肖麗華 王福建 徐芳

由于生理狀態(tài)下胃腸道內(nèi)含有食糜、水及氣體等多種成分，超聲檢查的聲學界面較差，限制了其在胃腸道疾病中的應用。既往報道中，胃腸道超聲檢查均須在空腹狀態(tài)下有助顯劑、對比劑等才可進行，因此關于在急診兒內(nèi)科診療中胃腸道檢查應用超聲檢查的相關報道甚少[1]。然而，兒童腹壁皮下脂肪薄，腹肌不發(fā)達，超聲檢查成像較成人清晰，同時兒童胃容量小，食物通過胃的時間比成人快，在非空腹狀態(tài)下胃多呈排空狀態(tài)或僅有少量內(nèi)容物。另外高頻探頭放大能動態(tài)觀察胃腸道的管壁厚度、回聲強度、腸道蠕動、充盈或排空情況，以及胃腸道壁的血供、腹腔內(nèi)液體、氣體以及胃腸道內(nèi)容物多少等情況，即時胃腸超聲檢查具有方便、快捷、重復性好、價格低廉、無放射性損傷等優(yōu)勢，使其已日益成為兒科醫(yī)生診斷以腹痛、嘔吐為首發(fā)癥狀的急性胃腸炎的首選檢查項目。筆者通過分析急性胃腸炎患兒的胃腸道影像學資料，從而評估即時超聲檢查對急性胃腸炎患兒的診斷價值。

1 對象和方法

1.1 對象 回顧2018年1月至2020年12月杭州市第九人民醫(yī)院門急診且經(jīng)臨床證實的急性胃腸炎患兒 297例（研究組），男 143例，女 154例，年齡 5～14（7.8±1.2）歲；其中急性胃炎170例，急性腸炎127例。所有患兒均具有腹痛、嘔吐等[1]特征性癥狀且已排除如腸套疊、闌尾炎、腸系膜淋巴結(jié)炎、實質(zhì)性疾病如膽結(jié)石等其他疾病。另選取同期本院100例同年齡段體檢兒童作為對照組，男47例，女53例，年齡5～14（7.4±1.8）歲。兩組兒童性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患兒家屬均知情同意。

1.2 儀器與方法 采用美國通用電氣GE LOGIQ E9彩超儀腹部探頭及高頻探頭檢查。取仰臥位，先用腹部探頭排除實質(zhì)性病變，再用高頻探頭仔細觀察胃腸道改變，如胃腸壁厚度、層次結(jié)構及各層回聲改變，特別是胃竇部橫切面參數(shù)等，以靈敏度和特異度較好的指標判定患兒有無胃炎；注意腸腔有無氣體，腸間有無積液[2]，有無局部腸管擴張伴腸內(nèi)容物潴留，有無腸管壁增厚、腸內(nèi)液體成分增多、蠕動活躍等，分別予以賦分，有則1分，無則0分，發(fā)現(xiàn)腸道病變及時記錄其特征，將超聲賦分≥4分定為急性腸炎，≥3分定為可疑腸炎[2-3]。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。采用ROC曲線分析超聲影像學指標診斷急性胃腸炎的診斷效能，計算AUC、最佳截斷值、靈敏度、特異度。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學有意義。

2 結(jié)果

2.1 急性胃炎

2.1.1 急性胃炎患兒超聲檢查表現(xiàn) 超聲檢查顯示，胃壁增厚，以內(nèi)側(cè)壁（黏膜層-肌層）為主，黏膜層回聲增強，與黏膜下層分界不清，肌層回聲偏低，胃竇部橫切面似呈同心圓樣結(jié)構，見圖1。

圖1 急性胃炎患兒即時超聲檢查影像圖（a：胃壁增厚，以黏膜層增厚為主-肌層；b：增厚胃壁回聲明顯偏低；c：增厚胃壁占整個胃竇部內(nèi)側(cè)壁橫截面面積的比例明顯增大；d：增厚胃壁五層層次結(jié)構清淅）

2.1.2 兩組兒童胃壁厚度和胃竇部內(nèi)側(cè)壁橫截面面積的比較 研究組胃壁厚度為（4.73±0.59）mm，胃竇部內(nèi)側(cè)壁橫截面面積為（392.70±35.98）mm2，對照組分別為（3.00±0.54）mm、（297.71±38.73）mm2，研究組明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（t=31.44，56.07，均 P＜0.01）。

2.1.3 急性胃炎超聲檢查診斷效能分析 ROC曲線分析提示，胃壁厚度和胃竇部內(nèi)側(cè)壁橫截面面積的最佳截斷值，分別為4.74 mm、400.51 mm2，見表1。胃壁厚度診斷急性胃炎的靈敏度和特異度分別為0.918、0.930，胃竇部內(nèi)側(cè)壁橫截面面積診斷的靈敏度和特異度分別是 0.947、0.950。

表1 急性胃炎增厚胃壁約登指數(shù)及最佳截斷值

以超聲下胃竇部內(nèi)側(cè)壁橫截面面積判定患兒有無胃炎，超聲檢查診斷為急性胃炎140例，其中假陽性5例，假陰性12例，靈敏度0.918，特異度0.833，見表2。

表2 超聲檢查診斷急性胃炎的價值（例）

2.2 急性腸炎

2.2.1 急性腸炎患兒超聲檢查表現(xiàn) 急性腸炎患兒超聲檢查表現(xiàn)為腸壁低回聲增厚，以黏膜及黏膜下層為主，壁層次結(jié)構尚清，炎癥處表現(xiàn)為腸刺激癥狀，痙攣性腹痛腸壁活動稍顯僵硬性增厚，但蠕動明顯，局部腸內(nèi)分泌物增多呈蜂窩樣變。腸間隙見液體滲出。結(jié)腸遠端可見腸內(nèi)容物較多，同時發(fā)現(xiàn)腸脹氣明顯。見圖2。

圖2 急性腸炎患兒即時超聲檢查影像圖（a：腸管壁增厚，回聲偏低，腸管顯稍擴張同時內(nèi)部腸腔液性成分增多；b：同時段腹痛發(fā)作時見腸管痙攣，局部腸管呈直板狀）

2.2.2 急性腸炎超聲檢查診斷效能分析 為了分析不同超聲賦分診斷急性腸炎的效能，按超聲賦分≥3分和≥4分進行分析。127例患兒按超聲賦分≥3分時，發(fā)現(xiàn)腸炎120例，其中假陽性5例，靈敏度和特異度分別是1.000和0.583。該方法特異度偏低，主要因為有患兒表現(xiàn)為便秘性腹痛、消化不良性積食等，其中回盲部憩室炎1例。按超聲賦分≥4分時，發(fā)現(xiàn)腸炎111例，其中假陽性1例，為傳染性單核細胞增多癥，靈敏度和特異度分別是0.957和0.917，見表3。

表3 超聲賦分對急性腸炎的診斷價值（例）

3 討論

隨著急診醫(yī)學的發(fā)展和超聲檢查的普及，床旁即時超聲在急診醫(yī)學中的應用日益廣泛，有助于急危重癥患者的快速診斷、即時評估和治療[4-5]。

急診超聲檢查已成為急診醫(yī)師的一項基本技能，有資料顯示，兒科急診有95%醫(yī)師在不同程度使用超聲檢查[6]。但胃腸道檢查一直是超聲發(fā)展的短板。內(nèi)鏡檢查是胃腸炎診斷的金標準，但在兒科需深度麻醉下才能進行，應用受限。同時，由于兒童急性胃腸炎具有起病急、進展迅速的特點，明確病因是治療前提，但急診狀態(tài)下不能及時行胃鏡、腸鏡等檢查[7]，CT檢查又具有放射性，而即時超聲能有效應用于胃腸道病變，成為首選檢查項目。

本研究正常兒童超聲檢查發(fā)現(xiàn)，正常情況下胃壁管壁厚度一致（空腹狀態(tài)下主要表現(xiàn)為胃竇部），呈五層結(jié)構清晰，黏膜皺襞未及明顯增粗，未及明顯胃腔擴張等，與許祥麗等[8]研究相似。而急性胃炎患兒超聲下表現(xiàn)胃壁增厚，以內(nèi)側(cè)壁（黏膜層-肌層）為主，黏膜層回聲增強，與黏膜下層分界不清，肌層回聲偏低，胃竇部橫切面似呈同心圓樣結(jié)構，與文獻報道一致[9-10]。胃竇部橫切面顯示：急性胃炎患兒胃竇部內(nèi)側(cè)壁橫截面面積較正常兒童明顯增加（P＜0.01），通過最佳截斷值診斷急性胃炎較胃壁厚度診斷的靈敏度和特異度明顯增加。但需注意的是，檢查中需要觀察胃壁是否對稱，應排除胃竇部、十二指腸潰瘍等，潰瘍超聲檢查表現(xiàn)為增厚的同時出現(xiàn)糜爛斑強回聲。本研究假陽性、假陰性病例中，各有2例是因為在對潰瘍的診斷上出現(xiàn)了漏診、誤診，所以臨床上需重視對潰瘍表現(xiàn)的診斷。

正常兒童腸腔內(nèi)容物多表現(xiàn)為均勻的中低回聲，有時有較大的食物殘渣和氣體混雜，表現(xiàn)為大段無回聲腸管的情況非常少見[2]。急性腸炎的本質(zhì)是受多種因素刺激后，使得腸黏膜充血水腫，腸壁表現(xiàn)卡他性反應，分泌物增多，腸道內(nèi)液性成分相應增多，而后局部血管痙攣變細，繼而胃腸壁增厚，血運障礙，水腫，胃腸道的平滑肌因血運減少，誘發(fā)痙攣，而導致局部狹窄，而其近端繼發(fā)性空腔臟器的膨脹，以及因其遠端的痙攣狹窄會出現(xiàn)逆蠕動、積液反流等表現(xiàn)。故急性腸炎時多有腸間積液、腸腔積液、積氣、腸壁同時增厚等表現(xiàn)，是超聲診斷急性腸炎的依據(jù)[11-12]。超聲檢查相應表現(xiàn)為腸壁低回聲增厚，以黏膜及黏膜下層為主，炎癥處表現(xiàn)為腸刺激癥狀，痙攣性腹痛腸壁活動稍顯僵硬性增厚，但蠕動明顯，局部腸內(nèi)分泌物增多。結(jié)腸遠端可見腸內(nèi)容物較多，同時發(fā)現(xiàn)腸脹氣明顯。本研究結(jié)合多種因素予以不同情況超聲賦分，當賦分≥3分時，靈敏度高達1.000，但特異度較低，為0.583，主要因為有些病例表現(xiàn)為便秘性腹痛、消化不良性積食等。當超聲賦分≥4分時，靈敏度稍降低（0.957），但特異度（0.917）明顯提升，漏診、誤診主要表現(xiàn)在腹痛時間較短，腸間隙積液及腸壁增厚尚不明顯，其中1例為傳染性單核細胞增多。

宋詩蓉等[12]發(fā)現(xiàn)嗜酸性腸炎患者的腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)主要表現(xiàn)以小腸腸壁增厚，確診需要病理檢查。趙建軍等[2]發(fā)現(xiàn)急性腸胃炎主要以腸管內(nèi)積液及腸蠕動增強為主，但其認為腸管壁厚度及腸腔寬度兩個指標在急性腸炎患兒與對照組間無統(tǒng)計學差異。本研究腸炎患兒表現(xiàn)為腸間積液、腸腔積液、積氣，超聲相應表現(xiàn)為腸壁低回聲增厚，炎癥處表現(xiàn)為腸刺激癥狀，蠕動明顯，局部腸內(nèi)分泌物增多，腸間隙見液體滲出，結(jié)腸遠端可見腸內(nèi)容物較多，同時發(fā)現(xiàn)腸脹氣明顯，與孫登俊[3]研究一致。筆者發(fā)現(xiàn)除管壁增厚、管腔積液外，腸間積液、腸管壁回聲改變、腸管管腔局部改變等均為腸炎的聲像圖表現(xiàn)。

綜上所述，在小兒急性胃腸炎時，即時超聲憑借其便捷、靈活、價廉等特點，并可充分利用小兒本身的生理特點，在臨床診療過程中有一定實用性。胃壁特定層次的增厚，胃竇部內(nèi)側(cè)壁橫截面面積的增加可作為臨床診斷急性胃炎的診斷指標。在腸炎患兒中胃腸道本身的炎性刺激，快速蠕動、激惹、痙攣、腸內(nèi)容物成分改變等具有特異性，值得臨床進一步研究。