張洪素，王康

(河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院疼痛科，河北 張家口 075000)

三叉神經(jīng)痛是一種病因不明的常見腦神經(jīng)疾病，發(fā)作時(shí)常伴有短暫性電擊樣、撕裂樣劇痛，多數(shù)患者常伴發(fā)焦慮、睡眠障礙以及抑郁等癥狀[1-2]。目前，三叉神經(jīng)痛首選藥物治療，但隨著用藥時(shí)間的延長(zhǎng)，治療效果不斷下降，且伴隨較多不良反應(yīng)的發(fā)生[3]。對(duì)于藥物治療無效的患者多選用外科手術(shù)治療，常用的外科手術(shù)包括球囊壓迫術(shù)、射頻熱凝術(shù)，其中球囊壓迫術(shù)在全身麻醉狀態(tài)下實(shí)施，患者舒適度較高，且不需要患者配合，操作簡(jiǎn)便，但該術(shù)式的術(shù)后并發(fā)癥較多，復(fù)發(fā)率較高[4]。射頻熱凝術(shù)是利用射頻電流及一定溫度破壞痛覺纖維的方式發(fā)揮治療作用，具有微創(chuàng)、風(fēng)險(xiǎn)低的特點(diǎn)[5]。射頻熱凝術(shù)成功的關(guān)鍵在于準(zhǔn)確定位卵圓孔位置，而神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)可有效輔助術(shù)者準(zhǔn)確定位到卵圓孔，增加穿刺的準(zhǔn)確性及安全性[6]?，F(xiàn)有的臨床研究多針對(duì)球囊壓迫術(shù)與射頻熱凝術(shù)用于三叉神經(jīng)痛治療效果的比較，但關(guān)于神經(jīng)導(dǎo)航下球囊壓迫術(shù)與射頻熱凝術(shù)治療三叉神經(jīng)痛的效果對(duì)比研究鮮有報(bào)道[7]。本研究旨在比較神經(jīng)導(dǎo)航下球囊壓迫術(shù)與射頻熱凝治療三叉神經(jīng)痛的臨床效果及復(fù)發(fā)情況，以期為三叉神經(jīng)痛的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年5月至2020年5月河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院收治的97例三叉神經(jīng)痛患者，根據(jù)手術(shù)方式不同分為對(duì)照組(采用神經(jīng)導(dǎo)航下球囊壓迫術(shù)治療，48例)和研究組(采用神經(jīng)導(dǎo)航下射頻熱凝治療，49例)。對(duì)照組男20例、女28例；年齡40～75歲，平均(57.6±4.4)歲；病程2個(gè)月至3年，平均(1.54±0.42)年；第Ⅱ支發(fā)生病變8例，第Ⅲ支發(fā)生病變27例，Ⅱ、Ⅲ支同時(shí)病變13例。研究組男18例、女31例；年齡40～75歲，平均(57.7±4.4)歲；病程2個(gè)月至3年，平均(1.61±0.39)年；第Ⅱ支發(fā)生病變5例，第Ⅲ支發(fā)生病變29例，Ⅱ、Ⅲ支同時(shí)病變15例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合三叉神經(jīng)痛診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；②首次行手術(shù)治療者；③無神經(jīng)系統(tǒng)損害，且術(shù)前經(jīng)CT或磁共振成像檢查排除占位病變者；④患者均簽署了知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有凝血功能異常者；②合并嚴(yán)重心、肝、腎功能異常且不能耐受手術(shù)操作者；③手術(shù)治療后二次復(fù)發(fā)者；④伴有精神異常，不能配合正常治療者。

1.2方法 所有患者術(shù)前均禁食8 h，禁水4 h，并于術(shù)前1 d或手術(shù)當(dāng)天行螺旋CT掃描，掃描范圍為眉弓至下頜角，根據(jù)傳輸至神經(jīng)導(dǎo)航工作站的螺旋CT掃描結(jié)果數(shù)據(jù)標(biāo)記卵圓孔及其周圍結(jié)構(gòu)位置，擬定靶點(diǎn)位置，三維圖像重建，將手術(shù)計(jì)劃導(dǎo)入神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)。

對(duì)照組在全身麻醉下行神經(jīng)導(dǎo)航下球囊壓迫術(shù)，患者取仰臥位，麻醉成功后，常規(guī)消毒鋪巾，經(jīng)穿刺靶點(diǎn)將針芯緩慢穿刺至Meckel腔，針芯到達(dá)Meckel腔正中點(diǎn)時(shí)退針芯，同時(shí)標(biāo)記距離刻度，置入導(dǎo)管，退出球囊導(dǎo)絲，注入造影劑，最后采用X線驗(yàn)證球囊位置及形態(tài)，在球囊壓迫半月神經(jīng)節(jié)5 min后抽盡造影劑，并拔出球囊導(dǎo)管，止血，創(chuàng)可貼覆蓋穿刺點(diǎn)，術(shù)畢。術(shù)中密切監(jiān)測(cè)患者血壓、心率、血氧飽和度，術(shù)后患者需平臥24 h，常規(guī)抗生素預(yù)防感染。

研究組在局部浸潤(rùn)麻醉下行神經(jīng)導(dǎo)航下射頻熱凝術(shù)，患者取仰臥位，麻醉成功后，標(biāo)記皮膚穿刺點(diǎn)，面部消毒鋪無菌布，在導(dǎo)航引導(dǎo)下行卵圓孔穿刺，穿刺針進(jìn)入卵圓孔時(shí)給予電流刺激，準(zhǔn)確定位電極后，靜脈推注丙泊酚，然后采用溫控射頻熱凝毀損靶點(diǎn)，溫度維持在70～75 ℃，分3次毀損，每次毀損后均叫醒患者，測(cè)試患支區(qū)域痛覺及觸覺變化，痛覺完全消失，觸覺遲鈍，說明神經(jīng)受到破壞。術(shù)后常規(guī)抗生素預(yù)防感染。兩組患者術(shù)后均隨訪6個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo) ①采用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)[9]評(píng)估兩組術(shù)前和術(shù)后1 d、7 d 及1個(gè)月的疼痛程度，評(píng)分0～10分，0分表明無疼痛，10分表明劇烈疼痛。②采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)[10]評(píng)估兩組術(shù)前和術(shù)后1 d、7 d及1個(gè)月的睡眠質(zhì)量，包含23個(gè)題目，評(píng)分0～21分，0分表明睡眠質(zhì)量較好，21分表明睡眠質(zhì)量極差。③評(píng)價(jià)兩組術(shù)后3個(gè)月的臨床療效，顯效：術(shù)后三叉神經(jīng)痛癥狀完全消失，患者不需要服用任何藥物；有效：術(shù)后三叉神經(jīng)痛癥狀仍存在，但較治療前明顯改善，不需服用藥物或服用小劑量藥物即可控制；無效：術(shù)后三叉神經(jīng)痛癥狀無緩解[11]。總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。④采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表(the MOS item short from health survey，SF-36)[12]評(píng)估兩組術(shù)前及末次隨訪(術(shù)后6個(gè)月)時(shí)的生活質(zhì)量，包括生理功能、生理職能、社會(huì)功能、精神健康、情感職能、軀體疼痛、活力、總體健康8個(gè)維度，各維度評(píng)分均為0～100分，分?jǐn)?shù)越高，患者生活質(zhì)量越好。⑤術(shù)后隨訪6個(gè)月，統(tǒng)計(jì)兩組隨訪期間發(fā)生側(cè)面臉頰麻木、咀嚼肌肌力下降、帶狀皰疹、聽力減退、血腫、視神經(jīng)損傷等術(shù)后并發(fā)癥的情況，計(jì)算術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率；同時(shí)統(tǒng)計(jì)術(shù)后復(fù)發(fā)病例，計(jì)算術(shù)后復(fù)發(fā)率。

2 結(jié) 果

2.1兩組VAS評(píng)分比較 手術(shù)前后VAS評(píng)分的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；不考慮測(cè)量時(shí)間，兩組間VAS評(píng)分的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；VAS評(píng)分的時(shí)點(diǎn)間與組間存在交互作用(P<0.01)。兩組術(shù)前VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組術(shù)后1 d、7 d、1個(gè)月VAS評(píng)分均低于術(shù)前(P<0.05)，且研究組術(shù)后1 d、7 d、術(shù)后1個(gè)月VAS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組三叉神經(jīng)痛患者VAS評(píng)分比較 (分，

2.2兩組PSQI評(píng)分比較 手術(shù)前后PSQI評(píng)分的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；不考慮測(cè)量時(shí)間，兩組間PSQI評(píng)分的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；PSQI評(píng)分的時(shí)點(diǎn)間與組間存在交互作用(P<0.01)。兩組術(shù)前PSQI評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組術(shù)后1 d、7 d、術(shù)后1個(gè)月PSQI評(píng)分均低于術(shù)前(P<0.05)，研究組術(shù)后1 d、7 d、術(shù)后1個(gè)月PSQI評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組三叉神經(jīng)痛患者PSQI評(píng)分比較 (分，

2.3兩組臨床療效比較 對(duì)照組與研究組治療總有效率分別為93.75%(45/48)、95.92%(47/49)，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.001，P=0.981)。兩組臨床療效比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0.216，P=0.797)，見表3。

表3 兩組三叉神經(jīng)痛患者臨床療效比較 (例)

2.4兩組SF-36各維度評(píng)分比較 手術(shù)前后SF-36各維度評(píng)分的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；不考慮測(cè)量時(shí)間，兩組間SF-36各維度評(píng)分的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；SF-36各維度評(píng)分的時(shí)點(diǎn)間與組間存在交互作用(P<0.01)。術(shù)前兩組SF-36各維度評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；末次隨訪時(shí)，兩組SF-36各維度評(píng)分均高于術(shù)前(P<0.05)，且研究組高于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

2.5兩組并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率比較 術(shù)后6個(gè)月，兩組均未發(fā)生聽力減退、血腫、視神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，兩組側(cè)面臉頰麻木、帶狀皰疹發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。研究組咀嚼肌肌力下降發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.01),見表5。兩組并發(fā)癥經(jīng)針對(duì)性治療后均好轉(zhuǎn)。術(shù)后6個(gè)月，研究組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組[2.04%(1/49)比16.67%(8/48)](χ2=4.547，P=0.033)。

3 討 論

三叉神經(jīng)痛是一種短暫性陣發(fā)性劇痛疾病，成年人及老年人是主要發(fā)病群體，40歲以上人群的發(fā)病率為70%～80%，女性多于男性[13]。藥物治療是三叉神經(jīng)痛初始階段的主要治療手段，用藥初期患者臨床癥狀改善明顯，但隨著用藥時(shí)間的延長(zhǎng)，患者極易出現(xiàn)惡心、頭暈等不良反應(yīng)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)嚴(yán)重皮膚病變，影響治療效果[14]。此外，部分患者藥物治療無效，而外科手術(shù)對(duì)于藥物治療無效患者有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，可明顯改善三叉神經(jīng)痛患者的臨床癥狀。

球囊壓迫術(shù)是治療三叉神經(jīng)痛的常用術(shù)式，具有良好的臨床療效，但術(shù)后并發(fā)癥較多，使其臨床應(yīng)用受限[15]。射頻熱凝術(shù)是一種選擇性破壞痛覺纖維的術(shù)式，可發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，又可相對(duì)保留觸覺纖維，在鎮(zhèn)痛的同時(shí)可最大限度地保留神經(jīng)的感覺及運(yùn)動(dòng)功能[16]。上述兩種手術(shù)操作成功的關(guān)鍵在于卵圓孔穿刺的精確度，董濤等[17]的研究表明，提高卵圓孔穿刺定位準(zhǔn)確性可有效降低面頰麻木的發(fā)生率。傳統(tǒng)定位卵圓孔的方式無法準(zhǔn)確定位其位置及深度，神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)可提供精確的定向、定位信息，為精確穿刺卵圓孔提供有利條件，為外科手術(shù)治療三叉神經(jīng)痛開辟了新的契機(jī)[18]。本研究結(jié)果顯示，

表4 兩組三叉神經(jīng)痛患者SF-36各維度評(píng)分比較 (分,

表5 兩組三叉神經(jīng)痛患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 [例(%)]

兩組術(shù)后疼痛程度、睡眠質(zhì)量改善情況均優(yōu)于術(shù)前，且研究組疼痛程度、睡眠質(zhì)量改善情況優(yōu)于對(duì)照組，提示神經(jīng)導(dǎo)航下球囊壓迫術(shù)與射頻熱凝術(shù)用于治療三叉神經(jīng)痛的臨床效果相當(dāng)，但射頻熱凝術(shù)可明顯降低患者術(shù)后疼痛程度，提高患者睡眠質(zhì)量。其原因可能是，神經(jīng)導(dǎo)航下射頻熱凝術(shù)在神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)引導(dǎo)的同時(shí)結(jié)合電生理測(cè)試、疼痛范圍以及患者對(duì)刺激的反應(yīng)定位進(jìn)針深度，從而更加精準(zhǔn)定位卵圓孔，減少機(jī)體損傷，進(jìn)而改善術(shù)后疼痛程度及睡眠質(zhì)量。

相關(guān)研究顯示，外科手術(shù)治療三叉神經(jīng)痛易導(dǎo)致面頰麻木、帶狀皰疹、咀嚼肌肌力下降等術(shù)后并發(fā)癥[19-20]。張健等[21]將86例三叉神經(jīng)痛患者隨機(jī)分為對(duì)照組(采用球囊壓迫術(shù))和觀察組(采用射頻熱凝術(shù))，結(jié)果顯示，觀察組咀嚼肌肌力下降發(fā)生率及復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組。本研究結(jié)果顯示，末次隨訪時(shí)，兩組SF-36各維度評(píng)分均高于術(shù)前，且研究組高于對(duì)照組(P<0.05)；研究組咀嚼肌肌力下降發(fā)生率、復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組(P<0.05)。與上述觀點(diǎn)相符，提示神經(jīng)導(dǎo)航下射頻熱凝術(shù)的安全性高，復(fù)發(fā)率低，可提高患者生活質(zhì)量。由此可見，神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)可提高卵圓孔穿刺的精確性，減輕機(jī)體損傷，降低咀嚼肌力下降的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且控制熱凝治療溫度70～75 ℃、熱凝時(shí)間0.5～1 min，可在有效破壞痛覺纖維的同時(shí)避免鄰近神經(jīng)或組織損傷，并可避免溫度過高、熱凝時(shí)間過長(zhǎng)導(dǎo)致的軸突破裂與變形，進(jìn)而減少術(shù)后小纖維再生，降低復(fù)發(fā)率，同時(shí)可避免熱凝溫度過低導(dǎo)致的病變區(qū)域破壞不足，出現(xiàn)因病變區(qū)域修復(fù)而導(dǎo)致的疾病復(fù)發(fā)[22]。但本研究為單中心研究，且存在樣本量較小、術(shù)后隨訪時(shí)間短等不足，研究結(jié)果難免存在偏差，故仍需進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，神經(jīng)導(dǎo)航下球囊壓迫術(shù)與射頻熱凝術(shù)治療三叉神經(jīng)痛的臨床療效相當(dāng)，但射頻熱凝術(shù)減輕患者疼痛、提高睡眠質(zhì)量的效果更明顯，且安全性佳、復(fù)發(fā)率低，更有利于提高患者生活質(zhì)量。