王書(shū)玉，武瑜，肖嵩

(安徽皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院 蚌埠醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，安徽 宿州 234000)

變應(yīng)性鼻炎指特應(yīng)性個(gè)體接觸致敏原后主要由IgE介導(dǎo)的非感染性炎性疾病，發(fā)病率為10%～20%，治愈率較低[1-2]。變應(yīng)性鼻炎主要以鼻癢、噴嚏、流涕、鼻黏膜腫脹為特征，部分患者甚至出現(xiàn)鼻竇炎、鼻息肉、中耳炎等癥狀，嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量[3-4]。目前臨床常采用藥物治療，多數(shù)患者通過(guò)科學(xué)規(guī)范的藥物治療可及時(shí)控制疾病進(jìn)展，但仍有部分患者療效欠佳，病情呈反復(fù)性、持續(xù)性發(fā)作，對(duì)患者生存質(zhì)量及生命安全造成極大威脅，故尋求更有效的治療方法是臨床研究的重點(diǎn)[5]。隨著醫(yī)療水平的不斷提高，外科手術(shù)作為持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎輔助治療手段逐漸開(kāi)展，其中鼻內(nèi)鏡下鼻后神經(jīng)切斷術(shù)可暴露腭骨篩嵴，分離鼻后神經(jīng)和蝶顎動(dòng)脈及其分支血管，理論上可在保證療效的同時(shí)降低硬腭麻木、淚液減少等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[6]。鼻后神經(jīng)切斷術(shù)作為近年來(lái)治療變應(yīng)性鼻炎的新手段，臨床對(duì)其療效及相關(guān)并發(fā)癥的研究報(bào)道較少。本研究旨在探討鼻后神經(jīng)切斷術(shù)治療變應(yīng)性鼻炎的臨床療效及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，為臨床研究提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年4月至2020年4月安徽皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院收治的70例變應(yīng)性鼻炎患者為研究對(duì)象，按照治療方法不同分為對(duì)照組和研究組，每組35例。對(duì)照組男19例、女16例，年齡24～49歲，平均(32.20±4.63)歲；病程1～6年，平均(3.27±1.42)年；合并哮喘3例。研究組男20例、女15例，年齡26～50歲，平均(32.17±4.61)歲；病程1～6年，平均(3.23±1.40)年；合并哮喘2例。兩組患者性別、年齡、病程、合并哮喘比例比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲得安徽皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南(2015年,天津)》[7]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②臨床表現(xiàn)為鼻癢、噴嚏、鼻分泌物亢進(jìn)、鼻黏膜腫脹等；③病情持續(xù)性發(fā)作，首次接受手術(shù)治療者；④院內(nèi)資料齊全，且患者均簽署了知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①體質(zhì)較差，不能耐受鼻后神經(jīng)切斷術(shù)者；②對(duì)本研究涉及藥物過(guò)敏者；③合并紅斑狼瘡等免疫系統(tǒng)疾病者；④合并肺、腎等功能性器官嚴(yán)重病變者；⑤合并精神類疾病及既往病史者。

1.3方法 對(duì)照組給予藥物治療，應(yīng)用諾斯清生理性海鹽水鼻腔噴霧(南通愛(ài)普醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：20181109)沖洗鼻腔，每日2次；丙酸氟替卡松鼻噴霧劑(西班牙Glaxo Wellcome,S.A公司生產(chǎn)，批號(hào)：20180206)鼻腔噴入，每日1次；富馬酸盧帕他定片(南京海陵藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：20181217)每次10 mg，每日1次。連續(xù)服用1個(gè)月后停藥，若癥狀復(fù)發(fā)可根據(jù)患者實(shí)際耐受情況繼續(xù)服用藥物。

研究組給予鼻后神經(jīng)切斷術(shù)聯(lián)合藥物治療，患者取仰臥位，全身麻醉后行常規(guī)插管，應(yīng)用1∶1 000腎上腺素鹽水收縮鼻腔黏膜，在鼻內(nèi)鏡下于中鼻甲尾部前約0.5 cm處做縱形切口，暴露出腭骨篩嵴，應(yīng)用咬骨鉗咬除篩嵴，此時(shí)可見(jiàn)從蝶顎孔分出的神經(jīng)血管束，手術(shù)過(guò)程中尤其注意避免損傷血管造成出血。然后應(yīng)用顯微鉤針?lè)蛛x鼻后神經(jīng)和蝶顎動(dòng)脈及其分支血管，切除鼻后神經(jīng)，采用醫(yī)用棉球?qū)πg(shù)腔充分止血后復(fù)位中鼻道黏膜瓣，并采用膨脹海綿充填中鼻道，術(shù)后靜脈滴注抗生素1～2 d，3 d后取出海綿。術(shù)后2周藥物治療方法同對(duì)照組。

1.4觀察指標(biāo) ①采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)[8]評(píng)估患者治療前、治療后3個(gè)月、治療后6個(gè)月鼻部癥狀嚴(yán)重程度，總分10分，評(píng)分越高，癥狀嚴(yán)重程度越重。②采用鼻結(jié)膜炎生存質(zhì)量量表(rhinoconjunctivitis quality of life questionnaire，RQLQ)[9]評(píng)估患者治療前、治療后3個(gè)月、治療后6個(gè)月生活質(zhì)量，包括鼻部癥狀、眼部癥狀、非鼻眼癥狀、活動(dòng)限制、情感障礙、實(shí)際困難、睡眠障礙7個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目0～6分，以項(xiàng)目平均分評(píng)價(jià)，分值越高，生存質(zhì)量越低。③采用鼻腔鼻竇結(jié)局測(cè)試-20(sino-nasal outcome test-20,SNOT-20)[10]評(píng)估患者治療前、治療后3個(gè)月、治療后6個(gè)月癥狀改善情況，包括鼻部癥狀、相關(guān)癥狀、情感結(jié)局、睡眠障礙4個(gè)項(xiàng)目，20個(gè)條目，每個(gè)條目0～4分，總分80分，分值越高，癥狀越嚴(yán)重。④記錄研究組術(shù)后嗅覺(jué)喪失、萎縮性鼻炎、腦脊液鼻漏的發(fā)生情況；觀察并比較兩組患者藥物治療期間不良反應(yīng)(頭昏、干燥性眼炎、疲乏、鼻喉部干燥)的發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者VAS評(píng)分比較 VAS評(píng)分組間和時(shí)點(diǎn)間的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，組間和時(shí)點(diǎn)間存在交互作用(P<0.01)；治療前，兩組VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后3個(gè)月、6個(gè)月兩組VAS評(píng)分均低于治療前(P<0.05)，且研究低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組變應(yīng)性鼻炎患者VAS評(píng)分比較 (分，

2.2兩組患者RQLQ評(píng)分比較 RQLQ評(píng)分組間和時(shí)點(diǎn)間的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)，組間和時(shí)點(diǎn)間不存在交互作用(P>0.05)；治療前，兩組RQLQ評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后3個(gè)月、6個(gè)月兩組RQLQ評(píng)分均低于治療前(P<0.05)，且研究組低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組變應(yīng)性鼻炎患者RQLQ評(píng)分比較 (分，

2.3兩組患者SNOT-20評(píng)分比較 SNOT-20評(píng)分組間和時(shí)點(diǎn)間的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，組間和時(shí)點(diǎn)間存在交互作用(P<0.05)；治療前，兩組SNOT-20評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后3個(gè)月、6個(gè)月兩組SNOT-20評(píng)分均低于治療前(P<0.05)，且研究組低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組變應(yīng)性鼻炎患者SNOT-20評(píng)分比較 (分，

2.4研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及兩組藥物不良反應(yīng)發(fā)生率比較 研究組術(shù)后2周內(nèi)未發(fā)現(xiàn)嗅覺(jué)喪失、萎縮性鼻炎、腦脊液鼻漏等并發(fā)癥。藥物治療期間，兩組總不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.402，P=0.526)，見(jiàn)表4。

表4 兩組變應(yīng)性鼻炎患者藥物不良反應(yīng)發(fā)生率比較 [例(%)]

3 討 論

變應(yīng)性鼻炎類屬變態(tài)反應(yīng)性疾病，當(dāng)機(jī)體接觸致敏原后產(chǎn)生IgE抗體，IgE抗體與鼻腔黏膜表面的肥大細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞等介質(zhì)細(xì)胞結(jié)合后與變應(yīng)原發(fā)生橋連反應(yīng)，此時(shí)機(jī)體介質(zhì)細(xì)胞脫粒后釋放組胺[11-12]；組胺可誘導(dǎo)機(jī)體副交感神經(jīng)興奮，促進(jìn)鼻腔黏膜分泌，此時(shí)阻力血管收縮，毛細(xì)血管通透性增加，發(fā)生單核、多核細(xì)胞浸潤(rùn)，誘發(fā)鼻腔黏膜水腫；此外組胺也可刺激機(jī)體感覺(jué)神經(jīng)末梢，導(dǎo)致鼻癢、流涕等癥狀出現(xiàn)[13-14]。臨床常采用鼻用糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥治療，糖皮質(zhì)激素類藥物進(jìn)入機(jī)體血液循環(huán)后與相應(yīng)受體結(jié)合，使抗炎分子、β腎上腺素受體表達(dá)增強(qiáng)，進(jìn)而降低炎癥分子表達(dá)，抑制炎癥細(xì)胞因子產(chǎn)生，阻斷炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，達(dá)到治療的目的[15]。抗組胺藥物可直接抑制組胺產(chǎn)生，在變應(yīng)性鼻炎中發(fā)揮重要作用。

鼻腔黏膜中神經(jīng)分布復(fù)雜，且伴有大量腺體、微小血管，包括感覺(jué)神經(jīng)、自主神經(jīng)等，在鼻腔防御、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定方面發(fā)揮重要作用[16]。蝶顎神經(jīng)節(jié)內(nèi)副交感神經(jīng)纖維交換神經(jīng)元可發(fā)出節(jié)后纖維，分布于鼻腔黏膜，切斷鼻后神經(jīng)后可阻止鼻腔內(nèi)副交感神經(jīng)、軀體傳入神經(jīng)，有效降低鼻腔黏膜高敏感性，進(jìn)而緩解變應(yīng)性鼻炎鼻癢、噴嚏等臨床癥狀[17-18]。陳鵬和鄭國(guó)璽[19]將鼻內(nèi)鏡下鼻后神經(jīng)切斷術(shù)應(yīng)用于中重度變應(yīng)性鼻炎發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6個(gè)月患者RQLQ評(píng)分僅為(0.9±0.3)分，證實(shí)了鼻后神經(jīng)切斷術(shù)可有效改善變應(yīng)性鼻炎患者臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量。也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，鼻內(nèi)鏡下高選擇性鼻部神經(jīng)阻斷術(shù)治療中重度變應(yīng)性鼻炎術(shù)后3個(gè)月的整體有效率為100.0%(32/32)，隨訪2年后的整體有效率達(dá)87.50%(28/32)，說(shuō)明鼻后神經(jīng)切斷術(shù)應(yīng)用于變應(yīng)性鼻炎臨床療效較好[20]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月，研究組VAS、RQLQ、SNOT-20評(píng)分均低于對(duì)照組，與上述研究結(jié)果類似，再次佐證了鼻后神經(jīng)切斷術(shù)可有效緩解變應(yīng)性鼻炎患者臨床癥狀，效果優(yōu)于常規(guī)藥物保守治療。

鼻后神經(jīng)切斷術(shù)可阻斷支配鼻腔黏膜的膽堿能神經(jīng)反射路徑傳導(dǎo)，抑制炎癥介質(zhì)釋放，降低干燥性眼炎、鼻喉部干燥等的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，有益于鞏固治療效果[21]。徐明等[22]報(bào)道，鼻內(nèi)鏡下鼻后神經(jīng)切斷術(shù)治療變應(yīng)性鼻炎的有效率為90.7%(39/43)，表明鼻后神經(jīng)被阻斷后可降低副交感神經(jīng)興奮性，使鼻腔黏膜感覺(jué)敏感性降低，達(dá)到緩解噴嚏、鼻喉部干燥等癥狀的目的。本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后2周內(nèi)未發(fā)現(xiàn)嗅覺(jué)喪失、萎縮性鼻炎、腦脊液鼻漏等并發(fā)癥，且藥物治療期間兩組總不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示鼻后神經(jīng)阻斷術(shù)在有效緩解變應(yīng)性鼻炎臨床癥狀的同時(shí)安全性良好。

綜上所述，鼻后神經(jīng)阻斷術(shù)可明顯減輕變應(yīng)性鼻炎臨床癥狀，近期療效確切，可提高患者生存質(zhì)量，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但因研究時(shí)間有限，鼻后神經(jīng)阻斷術(shù)對(duì)變應(yīng)性鼻炎的遠(yuǎn)期療效仍需進(jìn)一步探索研究。