吳鐵，陳家趁

不同麻醉方式對老年髖部骨折患者術(shù)后認(rèn)知功能及恢復(fù)的影響

吳鐵，陳家趁

陽江市陽東區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，廣東 陽江 529500

探究不同麻醉方式對老年髖部骨折患者術(shù)后認(rèn)知功能及恢復(fù)的影響。選擇陽江市陽東區(qū)人民醫(yī)院2018年4月—2021年4月收治的老年髖部骨折患者100例，分為對照組與觀察組各50例。對照組采用傳統(tǒng)靜脈麻醉，觀察組在對照組基礎(chǔ)上復(fù)合局部浸潤麻醉。觀察比較兩組痛覺阻滯起效時(shí)間、手術(shù)時(shí)間，不同時(shí)間Ramsay鎮(zhèn)靜評分、認(rèn)知功能情況，術(shù)后下地活動(dòng)時(shí)間及術(shù)后進(jìn)食時(shí)間。兩組痛覺阻滯起效時(shí)間、手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）；觀察組蘇醒后5 min時(shí)Ramsay鎮(zhèn)靜評分高于對照組（<0.05），兩組術(shù)前、術(shù)后蒙特利爾認(rèn)知評估量表評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）；觀察組術(shù)后下地活動(dòng)時(shí)間及術(shù)后進(jìn)食時(shí)間短于對照組（<0.05）。靜脈麻醉復(fù)合局部浸潤麻醉用于老年髖部骨折患者相對于靜脈麻醉，術(shù)后鎮(zhèn)靜效果更穩(wěn)定，可縮短術(shù)后下地活動(dòng)時(shí)間及進(jìn)食時(shí)間，不影響患者術(shù)后認(rèn)知功能。

靜脈麻醉；局部浸潤麻醉；老年髖部骨折；認(rèn)知功能；圍手術(shù)期康復(fù)

隨著我國人口老齡化程度日益加深，老年創(chuàng)傷患者住院比例日益增加。在老年創(chuàng)傷患者中骨科創(chuàng)傷比例高達(dá)75%～90%［1］。老年骨科創(chuàng)傷患者多伴有不同程度合并癥，而術(shù)前合并癥會增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)與手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，嚴(yán)重者甚至危及患者生命安全［2］。因此，針對老年骨科創(chuàng)傷患者麻醉管理必須要十分注意。手術(shù)是治療老年髖部骨折的主要方法之一，但患者術(shù)后易發(fā)生認(rèn)知功能障礙［3］，給患者恢復(fù)帶來不利影響。臨床對于老年髖部骨折采取何種麻醉方式并無明確定義［4］，為此，本研究旨在探究不同麻醉方式對老年髖部骨折患者術(shù)后認(rèn)知功能及恢復(fù)的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇陽江市陽東區(qū)人民醫(yī)院2018年4月—2021年4月收治的老年髖部骨折患者100例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）明確髖部骨折史，經(jīng)臨床、影像學(xué)確診；（2）年齡≥60歲，性別不限；（3）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級Ⅰ～Ⅲ級；（4）紐約心臟病協(xié)會心功能分級Ⅰ～Ⅱ級；（5）神志意識清晰，自愿參與且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾??；（2）高血壓3級及以上；（3）既往中樞系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)史，糖尿病神經(jīng)病變；（4）凝血功能異常伴精神疾??；（5）對本研究擬用藥物過敏或過敏性體質(zhì)。采用抽簽法分為對照組與觀察組（50例每組），對照組：男29例，女21例；年齡61～79歲，平均（71.24±3.76）歲；病程0.5～16 h，平均（4.55±0.82） h。觀察組：男32例，女18例；年齡62～82歲，平均（71.75±4.09）歲；病程1～15 h，平均（4.63±0.94） h。兩組上述資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05），研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)開展。

1.2 方法

兩組患者均由同一組醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)及麻醉醫(yī)師完成手術(shù)，術(shù)前給予靜滴咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg+鹽酸戌乙奎醚注射液0.01 mg/kg，常規(guī)建立靜脈通道，監(jiān)測患者生命體征。對照組采用靜脈麻醉，給予靜脈注射1～2 mg/kg丙泊酚，0.3 μg/kg舒芬太尼+0.6 mg/kg羅庫溴銨進(jìn)行靜脈滴注。待患者意識消失后進(jìn)行氣管插管并行氣道管理，維持麻醉采用0.1～0.3 μg/（kg·min）的瑞芬太尼與3 mg/（kg·h）的丙泊酚維持麻醉。觀察組在對照組基礎(chǔ)上復(fù)合局部浸潤麻醉，由同一組團(tuán)隊(duì)醫(yī)師團(tuán)隊(duì)完成，麻醉誘導(dǎo)與對照組一致，誘導(dǎo)完成后單次靜脈注射注射用順苯磺酸阿曲庫銨，在縫合結(jié)束后于切口周圍浸潤注射0.5%利多卡因+0.25%鹽酸羅哌卡因。兩組患者術(shù)后均給予靜脈自控鎮(zhèn)痛泵，舒芬太尼2 μg/kg，背景維持量2 mL·h-1，鎮(zhèn)痛效果不滿意時(shí)，患者可自行按壓，單次按壓追加藥量為2 mL，鎖定時(shí)間10 min。

1.3 觀察指標(biāo)與評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組痛覺阻滯起效時(shí)間（采用針刺法測定）、手術(shù)時(shí)間，不同時(shí)間Ramsay鎮(zhèn)靜評分、認(rèn)知功能情況，術(shù)后下地活動(dòng)時(shí)間及術(shù)后進(jìn)食時(shí)間。（1）Ramsay鎮(zhèn)靜評分：蘇醒即刻（T1）、蘇醒后5 min（T2）、出手術(shù)室時(shí)（T3）分別采用Ramsay鎮(zhèn)靜分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價(jià)［5］：1～6分，1分—煩躁不安，2分—安靜合作、定向準(zhǔn)確，3分—可對指令產(chǎn)生反應(yīng)，4分—淺睡眠狀態(tài)、但能迅速喚醒，5分—入睡狀態(tài)、呼叫反應(yīng)遲鈍，6分—深度睡眠、呼叫無反應(yīng)；2～4分為鎮(zhèn)靜效果良好。（2）認(rèn)知功能：術(shù)前24 h（術(shù)前）與術(shù)后5 d（術(shù)后）分別采用蒙特利爾認(rèn)知評估量表（Montreal Cognitive Assessment， MoCA）［6］進(jìn)行評價(jià)，合計(jì)12個(gè)條目，總分0～30分，評分對象受教育年限≤12年加1分，分值≥26分為認(rèn)知正常。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組痛覺阻滯起效時(shí)間、手術(shù)時(shí)間的比較

兩組痛覺阻滯起效時(shí)間、手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）。見表1。

表1 兩組痛覺阻滯起效時(shí)間、手術(shù)時(shí)間（±s）

2.2 兩組不同時(shí)間Ramsay鎮(zhèn)靜評分、認(rèn)知功能的比較

觀察組T2 Ramsay鎮(zhèn)靜評分高于對照組（<0.05），兩組術(shù)前、術(shù)后MoCA評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）。見表2、3。

表2 兩組不同時(shí)間Ramsay鎮(zhèn)靜評分（，分）

注：T1—蘇醒即刻、T2—蘇醒后5 min、T3—出手術(shù)室時(shí)。

表3 兩組不同時(shí)間MoCA鎮(zhèn)靜評分（，分）

2.3 兩組術(shù)后下地活動(dòng)時(shí)間及術(shù)后進(jìn)食時(shí)間的比較

觀察組術(shù)后下地活動(dòng)時(shí)間及術(shù)后進(jìn)食時(shí)間短于對照組（<0.05，表4）

表4 兩組術(shù)后下地活動(dòng)時(shí)間及術(shù)后進(jìn)食時(shí)間情況（）

3 討論

髖部骨折為老年人群中常見的骨折類型之一，原因大多為外部間接應(yīng)力所致。手術(shù)是治療老年髖部骨折的主要方法之一，主要是通過對髖部骨折進(jìn)行固定或置換髖關(guān)節(jié)假體，促使患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，達(dá)到改善患者生活質(zhì)量的目的。認(rèn)知障礙是老年髖部骨折術(shù)后常見并發(fā)癥，多表現(xiàn)為語言表達(dá)能力、理解與記憶能力下降衰退。關(guān)于老年髖部骨折術(shù)后發(fā)生認(rèn)知功能障礙的機(jī)制并未完全清楚，當(dāng)前主流研究觀點(diǎn)認(rèn)為與老年人身體機(jī)能衰退、機(jī)體清除與代謝能力下降、麻醉藥物應(yīng)用等原因相關(guān)。老年髖部骨折術(shù)后發(fā)生認(rèn)知功能障礙，患者可能會出現(xiàn)疾病預(yù)后變差、住院時(shí)間延長、新增并發(fā)癥等問題，嚴(yán)重者甚至發(fā)展為老年癡呆，給患者帶來高額的醫(yī)療費(fèi)用與低下的預(yù)后生活質(zhì)量。當(dāng)前對于老年髖部骨折采用何種麻醉方案并無統(tǒng)一定論，故本研究通過比較靜脈麻醉復(fù)合局部浸潤麻醉與靜脈麻醉用于老年髖部骨折患者對術(shù)后認(rèn)知功能及恢復(fù)的影響，尋找更符合老年髖部骨折患者的麻醉方案。

本研究結(jié)果顯示兩組痛覺阻滯起效時(shí)間、手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05），提示全憑靜脈麻醉用于老年髖部骨折患者效果肯定。老年患者神經(jīng)系統(tǒng)相對脆弱，采用聯(lián)合麻醉可減輕神經(jīng)系統(tǒng)負(fù)擔(dān)，降低麻醉藥物對神經(jīng)系統(tǒng)的毒副作用［7］；聯(lián)合麻醉指采用兩種及以上麻醉技術(shù)，通過不同麻醉技術(shù)取長補(bǔ)短最大限度發(fā)揮各自優(yōu)勢，實(shí)現(xiàn)最佳麻醉效果［8］。本研究結(jié)果顯示，觀察組蘇醒后5 min時(shí)Ramsay鎮(zhèn)靜評分高于對照組（<0.05），提示靜脈麻醉復(fù)合局部浸潤麻醉用于老年髖部骨折患者相對于靜脈麻醉，術(shù)后鎮(zhèn)靜效果更穩(wěn)定?；颊咛K醒后，麻醉藥物逐漸衰退，受手術(shù)刺激及應(yīng)激影響，患者多自覺手術(shù)切口呈不同程度疼痛［9］，會影響患者鎮(zhèn)靜評分，而觀察組復(fù)合局部浸潤麻醉可產(chǎn)生良好鎮(zhèn)痛效果［10］，從而穩(wěn)定患者鎮(zhèn)靜評分。本研究結(jié)果顯示觀察組術(shù)后下地活動(dòng)時(shí)間及術(shù)后進(jìn)食時(shí)間短于對照組（<0.05），提示靜脈麻醉復(fù)合局部浸潤麻醉用于老年髖部骨折患者相對于靜脈麻醉，可縮短術(shù)后下地活動(dòng)時(shí)間及進(jìn)食時(shí)間。趙華宇等［11］研究結(jié)果認(rèn)為，丙泊酚-瑞芬太尼靜脈麻醉復(fù)合局部浸潤麻醉在老年髖部骨折麻醉中應(yīng)用患者不良反應(yīng)發(fā)生率低；還可減輕患者圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)［12］。本研究認(rèn)為觀察組術(shù)后下地活動(dòng)時(shí)間及術(shù)后進(jìn)食時(shí)間短于對照組原因可能與鎮(zhèn)靜效果穩(wěn)定相關(guān)。

本研究結(jié)果顯示兩組術(shù)前、術(shù)后蒙特利爾認(rèn)知評估量表評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05），提示靜脈麻醉復(fù)合局部浸潤麻醉用于老年髖部骨折患者相對于靜脈麻醉，不影響患者術(shù)后認(rèn)知功能。彭春潮等［13］研究報(bào)道與本結(jié)果基本一致。

綜上所述，靜脈麻醉復(fù)合局部浸潤麻醉用于老年髖部骨折患者相對于靜脈麻醉，術(shù)后鎮(zhèn)靜效果更穩(wěn)定，可縮短術(shù)后下地活動(dòng)時(shí)間及進(jìn)食時(shí)間，不影響患者術(shù)后認(rèn)知功能。

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Effects of different anesthesia methods on postoperative cognitive function and recovery of elderly patients with hip fracture

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To explore the effects of different anesthesia methods on postoperative cognitive function and recovery of elderly patients with hip fracture.A total of 100 elderly hip fracture patients admitted to the People's Hospital of Yangdong District， Yangjiang City from April 2018 to April 2021 were selected and divided into a control group and an observation group （50 cases in each group） by lottery method. The control group was treated with traditional intravenous anesthesia， while the observation group was given local infiltration anesthesia on the basis of the control group. Comparisons between the two groups were made in the onset time of pain block， operation time， Ramsay sedation scores at different time points， cognitive function， postoperative time to get out of bed， and postoperative eating time.There was no significant difference in the onset time of pain block and operation time between the two groups （>0.05）. The Ramsay sedation score of the observation group was higher than that of the control group at 5 min after awakening （<0.05）. There was no significant difference in the scores of Montreal Cognitive Assessment before or after the surgery （>0.05）. The observation group’s postoperative time to get out of bed and postoperative eating time were shorter than those of the control group （<0.05）.Comparing with intravenous anesthesia， intravenous anesthesia combined with local infiltration anesthesia for elderly patients with hip fracture has a more stable postoperative sedative effect， and it can shorten the postoperative time to get out of bed and and eating without affecting the postoperative cognitive function of the patients.

Intravenous anesthesia； Local infiltration anesthesia； Elderly hip fracture； Cognitive function； Perioperative rehabilitation

R614

A

2095-378X（2022）01-0031-04

10.3969/j.issn.2095-378X.2022.01.008

吳鐵（1973—），男，中專，主治醫(yī)師，從事臨床麻醉科工作；電子信箱： wutie09@163.com

（2021-05-27）