馮靜，王祺，吳玉梅，王煒煒，范學(xué)明，楊寧寧，盧春燕，鄭振

(六安市人民醫(yī)院 安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院內(nèi)分泌科，安徽 六安 237006)

糖尿病是以高血糖為特征的代謝性疾病[1]，以2型糖尿病較常見[2]，臨床表現(xiàn)為多飲、多食、多尿和消瘦等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[3]。據(jù)報(bào)道，2017年我國糖尿病患者已經(jīng)超過1.14億[4]，而我國的人口基數(shù)較大，醫(yī)療資源相對緊張，糖尿病的治療正面臨著極為嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)[5]。動(dòng)脈粥樣硬化是2型糖尿病的一種常見并發(fā)癥[6]，是心血管病的病理基礎(chǔ)，而心血管病是導(dǎo)致糖尿病患者死亡的主要原因之一[7]。因此，及早確定2型糖尿病合并動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素具有重要的臨床意義。目前有關(guān)2型糖尿病合并動(dòng)脈粥樣硬化的報(bào)道大部分集中在影響因素、發(fā)病原因等方面，關(guān)于風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型構(gòu)建的報(bào)道較少。列線圖包括預(yù)測模型的變量、變量對應(yīng)的得分和預(yù)測事件的發(fā)生率三部分，具有可視化的特點(diǎn)，主要用于模型中各變量關(guān)系的表達(dá)[8-10]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，列線圖可預(yù)測2型糖尿病發(fā)生心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)[11]，然而目前尚未形成統(tǒng)一有效的2型糖尿病合并動(dòng)脈粥樣硬化的風(fēng)險(xiǎn)列線圖預(yù)測模型。因此，本研究建立2型糖尿病合并動(dòng)脈粥樣硬化的風(fēng)險(xiǎn)列線圖模型，從而為該類患者的診治提供更好的指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年3月至2021年3月六安市人民醫(yī)院收治的218例2型糖尿病患者作為研究對象，根據(jù)是否合并動(dòng)脈粥樣硬化分為動(dòng)脈粥樣硬化組和無動(dòng)脈粥樣硬化組。動(dòng)脈粥樣硬化的判定標(biāo)準(zhǔn)：CT血管成像、外周血管超聲檢查或血管造影顯示動(dòng)脈粥樣硬化[12]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2型糖尿病的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[13]；②年齡≥18歲；③臨床資料齊全；④患者和家屬均簽署了知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在自身免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病及過敏性疾病者；②處于哺乳期或妊娠期的女性；③有糖尿病急性并發(fā)癥、急慢性感染等癥狀者；④有嚴(yán)重精神疾病者；⑤有嚴(yán)重腫瘤疾病者。

1.2方法 獲取全部患者的臨床資料，包括性別、年齡、支付方式、文化程度、高血壓、吸煙史(吸煙總數(shù)≥180支，包括仍在吸煙者與既往吸煙者)、飲酒史(女性每周酒精攝入量超過140 g、男性每周超過280 g)、肥胖(體質(zhì)指數(shù)≥28 kg/m2)、高血脂、居住地、獨(dú)居及血清白蛋白等。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用R(R3.5.3)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用例(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，選擇Logistic回歸分析篩選2型糖尿病合并動(dòng)脈粥樣硬的危險(xiǎn)因素，采用R(R3.5.3)軟件包和rms程序包建立2型糖尿病合并動(dòng)脈粥樣硬化的風(fēng)險(xiǎn)列線圖模型，內(nèi)部驗(yàn)證采用caret程序包和Bootstrap自抽樣法，推算一致性指數(shù)(C-index)，并繪制校正曲線、受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve，ROC)曲線下面積(area under curve，AUC)和決策曲線。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

納入的218例2型糖尿病中有56例患者發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化，動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生率為25.69%。2.12型糖尿病合并動(dòng)脈粥樣硬化的單因素分析 動(dòng)脈粥樣硬化組男性、年齡≥60歲以及有高血壓、吸煙史、肥胖、高血脂的比例高于無動(dòng)脈粥樣硬化組(P<0.05或P<0.01)，動(dòng)脈粥樣硬化組和無動(dòng)脈粥樣硬化組患者支付方式、文化程度、飲酒史、居住地、獨(dú)居及血清白蛋白水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.22型糖尿病合并動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素分析 將單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)(性別、年齡、高血壓、吸煙史、肥胖及高血脂)作為自變量，以是否發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化為因變量，進(jìn)行Logistic回歸分析，具體賦值見表2。結(jié)果顯示，男性、年齡≥60歲、高血壓、吸煙史、肥胖及高血脂是

表1 兩組2型糖尿病患者臨床資料比較 [例(%)]

2型糖尿病合并動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素(P<0.05或P<0.01)。見表3。

表2 變量賦值表

表3 2型糖尿病合并動(dòng)脈粥樣硬化的多因素Logistic回歸分析

2.3預(yù)測2型糖尿病合并動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)列線圖模型的建立 基于2型糖尿病合并動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素(性別、年齡、高血壓、吸煙史、肥胖及高血脂)建立預(yù)測2型糖尿病合并動(dòng)脈粥樣硬化的風(fēng)險(xiǎn)列線圖模型，見圖1，總分為40～340分，對應(yīng)2型糖尿病合并動(dòng)脈粥樣硬化的概率為0.1～0.9，例如，2型糖尿病患者有抽煙史、肥胖，其發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化的總分為57.5+81=138.5分，與之對應(yīng)的動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生率約為31%。采用Bootstrap自抽樣法抽樣1 000次對模型進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證得出模型一致性指數(shù)(C-index)為0.778(95%CI0.742～0.815)，校正曲線與理想曲線基本一致，見圖2；列線圖預(yù)測2型糖尿病合并動(dòng)脈粥樣硬化ROC曲線的AUC為0.756(95%CI0.724～0.788)，見圖3；決策曲線顯示閾值概率為6%～80%時(shí)，具有較高的凈獲益值，見圖4。

圖1 預(yù)測2型糖尿病合并動(dòng)脈粥樣硬化的風(fēng)險(xiǎn)列線圖模型

圖2 列線圖模型的校正曲線驗(yàn)證

圖3 列線圖模型預(yù)測2型糖尿病合并動(dòng)脈粥樣硬化的受試者工作特征曲線

圖4 列線圖模型的決策曲線

3 討 論

動(dòng)脈粥樣硬化是2型糖尿病的一種常見并發(fā)癥，2型糖尿病患者一旦并發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化，不僅會(huì)增加治療難度，甚至?xí)黾踊颊叩乃劳鲲L(fēng)險(xiǎn)。因此，探討2型糖尿病合并動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素對于降低糖尿病患者的病死率具有重要意義。

本研究中，218例2型糖尿病患者中動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生率為25.69%，提示2型糖尿病患者是動(dòng)脈粥樣硬化的易發(fā)人群。Logistic回歸是可以研究一些協(xié)變量與分類觀察結(jié)果之間關(guān)系的一種非線性概率型預(yù)測模型，臨床分析誘發(fā)疾病的高危因素時(shí)多采用Logistic回歸[14-15]。本研究Logistic回歸分析結(jié)果顯示，男性、年齡≥60歲、高血壓、吸煙史、肥胖及高血脂是2型糖尿病合并動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素(P<0.05或P<0.01)。譚艷等[16]報(bào)道，男性和高齡是2型糖尿病合并動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素?？紤]可能是由于隨著年齡的增長，人體的血管功能逐漸下降，彈性降低，因而高齡人群容易發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化；男性患者容易發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化與遺傳因素及內(nèi)分泌有關(guān)，并且很多男性存在不良的生活習(xí)慣，也會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生。戴文娟[17]報(bào)道，高血壓是2型糖尿病患者下肢動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素，高血壓會(huì)使動(dòng)脈壁發(fā)生機(jī)械損傷，結(jié)構(gòu)發(fā)生變化。有吸煙史的人群容易發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化，香煙中的尼古丁會(huì)造成血管痙攣，血壓升高，直接或間接損傷血管內(nèi)皮，從而導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化[18]。肥胖患者容易發(fā)生血脂代謝紊亂，影響胰島素抵抗、血脂水平等，造成血管內(nèi)皮損傷,從而導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生[19]。高血脂是本研究中新發(fā)現(xiàn)的動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素，考慮可能是由于高血脂人群血液的黏稠度增加，導(dǎo)致動(dòng)脈血流速度減慢，進(jìn)而增加動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

近年來列線圖模型的應(yīng)用越來越廣泛，人們也在逐漸完善模型的驗(yàn)證方式[20]。本研究根據(jù)篩選出的危險(xiǎn)因素建立了預(yù)測2型糖尿病合并動(dòng)脈粥樣硬化的列線圖模型，每條帶有刻度的線段均與一項(xiàng)危險(xiǎn)因素相對應(yīng)，危險(xiǎn)因素對動(dòng)脈粥樣硬化的貢獻(xiàn)度由線段的長度表示，指標(biāo)分類情況由線段端點(diǎn)表示。與徐浩等[21]構(gòu)建的危險(xiǎn)因素模型相比，列線圖具有可視、可讀和操作方便快捷的優(yōu)勢。醫(yī)護(hù)人員參照列線圖對2型糖尿病合并動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生率進(jìn)行個(gè)體化預(yù)測，及早識別高風(fēng)險(xiǎn)患者。此外，應(yīng)積極地對可以控制的危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)，如加強(qiáng)血壓和血脂控制、督促患者戒煙、勸誡患者控制體重等，從而減少動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生。本研究中，模型一致性指數(shù)(C-index)為0.778(95%CI0.742～0.815)，校正曲線的預(yù)測值與實(shí)測值基本一致，列線圖模型的ROC曲線的AUC為0.756(95%CI0.724～0.788)，提示此列線圖的預(yù)測精準(zhǔn)度良好。此外，本研究發(fā)現(xiàn)決策曲線的閾值概率為6%～80%時(shí)，預(yù)測2型糖尿病合并動(dòng)脈粥樣硬化的風(fēng)險(xiǎn)具有較高的凈獲益值。然而本研究也存在影響因素有限及樣本量較少等不足，需要擴(kuò)大研究地區(qū)、進(jìn)一步增加樣本量及納入更多的影響因素等。因此，關(guān)于個(gè)體化預(yù)測2型糖尿病合并動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素的研究結(jié)論有待今后更多試驗(yàn)進(jìn)一步研究。

綜上所述，男性、年齡≥60歲、高血壓、吸煙史、肥胖及高血脂是2型糖尿病合并動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素。本研究構(gòu)建的列線圖模型預(yù)測2型糖尿病合并動(dòng)脈粥樣硬化的準(zhǔn)確性較高，對提前制訂動(dòng)脈粥樣硬化高風(fēng)險(xiǎn)患者的篩查和防治措施有一定幫助。