臧依柔 陳仕宇 陳宣妤 臧國禮 胡閩 徐慶 馮朱斌 潘阿善

咽旁間隙是位于咽外側(cè)潛在的疏松結(jié)締組織間隙，從顱底延續(xù)到舌骨平面。莖突、莖突肌及由腭帆張肌伸展的筋膜將咽旁間隙分隔成前、后間隙。咽旁間隙毗鄰的解剖結(jié)構(gòu)有腮腺、莖突、鼻咽、腭扁桃體、腺樣體、舌骨大腳和頸內(nèi)動靜脈[1]。許多病變好發(fā)生于咽旁間隙或者累及毗鄰組織，早期診斷較為困難，容易誤診、誤治或漏診[2]。本研究以CT斷面解剖為基礎(chǔ)，通過超聲檢查觀察咽旁間隙及周圍毗鄰結(jié)構(gòu)，探討超聲檢查用于咽旁間隙和毗鄰結(jié)構(gòu)的可行性，以期為臨床診斷和治療咽旁間隙相關(guān)疾病提供輔助依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2017年1月至2019年12月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬樂清醫(yī)院門診的正常成人志愿者78例，男 37 例，女 41 例，年齡 18～68（43.81±13.12）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：受試者精神良好、無認(rèn)知功能障礙；臨床上無吞咽、呼吸困難或者出現(xiàn)顱神經(jīng)功能障礙等癥狀；無咽側(cè)壁隆起，無觸及面頰和頸部腫塊，經(jīng)CT、MRI和鼻內(nèi)鏡檢查提示咽旁間隙和鼻咽正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：頭頸部腫瘤史及手術(shù)史；精神障礙性疾病或認(rèn)知功能異常者；研究期間退出。本研究經(jīng)溫州醫(yī)科大學(xué)附屬樂清醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有受檢者及家屬均知情同意。

1.2 儀器 超聲診斷儀：GE LOGIQ E11、PHILIPS Q7，探頭頻率 1.0～5.0、5.0～12.0 MHz。CT：Philips Brilliance iCT256 螺旋 CT 機，掃描參數(shù)：120 kVp，250 mAs，準(zhǔn)值128×0.625 mm，層厚 0.90 mm，重建間隔 0.45 mm，每圈旋轉(zhuǎn)時間0.5 s，螺距0.6。

1.3 方法

1.3.1 超聲檢查 取仰臥位，頭略后仰并中線左右對稱。探頭置于顳骨乳突與下頜骨下頜支之間，橫切面聲像圖依次辨認(rèn)乳突和下頜支后，通過乳突和下頜支的間隙，以腮腺為透聲窗透過腮腺深葉進(jìn)行各方位掃查顯示咽旁間隙（圖1）；或探頭置于下頜體的下緣，以頜下腺作為透聲窗在頜下腺囊深部顯示咽旁間隙（圖2）。以腮腺為透聲窗依次辨認(rèn)咽旁間隙外側(cè)的腮腺、頸內(nèi)動靜脈、莖突及莖突附著諸肌；觀察腮腺深部的咽旁間隙邊界、形態(tài)、內(nèi)部回聲，測量并記錄咽旁間隙的范圍；斜冠狀切面顯示莖突的整體形態(tài)、長度、走向及附著諸肌的聲像圖情況（圖3），然后探頭旋轉(zhuǎn)90°并切換到彩色多普勒（color doppler flow imaging,CDFI）模式觀察莖突與頸部血管的位置關(guān)系（圖4）。以腮腺或頜下腺為透聲窗斜冠狀切面顯示咽旁間隙深部的鼻咽部及咽隱窩黏膜，配合吞咽動作增強咽部氣體線，確定鼻咽部的結(jié)構(gòu)和咽隱窩全程走向；顯示扁桃體床，觀察莖突與扁桃體的位置關(guān)系，測量莖突尖端與扁桃體（扁桃體外緣）最短距離（莖突-扁桃體間距）。

圖1 經(jīng)乳突與下頜支間以腮腺作為透聲窗顯示咽旁間隙（左圖：經(jīng)乳突與下頜支間咽旁間隙橫斷面；右圖：經(jīng)乳突與下頜支間咽旁間隙冠狀切面）

圖2 下頜體下緣以頜下腺作為透聲窗顯示咽旁間隙（左圖：下頜支旁橫切面顯示咽旁間隙及毗鄰結(jié)構(gòu)聲像圖；右圖：下頜支旁斜冠切面咽旁間隙及毗鄰結(jié)構(gòu)聲像圖）

圖3 經(jīng)莖突顯示莖突及毗鄰關(guān)系（左圖：下頜支旁斜冠切面超聲顯示莖突長軸；右圖：下頜支旁橫切面顯示莖突橫斷面）

圖4 通過CDFI觀察莖突與頸內(nèi)動靜脈的位置關(guān)系（左圖：經(jīng)下頜支旁橫切面CDFI顯示莖突橫斷面與頸部血管毗鄰關(guān)系；右圖：下頜支旁斜冠切面CDFI顯示莖突長軸與頸部血管毗鄰關(guān)系）

1.3.2 聲像圖質(zhì)量控制 制定聲像圖質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)評價咽旁間隙及毗鄰結(jié)構(gòu)超聲檢查的優(yōu)劣：（1）完整顯示：咽旁間隙及毗鄰結(jié)構(gòu)的形態(tài)與邊界清晰完整顯示；（2）部分顯示：約≥2/3范圍的咽旁間隙及毗鄰結(jié)

構(gòu)能夠清晰顯示；（3）顯示不良：咽旁間隙及毗鄰結(jié)構(gòu)約＜2/3的范圍能顯示。由2位主治以上職稱影像學(xué)醫(yī)師對正常成人咽旁間隙及相關(guān)毗鄰結(jié)構(gòu)的聲圖像采用雙盲法進(jìn)行獨立和重復(fù)性觀察，并依照上述標(biāo)準(zhǔn)做出評價，如意見不一致時，經(jīng)協(xié)商達(dá)成共識。

1.3.3 CT檢查 受檢者除去假牙、耳環(huán)，檢查前安靜并減少吞咽動作；取仰臥位，身體中線左右對稱，雙臂下垂，頭盡量后仰置于掃描架內(nèi)，聽眥線垂直于檢查床面，掃描方向為頭向腳，掃描范圍以海綿竇為咽部上界至舌骨水平。使用三維容積重建、多平面重建技術(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；采用Pearson相關(guān)分析莖突-扁桃體間距與莖突長度。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 咽旁間隙超聲圖像質(zhì)量評價 通過聲像圖質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)對78例受試者共156側(cè)的聲圖像質(zhì)量進(jìn)行圖像質(zhì)量評價。咽旁間隙的形態(tài)輪廓、回聲分布及管道結(jié)構(gòu)完整顯示151側(cè)，部分顯示5側(cè)，完整顯示率為96.8%；莖突、扁桃體和舌骨的形態(tài)輪廓均能完整顯示，完整顯示率為100%；頸內(nèi)動脈血流完整顯示155側(cè)，部分顯示1側(cè)，完整顯示率為99.4%；咽側(cè)壁及咽隱窩形態(tài)輪廓及黏膜回聲完整顯示141側(cè)，部分顯示15側(cè)，完整顯示率為90.4%；完整顯示和部分顯示的聲圖像均能夠達(dá)到精確測量目的，并且均可以重復(fù)顯示；腦神經(jīng)、顱底筋膜和顱底骨質(zhì)難以顯示。超聲圖像質(zhì)量評價結(jié)果見表1。

表1 超聲圖像質(zhì)量評價結(jié)果（側(cè)）

2.2 咽旁間隙超聲表現(xiàn) 超聲檢查沿下頜支旁橫切，此切面聲像圖前方是下頜骨升支、后方是乳突和胸鎖乳突??；咽旁間隙呈倒置的三棱錐形，間隙內(nèi)的脂肪筋膜聲像圖表現(xiàn)為強弱相間的層次結(jié)構(gòu)，間隙最大面積超聲測值 2.83～5.52（4.17±0.66）cm2。咽旁間隙的錐形三條棱分前、后內(nèi)和后外，均與CT、解剖表現(xiàn)一致；底是顱底巖骨下面和呈強回聲后伴聲影的頸椎椎體，椎前筋膜呈極低回聲；外側(cè)界前份與下頜舌骨肌和下頜下腺囊緊貼，后份是中等回聲的腮腺深葉和骨骼肌回聲的二腹肌后腹，并可見頸內(nèi)動、靜脈和莖突緊貼外側(cè)界；內(nèi)側(cè)界有呈中等回聲的頸深筋膜和向前延續(xù)的頰咽筋膜，緊貼著呈低回聲的咽壁、腭扁桃體和不全環(huán)形單層弱回聲結(jié)構(gòu)的咽隱窩。經(jīng)乳突與下頜支間橫切面可以最大范圍顯示咽旁后間隙，咽旁后間隙聲像圖顯示為片狀弱回聲區(qū)中夾雜圓形低回聲區(qū)，低回聲區(qū)CDFI顯示為頸部血管。沿下頜體下緣切面是清晰顯示頜下腺囊深面咽旁前間隙的最佳途徑，咽旁前間隙位于下頜體內(nèi)側(cè)，莖突隔前方；其內(nèi)大部分為高回聲的脂肪組織和供應(yīng)扁桃體的小動脈分支；二腹肌后腹位于頸動脈鞘外側(cè)，呈長束的橢圓狀穿過咽旁前間隙下部，淺面與頜下腺和腮腺深葉緊貼，回聲與頸部骨骼肌相同，二腹肌后腹也可以作為腮腺深葉與咽旁間隙的分界標(biāo)志（圖5）；下頜舌骨肌向前延伸將頜下腺分為外側(cè)的體部和內(nèi)側(cè)的鉤突部，而口底部肌肉將舌與頜下腺分隔；咽側(cè)壁的扁桃體床與舌毗鄰，舌體邊緣和頜下腺形成三角區(qū)，腭扁桃體位于三角區(qū)中央；沿下頜體下緣切面是超聲顯示腭扁桃體床最佳切面，腭扁桃體表現(xiàn)為邊界清晰的低回聲結(jié)構(gòu)，內(nèi)有高回聲的氣體反射，呈扇貝樣外觀（圖6）。

圖5 經(jīng)乳突與下頜支間顯示咽旁間隙外側(cè)界后份的二腹肌及毗鄰關(guān)系（左圖：二腹肌后腹長軸；右圖：二腹肌后腹橫斷面）

圖6 下頜體下緣經(jīng)頜下腺顯示腭扁桃體及毗鄰關(guān)系（左圖：下頜體下緣頜下腺橫切面顯示腭扁桃體；右圖：下頜體下緣頜下腺縱切面顯示腭扁桃體）

2.3 莖突超聲表現(xiàn) 超聲檢查顯示莖突緊鄰腮腺深葉，為高回聲骨性結(jié)構(gòu)，從較粗的基底部至尖端逐漸變細(xì)，伸向前下，斷面為高回聲細(xì)圓形；附著于莖突的莖突咽肌、莖突舌肌、莖突舌骨肌組成莖突隔超聲表現(xiàn)為不均低回聲。扁桃體位于莖突的前內(nèi)下方，莖突尖端或其中遠(yuǎn)段與扁桃體外緣的最短距離為莖突-扁桃體間距（圖7），莖突-扁桃體間距CT測值1.09～3.40（1.94±0.49）cm，莖突-扁桃體間距超聲測值1.07～3.49（1.95±0.50）cm；莖突-扁桃體間距CT測值愈大，相應(yīng)的莖突-扁桃體間距超聲測值愈大，反之亦然，兩者間呈正相關(guān)（r=0.98，P＜0.05）；超聲測量莖突-扁桃體間距與莖突長度超聲測值呈負(fù)相關(guān)（r=-0.70，P＜0.05）。莖突的尖端位于的頸內(nèi)、頸外動脈之間，頸內(nèi)動脈走行于莖突內(nèi)側(cè)的后方；頸外動脈從下方越過莖突位于莖突淺面（圖7）；莖突與頸內(nèi)動脈最短間距超聲測值0.17～1.45（0.51±0.23）cm；頸內(nèi)靜脈稍靠莖突后側(cè)走行于頸內(nèi)動脈后外方，呈較大橢圓形低回聲。莖突內(nèi)斜角CT測值性別組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其他參數(shù)性別之間、左側(cè)與右側(cè)之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），見表2、3。

圖7 經(jīng)下頜支旁斜冠狀切面顯示莖突尖端與腭扁桃體位置關(guān)系（腭扁桃體位于莖突的前內(nèi)下方）

表2 不同性別咽旁間隙與莖突間各參數(shù)的比較

表3 不同位置咽旁間隙與莖突間各參數(shù)的比較

2.4 鼻咽側(cè)壁和咽隱窩超聲表現(xiàn) 經(jīng)下頜支旁切面顯示鼻咽側(cè)壁黏膜呈均勻弱回聲，鼻咽壁淺方與咽旁間隙有清楚的界面，深方為氣體強回聲界面，吞咽時更明顯；鼻咽側(cè)壁黏膜厚度超聲測值0.35～0.62（0.47±0.05）cm。下頜支旁斜冠狀切面顯示咽隱窩呈不全環(huán)形的單層弱回聲結(jié)構(gòu)，厚薄一致；隱窩中央呈短線狀高回聲，于內(nèi)下一側(cè)呈開放與鼻咽腔的強回聲氣體帶斜行相連形成倒鉤狀高-強回聲帶，吞咽時游移明顯（圖8）。咽隱窩壁黏膜與鼻咽側(cè)壁黏膜相互延續(xù)，咽隱窩前后徑超聲測值 1.46～2.39（2.04±0.21）cm，咽隱窩壁黏膜厚度超聲測值 0.30～0.54（0.41±0.06）cm。不同性別、位置見各參數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均 P ＞0.05）；見表4、5。

圖8 經(jīng)下頜體下緣下頜支旁斜冠狀切面顯示雙側(cè)鼻咽（左圖：右側(cè)鼻咽；右圖：左側(cè)鼻咽）

表4 不同性別鼻咽側(cè)壁和咽隱窩間各參數(shù)的比較（cm）

表5 不同位置鼻咽側(cè)壁和咽隱窩間各參數(shù)的比較（cm）

3 討論

咽旁間隙位置深，解剖復(fù)雜；莖突前間隙緊鄰涎腺，涎腺腫瘤常累及前間隙內(nèi)；莖突后間隙及毗鄰結(jié)構(gòu)有頸內(nèi)動脈、頸內(nèi)靜脈、淋巴結(jié)、頸交感干神經(jīng)及后組顱神經(jīng)、扁桃體、鼻咽與咽隱窩，鼻咽癌、轉(zhuǎn)移癌及神經(jīng)源性腫瘤常發(fā)生于咽旁后間隙及后間隙的毗鄰[3]。由于頭頸部疾病類型的多樣性及發(fā)生于頭頸部疾病的解剖復(fù)雜性都使得咽旁間隙及毗鄰結(jié)構(gòu)疾病的診斷和治療都相當(dāng)棘手；臨床上大部分咽旁間隙及毗鄰結(jié)構(gòu)疾病是因為出現(xiàn)腫塊影響到呼吸和吞咽功能，或者導(dǎo)致顱神經(jīng)功能障礙時，經(jīng)體檢或輔助檢查發(fā)現(xiàn)咽旁間隙及鄰近結(jié)構(gòu)變形移位、咽旁間隙不對稱、面積變小或消失等，預(yù)示存在占位性病變才得以診斷[4]。需要的相應(yīng)輔助診斷技術(shù)有MRI、CT、PET、血管造影、鼻內(nèi)鏡、組織學(xué)活檢和細(xì)針細(xì)胞學(xué)穿刺等，各項輔助檢查都有優(yōu)缺點[5]。咽旁腫瘤因其解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，病理學(xué)范圍廣泛，治療具有挑戰(zhàn)性；近年來縱向研究表明，咽旁腫塊的管理應(yīng)考慮手術(shù)切除的發(fā)病率與疾病的自然進(jìn)程，許多病例需要影像學(xué)觀察和非手術(shù)治療[6]。CT和MRI檢查通過病變的影像形態(tài)學(xué)特征、密度、病變是否富血管性、有無臨近骨質(zhì)破壞等了解腫瘤的性質(zhì)；CT對骨質(zhì)的顯像比較特異；MRI具有細(xì)微結(jié)構(gòu)分辨率和軟組織靈敏度高的優(yōu)勢，是臨床認(rèn)可的首選方法[7]，但MRI檢查存在耗時、費用昂貴，難作為一種常規(guī)的篩查方法而廣泛得到應(yīng)用。

自超聲檢查用于頭頸部疾病的診斷后，超聲設(shè)備和超聲診斷技術(shù)已經(jīng)得到了飛速發(fā)展；新型的超聲探頭工藝技術(shù)和數(shù)字化圖像處理技術(shù)進(jìn)步，已經(jīng)使超聲圖像分辨率達(dá)到亞毫米級水平，不僅能顯示器官的解剖形態(tài)結(jié)構(gòu)和微小的組織學(xué)變化，還能進(jìn)一步提供咽旁間隙及毗鄰器官的功能等方面的信息，在某些條件下超聲的圖像質(zhì)量可以優(yōu)于MRI和CT成像。許多新的超聲成像技術(shù)不斷出現(xiàn)也促進(jìn)了臨床通過超聲對頭頸部解剖和疾病診斷的深入研究，而且超聲引導(dǎo)咽旁間隙組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)穿刺也是一項安全的進(jìn)一步檢查方式[8]。此外，臨床超聲檢查的同時還可以詳細(xì)了解患者病史、體格檢查、實驗室檢查和其他影像學(xué)檢查的結(jié)果等，使超聲診斷更加全面和客觀。

近年來國內(nèi)已有應(yīng)用超聲檢查在咽旁間隙診斷方面的初步探討[9-10]，研究發(fā)現(xiàn)超聲檢查對正常成年人的咽旁間隙相關(guān)結(jié)構(gòu)均可獲得滿意顯示[11]。本研究發(fā)現(xiàn)咽旁間隙及毗鄰結(jié)構(gòu)的聲像圖完整顯示151側(cè)，部分顯示5側(cè)，完整顯示率為96.8%，所有檢查結(jié)果均可重復(fù)。將超聲探頭置于乳突與下頜骨支之間，以腮腺或頜下腺作為透聲窗，配合吞咽等動作，發(fā)現(xiàn)超聲能夠完整顯示咽旁間隙的形態(tài)輪廓、結(jié)構(gòu)、回聲、管道分布及血流情況，能夠清晰顯示毗鄰的腭扁桃體以及與莖突的相對位置關(guān)系；清晰顯示咽壁、咽隱窩、腮腺和頜下腺的形態(tài)及聲像特征；能夠清晰顯示可以作為腮腺深葉與咽旁間隙的分界標(biāo)志的莖突和二腹肌后腹；清晰顯示咽旁間隙下界舌骨大角尖端的形態(tài)、方位及毗鄰關(guān)系；CDFI還可以清楚顯示頸部血管的走形、管徑及狹窄程度。超聲檢查還能直觀顯示病變與血管的位置關(guān)系，血管是否受腫物壓迫移位或被病變侵犯包繞；能準(zhǔn)確顯示腫瘤的部位、形態(tài)、大小、包膜情況及與鄰近重要結(jié)構(gòu)位置關(guān)系，能提供可用于選擇手術(shù)的入路、術(shù)中引導(dǎo)的圖片化斷層位置信息。

盡管影像學(xué)的發(fā)展促進(jìn)了咽旁間隙及毗鄰結(jié)構(gòu)疾病的早期診斷，但臨床上也經(jīng)常會出現(xiàn)漏診、誤診的現(xiàn)象，掌握咽旁間隙及其毗鄰結(jié)構(gòu)的各種影像學(xué)解剖可以提高疾病診斷和鑒別診斷能力。咽旁間隙及毗鄰結(jié)構(gòu)超聲檢查費用低，檢查時間短，不在封閉的環(huán)境中檢查，過程舒適；超聲的解剖結(jié)構(gòu)不但可以實時動態(tài)及重復(fù)顯示，CDFI還可清晰的反映頸部血管的實際情況，拓寬了超聲在頭頸部影像學(xué)檢查的范圍，為臨床提供了一種常規(guī)可行的篩查咽旁間隙及毗鄰結(jié)構(gòu)疾病的方法。而且多影像學(xué)方法聯(lián)合檢查互相補充提高了頭頸部疾病診斷的準(zhǔn)確率，為臨床診斷、手術(shù)方式及手術(shù)入路的選擇提供更為全面、詳細(xì)、科學(xué)的影像學(xué)依據(jù)。