kg/m2為超重組。（2）參照何田靜等［11］湖北省成年居民吸煙與戒煙行為現狀調查，吸煙者指過去吸煙總數達到100支，且調查時仍正在吸煙，每天至少吸1支的人。（3）依據2016年版《中國居民膳食指南》［12］定義，飲酒是指過去1年內每周飲酒≥1次者。（4）根據向熙等［13］研究不同術式腰椎間盤突出術后臥床時間的選擇，將臥床時間分為三組：0～7 d，8～14 d，>14 d。

1.5 統(tǒng)計學分析

對于符合要求的數據錄入Epidata數據庫，采用IBM SPSS 20.0統(tǒng)計軟件對數據進行單因素分析，對其中篩出有意義的因素進行二元多因素回歸分析。

2 結果

2.1 脊柱術后ICDVT的單因素分析

根據收集的病例資料，經過初步整理后將12個因素納入單因素分析，如表1所示，分析結果顯示，年齡、糖尿病史、BMI、臥床時間、手術方式、術后脫水藥應用情況、圍手術期輸血及術后抗凝治療可能與脊柱術后ICDVT相關（<0.05）。其他因素如性別、吸煙史、飲酒、麻醉方法等在此次研究中差異無統(tǒng)計學意義（>0.05）。見表1。

2.2 脊柱術后ICDVT的多因素回歸分析

在上面單因素分析的基礎上，將部分有統(tǒng)計學意義的自變量進行二元多因素logistic分析［14］，結果如表2所示，年齡、BMI、糖尿病、手術方式、臥床天數及輸血等是ICDVT的獨立危險因素，而術后抗凝治療是保護因素。

表1 脊柱術后ICDVT單因素回歸分析及變量賦值

表2 脊柱術后ICDVT多因素logistic回歸分析

3 討論

在骨科術后患者中，ICDVT是一種常見的術后并發(fā)癥，可能引起嚴重的并發(fā)癥，甚至導致猝死的發(fā)生，給患者及社會帶來沉重的負擔。相比于關節(jié)置換術后深靜脈血栓形成的廣泛關注，目前對脊柱外科術后ICDVT發(fā)生的關注度還不夠，對其發(fā)病率和相關危險因素尚未形成廣泛共識［15］。根據國內外相關文獻報道［16-17］，它的發(fā)生可能與年齡，性別，糖尿病，BMI等許多因素有關。

3.1 年齡與脊柱術后ICDVT的關系

多因素回歸分析顯示：高齡術后患者ICDVT發(fā)生率增加5.37倍（OR=5.373）。高齡患者占原發(fā)性ICDVT的比例較高，他們其中的絕大部分并沒有明顯的誘因，學者們認為這可能由多個因素綜合引起的［18］，包括低體重，機能衰竭，運動量少，靜脈老化，靜脈功能下降，心腦血管合并癥等。一些研究發(fā)現中老年人活動減少，肌肉泵功能減弱，血管壁老化，內膜受損增多，靜脈瓣膜功能下降，血液中促凝物質增加，凝血因子活性升高，常合并心腦血管疾病，均與下肢DVT關系密切。

3.2 糖尿病與脊柱術后ICDVT的關系

本研究結果顯示糖尿病是ICDVT的獨立危險因素，Tanaka等［19］認為糖尿病并不是深靜脈血栓的形成的關鍵因素，但Nazareth等［20］認為高血糖、胰島素抵抗等可以直接損傷內皮細胞和功能，血管內皮改變，使血液高凝，這是血栓形成的重要因素。另外，糖尿病患者肢體末梢血管流量明顯降低，加重高凝狀態(tài)。糖尿病患者由于運動少、代謝減弱等多種病理變化可使得凝血機制障礙，易于發(fā)生靜脈血栓形成，增加下肢ICDVT的發(fā)生率。而在我們的分析中，結果也表明糖尿病史顯著增加了ICDVT的發(fā)病率（OR=1.788）。糖尿病是內科的常見多發(fā)病，尤其老年人發(fā)病率高，故有必要控制患者圍手術期血糖。

3.3 BMI與脊柱術后ICDVT的關系

BMI≥24 kg/m2組ICDVT的發(fā)生率是BMI≤18.5 kg/m2組的2.55倍（OR=2.546）。超重是脊柱術后并發(fā)深靜脈血栓的危險因素。有學者研究［17］認為肥胖患者脊柱術后深靜脈血栓的風險是體重正常者的兩倍，其發(fā)生機制可能與血液內脂肪滴阻礙靜脈血液回流、使得機體處于低纖溶的狀態(tài)有關。

3.4 長期臥床與脊柱術后ICDVT的關系

長期臥床是ICDVT形成的一種高危因素，臥床>14 d組的風險是0～7 d組的4.52倍（OR=4.519），長期臥床導致ICDVT的可能原因有幾個方面，首先，由于肌肉萎縮肌力差，肌肉泵對深靜脈擠壓功能減弱，靜脈回流變差，造成下肢靜脈血流瘀滯，進而引起靜脈血栓形成。其次，從血流動力學來看，長期臥床引起下肢血流變緩，局部凝血因子蓄積，使得血液粘稠度增加。此外，有學者研究發(fā)現，下肢靜脈纖溶與長期臥床有密切關系，臥床可減弱纖溶，同時靜脈高能量輸液對血管內皮損傷，進一步加大血栓形成風險。

3.5 手術方式與脊柱術后ICDVT的關系

椎間融合術是ICDVT形成的危險因素（OR=3.415）。李永軍等［21］研究了158例腰椎后路手術患者，分別采取4種術式，結果表明長節(jié)段融合組術后下肢深靜脈血栓發(fā)病率最高。分析認為，腰椎椎體間融合術其手術耗時較非融合術式長，同時這類患者術后臥床時間也較長，術中出血及靜脈損傷概率高，容易導致深靜脈血栓形成。采用椎間融合術的患者多為高齡，通常此類病患容易合并心腦血管疾病，糖尿病，下肢關節(jié)及血管退變等慢性疾病。多種慢性疾病均易引起血管內皮損傷，加大了內源性凝血的發(fā)生的概率。同時，脊柱融合術后患者臥床時間較長，往往術前也伴隨下肢活動障礙，易使下肢靜脈血流變緩，加重高凝，促使下肢靜脈血栓形成。其次，術中對椎管的侵襲較非融合術多，這些手術操作刺激植物神經導致血管收縮，使得血小板集聚，凝血-纖溶系統(tǒng)失衡，機體高凝狀態(tài)，也是術后并發(fā)深靜脈血栓發(fā)生的原因之一。另外，脊柱融合術中俯臥位時間較非融合術長，腹壓增大，同時壓迫髂腹股溝區(qū)，可造成腹腔、盆腔靜脈淤滯，也是下肢靜脈血栓形成的原因。

3.6 術后抗凝治療與脊柱術后ICDVT的關系

抗凝治療是術后ICDVT的保護因素，當前國內外骨科界對于老年患者髖部骨折及髖、膝關節(jié)置換術后DVT的預防，已經形成了專家共識，并有指南性論文發(fā)表。但在脊柱外科方面，對于術后是否應用抗凝藥物以及如何使用等爭議，尚未形成統(tǒng)一標準，Kepler等［22］認為，脊柱手術后靜脈血栓栓塞發(fā)生率不高。對于高風險患者，可考慮化學預防，但也要警惕藥物的不良反應，如切口出血，椎管血腫形成，消化道出血等，因此抗凝劑的干預時機是存著較大爭議的。有研究認為術后應及時使用抗凝藥物，可以有效降低術后發(fā)生DVT的風險，減少因此造成的致死概率，提高術后患者生活質量；本研究結果也顯示，抗凝治療有助減少術后DVT的發(fā)生，對于術前評估合并有多種血栓危險因素的患者，可適當給予預防性抗凝治療，是相當安全、有效的［23］。

3.7 術后脫水藥應用與脊柱術后ICDVT的關系

脫水藥的應用是脊柱術后ICDVT的危險因素，脊柱退變患者，對于術前合并下肢神經癥狀以及術中損傷神經的患者，通常會應用甘露醇脫水治療。一項研究脫水藥對于神經外科術后下肢深靜脈血栓的影響的臨床觀察表明，單因素分析發(fā)現術后是否應用脫水藥物有統(tǒng)計學意義，而在多因素回歸分析中證實，術后應用脫水藥是神經外科術后下肢DVT的危險因素［24］。脊柱術后脫水藥物的應用，可能引起血容量不足，機體處于失水狀態(tài)，血液高凝，是下肢靜脈血栓形成的重要因素。

3.8 圍手術期輸血與脊柱術后ICDVT的關系

輸血是術后ICDVT形成的危險因素（OR=1.847）。在脊柱外科術中常因補充失血而需要輸血，它不僅有助于維持機體有效血容量，而且可以提高免疫力。Valentijn［25］發(fā)現在血管外科手術患者中，手術前72 h內輸注了4單位的RBC，則深靜脈血栓發(fā)生率升高，輸血是心血管外科手術術后深靜脈血栓的獨立危險因素。李毅嵩等［26］研究認為輸血與腰椎融合術后早期并發(fā)DVT呈正相關，術中輸血患者術后早期并發(fā)深靜脈血栓的是未輸血患者的3.4倍。本研究也顯示，輸血是術后DVT形成的危險因素。究其原因，有學者認為，輸入庫存血可加大下肢靜脈血栓的風險，因為庫存血即使通過洗滌處理，但仍會存留細胞碎粒及細小血塊，輸入這些細胞碎片可誘發(fā)靜脈血栓形成［27］。因此，對于脊柱術后需輸血的患者，首先考慮自體血及新鮮成分輸血，自體血的炎癥介質影響及紅細胞血流動力學特性均優(yōu)于庫存血，盡可能降低ICDVT發(fā)生的風險。

綜上所述，脊柱術后患者存在孤立性小腿深靜脈血栓形成形成的可能性，并且其發(fā)生率與患者年齡、糖尿病史、BMI、臥床時間、手術方式、術后抗凝治療情況，術后脫水藥應用情況及圍手術期輸血等因素密切相關，故在臨床中應引起充分重視，可采取相關措施以預防或降低其發(fā)生率。術前控制血糖，術后早期活動，下肢主動肌肉等長收縮及關節(jié)活動鍛煉，輔以充氣加壓泵，促進血液循環(huán)，術中精細操作減小副損傷，減少脫水藥使用時間，對于血栓高風險患者，可酌情使用抗凝藥，盡量輸入自體血等措施能夠有效改善患者的生活質量，降低脊柱術后ICDVT的發(fā)生率。

［1］ Franco L， Giustozzi M， Agnelli G， et al. Anticoagulation in patients with isolated distal deep vein thrombosis： A meta-analysis［J］. J Thromb Haemost， 2017，15（6）：1142-1154.

［2］ Piper K， Algattas H， DeAndrea-Lazarus IA， et al. Risk factors associated with venous thromboembolism in patients undergoing spine surgery［J］. J Neurosurg Spine， 2017，26（1）：90-96.

［3］ Starr AJ， Shirley Z， Sutphin PD， et al. Significant reduction of pulmonary embolism in orthopaedic trauma patients［J］. J Orthop Trauma， 2019，33（2）：78-81.

［4］ Shiu B， Le E， Jazini E， et al. Postoperative deep vein thrombosis， pulmonary embolism， and myocardial infarction： complications after therapeutic anticoagulation in the patient with spine trauma［J］. Spine （Phila Pa 1976）， 2018，43（13）：E766-E772.

［5］ 顏征，張玥，李華文.孤立性小腿深靜脈血栓形成診治研究進展［J］.中國中西醫(yī)結合外科雜志，2016，22（2）：191-193.

［6］ 公茂峰，顧建平，陳國平，等.急性遠端孤立型深靜脈血栓形成患者治療方法初探［J］.中華放射學雜志，2018，52（8）：636-639.

［7］ 俞斌.下肢深靜脈血栓的診斷及治療進展［J］.中國骨與關節(jié)損傷雜志，2017，32（1）：109-111.

［8］ 李曉強，張福先，王深明.深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第3版）［J］.中華普通外科雜志，2017，32（9）：807-812.

［9］ 李井云.彩色多普勒超聲診斷骨科術后下肢深靜脈血栓形成的臨床意義［J］.臨床研究，2017，25（7）：185-186.

［10］陳偉，江華. 2016年中國超重/肥胖醫(yī)學營養(yǎng)治療專家共識解讀［J］.中國實用內科雜志， 2017，37（5）：430-433.

［11］何田靜，張嵐，張慶軍，等.湖北省成年居民吸煙與戒煙行為現狀調查［J］.中國公共衛(wèi)生， 2018，34（5）：652-655.

［12］楊月欣，張環(huán)美.《中國居民膳食指南（2016）》簡介［J］.營養(yǎng)學報，2016，38（3）：209-217.

［13］向熙，司群超，成偉益，等.不同手術方式治療腰椎間盤突出癥的網狀Meta分析［J］.中國組織工程研究，2020，24（27）：4398-4405.

［14］許汝福.Logistic回歸變量篩選及回歸方法選擇實例分析［J］.中國循證醫(yī)學雜志，2016，16（11）：1360-1364.

［15］周云燦，余可誼，張恒巖.脊柱外科手術后預防靜脈血栓栓塞癥的共識與爭議［J］.中華骨與關節(jié)外科雜志，2019，12（2）：145-149.

［16］徐福昌，石彩連，朱慶三，等.脊柱疾病術后靜脈血栓栓塞癥的危險因素研究進展［J］. 脊柱外科雜志，2019，17（1）：70-73.

［17］ Winther CF， Thomsen K， S?rensen LP， et al. Venous thromboembolic complications following surgical treatment for degenerative spinal disease［J］. Dan Med J， 2019，66（5）：A5541.

［18］潘磊.年齡和BMI與關節(jié)置換術后下肢深靜脈血栓形成的關系［J］.包頭醫(yī)學院學報，2017，33（7）：77-78.

［19］ Tanaka T， Burton M， Woldu HG， et al. 2016 Research Grant： The severity of preoperative A1c and predicting postoperative complications in spine surgery［J］. The Spine J， 2019，19（9）：S147.

［20］ Nazareth A， D'Oro A， Liu JC， et al. Risk factors for postoperative venous thromboembolic events in patients undergoing lumbar spine surgery［J］. Global Spine J， 2019，9（4）：409-416.

［21］李永軍，唐小穗，孫廣才，等.腰椎后路手術后并發(fā)深靜脈血栓形成的相關因素分析［J］.河北醫(yī)藥，2018，40（13）：1993-1996.

［22］ Kepler CK， McKenzie J， Kreitz T， et al. Venous thromboembolism prophylaxis in spine surgery［J］. J Am Acad Orthop Surg， 2018，26（14）：489-500.

［23］付斌，丁惠強.脊柱手術后預防下肢深靜脈血栓抗凝時間窗研究及對凝血因子的影響［J］.頸腰痛雜志，2019，40（5）：698-699.

［24］ Ekamjeet S Dhillon， Ryan Khanna， Michael Cloney， et al.Timing and risks of chemoprophylaxis after spinal surgery： A single-center experience with 6869 consecutive patients［J］. J Neurosurg Spine， 2017，27（6）：1-13.

［25］ Valentijn TM， Hoeks SE， Bakker EJ， et al. The impact of perioperative red blood cell transfusions on postoperative outcomes in vascular surgery patients［J］. Ann Vasc Surg， 2015， 29（3）：511-519.

［26］李毅嵩，王慶敏，吳志君，等.微創(chuàng)及傳統(tǒng)開放手術治療腰椎退行性疾病臨床比較［J］. 外科研究與新技術， 2017，6（4）：253-255.

［27］曾金美，周琳，宋浩明.靜脈血栓栓塞癥的免疫功能變化［J］.外科研究與新技術， 2014，3（4）：279-282.

Factors associated with isolated calf deep vein thrombosis after spine surgery

，672＆，430079，，

To investigate influencing factors for isolated calf deep vein thrombosis （ICDVT） after spine operation， in order to provide a theoretical basis for early prevention and treatment of ICDVT cases.Inpatients with spinal diseases from June 2017 to June 2019 were selected and analyzed. Their general information， disease history， diagnosis code， and operation information were collected.The results of single-factor analysis and binary logistic regression analysis showed that age， diabetes mellitus history， body mass index（BMI）， bedridden time， operative method， the use of dehydrants， and periopeartive blood transfusion were the risk factors of ICDVT， while anticoagulation was a protective factor.ICDVT after spine surgery may increase the risk of pulmonary embolism， Preoperative blood glucose control and early mobilization， patients with a high risk of venous thrombosis may receive anticoagulant therapy to reduce the incidence rates of ICDVT.

Spine； Operation； Isolated calf deep vein thrombosis； Logistic regression analysis

R619+.2

A

2095-378X（2022）01-0039-05

10.3969/j.issn.2095-378X.2022.01.010

朱夢影（1988—），女，大學本科，主治醫(yī)師，從事醫(yī)院病案統(tǒng)計及皮膚科門診工作；電子信箱：sbfnui@sina.com。

（2021-05-21）