肖麗華 王福建 徐芳

由于生理狀態(tài)下胃腸道內(nèi)含有食糜、水及氣體等多種成分，超聲檢查的聲學(xué)界面較差，限制了其在胃腸道疾病中的應(yīng)用。既往報(bào)道中，胃腸道超聲檢查均須在空腹?fàn)顟B(tài)下有助顯劑、對比劑等才可進(jìn)行，因此關(guān)于在急診兒內(nèi)科診療中胃腸道檢查應(yīng)用超聲檢查的相關(guān)報(bào)道甚少[1]。然而，兒童腹壁皮下脂肪薄，腹肌不發(fā)達(dá)，超聲檢查成像較成人清晰，同時兒童胃容量小，食物通過胃的時間比成人快，在非空腹?fàn)顟B(tài)下胃多呈排空狀態(tài)或僅有少量內(nèi)容物。另外高頻探頭放大能動態(tài)觀察胃腸道的管壁厚度、回聲強(qiáng)度、腸道蠕動、充盈或排空情況，以及胃腸道壁的血供、腹腔內(nèi)液體、氣體以及胃腸道內(nèi)容物多少等情況，即時胃腸超聲檢查具有方便、快捷、重復(fù)性好、價格低廉、無放射性損傷等優(yōu)勢，使其已日益成為兒科醫(yī)生診斷以腹痛、嘔吐為首發(fā)癥狀的急性胃腸炎的首選檢查項(xiàng)目。筆者通過分析急性胃腸炎患兒的胃腸道影像學(xué)資料，從而評估即時超聲檢查對急性胃腸炎患兒的診斷價值。

1 對象和方法

1.1 對象 回顧2018年1月至2020年12月杭州市第九人民醫(yī)院門急診且經(jīng)臨床證實(shí)的急性胃腸炎患兒 297例（研究組），男 143例，女 154例，年齡 5～14（7.8±1.2）歲；其中急性胃炎170例，急性腸炎127例。所有患兒均具有腹痛、嘔吐等[1]特征性癥狀且已排除如腸套疊、闌尾炎、腸系膜淋巴結(jié)炎、實(shí)質(zhì)性疾病如膽結(jié)石等其他疾病。另選取同期本院100例同年齡段體檢兒童作為對照組，男47例，女53例，年齡5～14（7.4±1.8）歲。兩組兒童性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患兒家屬均知情同意。

1.2 儀器與方法 采用美國通用電氣GE LOGIQ E9彩超儀腹部探頭及高頻探頭檢查。取仰臥位，先用腹部探頭排除實(shí)質(zhì)性病變，再用高頻探頭仔細(xì)觀察胃腸道改變，如胃腸壁厚度、層次結(jié)構(gòu)及各層回聲改變，特別是胃竇部橫切面參數(shù)等，以靈敏度和特異度較好的指標(biāo)判定患兒有無胃炎；注意腸腔有無氣體，腸間有無積液[2]，有無局部腸管擴(kuò)張伴腸內(nèi)容物潴留，有無腸管壁增厚、腸內(nèi)液體成分增多、蠕動活躍等，分別予以賦分，有則1分，無則0分，發(fā)現(xiàn)腸道病變及時記錄其特征，將超聲賦分≥4分定為急性腸炎，≥3分定為可疑腸炎[2-3]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用ROC曲線分析超聲影像學(xué)指標(biāo)診斷急性胃腸炎的診斷效能，計(jì)算AUC、最佳截?cái)嘀?、靈敏度、特異度。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義。

2 結(jié)果

2.1 急性胃炎

2.1.1 急性胃炎患兒超聲檢查表現(xiàn) 超聲檢查顯示，胃壁增厚，以內(nèi)側(cè)壁（黏膜層-肌層）為主，黏膜層回聲增強(qiáng)，與黏膜下層分界不清，肌層回聲偏低，胃竇部橫切面似呈同心圓樣結(jié)構(gòu)，見圖1。

圖1 急性胃炎患兒即時超聲檢查影像圖（a：胃壁增厚，以黏膜層增厚為主-肌層；b：增厚胃壁回聲明顯偏低；c：增厚胃壁占整個胃竇部內(nèi)側(cè)壁橫截面面積的比例明顯增大；d：增厚胃壁五層層次結(jié)構(gòu)清淅）

2.1.2 兩組兒童胃壁厚度和胃竇部內(nèi)側(cè)壁橫截面面積的比較 研究組胃壁厚度為（4.73±0.59）mm，胃竇部內(nèi)側(cè)壁橫截面面積為（392.70±35.98）mm2，對照組分別為（3.00±0.54）mm、（297.71±38.73）mm2，研究組明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=31.44，56.07，均 P＜0.01）。

2.1.3 急性胃炎超聲檢查診斷效能分析 ROC曲線分析提示，胃壁厚度和胃竇部內(nèi)側(cè)壁橫截面面積的最佳截?cái)嘀?，分別為4.74 mm、400.51 mm2，見表1。胃壁厚度診斷急性胃炎的靈敏度和特異度分別為0.918、0.930，胃竇部內(nèi)側(cè)壁橫截面面積診斷的靈敏度和特異度分別是 0.947、0.950。

表1 急性胃炎增厚胃壁約登指數(shù)及最佳截?cái)嘀?/p>

以超聲下胃竇部內(nèi)側(cè)壁橫截面面積判定患兒有無胃炎，超聲檢查診斷為急性胃炎140例，其中假陽性5例，假陰性12例，靈敏度0.918，特異度0.833，見表2。

表2 超聲檢查診斷急性胃炎的價值（例）

2.2 急性腸炎

2.2.1 急性腸炎患兒超聲檢查表現(xiàn) 急性腸炎患兒超聲檢查表現(xiàn)為腸壁低回聲增厚，以黏膜及黏膜下層為主，壁層次結(jié)構(gòu)尚清，炎癥處表現(xiàn)為腸刺激癥狀，痙攣性腹痛腸壁活動稍顯僵硬性增厚，但蠕動明顯，局部腸內(nèi)分泌物增多呈蜂窩樣變。腸間隙見液體滲出。結(jié)腸遠(yuǎn)端可見腸內(nèi)容物較多，同時發(fā)現(xiàn)腸脹氣明顯。見圖2。

圖2 急性腸炎患兒即時超聲檢查影像圖（a：腸管壁增厚，回聲偏低，腸管顯稍擴(kuò)張同時內(nèi)部腸腔液性成分增多；b：同時段腹痛發(fā)作時見腸管痙攣，局部腸管呈直板狀）

2.2.2 急性腸炎超聲檢查診斷效能分析 為了分析不同超聲賦分診斷急性腸炎的效能，按超聲賦分≥3分和≥4分進(jìn)行分析。127例患兒按超聲賦分≥3分時，發(fā)現(xiàn)腸炎120例，其中假陽性5例，靈敏度和特異度分別是1.000和0.583。該方法特異度偏低，主要因?yàn)橛谢純罕憩F(xiàn)為便秘性腹痛、消化不良性積食等，其中回盲部憩室炎1例。按超聲賦分≥4分時，發(fā)現(xiàn)腸炎111例，其中假陽性1例，為傳染性單核細(xì)胞增多癥，靈敏度和特異度分別是0.957和0.917，見表3。

表3 超聲賦分對急性腸炎的診斷價值（例）

3 討論

隨著急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展和超聲檢查的普及，床旁即時超聲在急診醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用日益廣泛，有助于急危重癥患者的快速診斷、即時評估和治療[4-5]。

急診超聲檢查已成為急診醫(yī)師的一項(xiàng)基本技能，有資料顯示，兒科急診有95%醫(yī)師在不同程度使用超聲檢查[6]。但胃腸道檢查一直是超聲發(fā)展的短板。內(nèi)鏡檢查是胃腸炎診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但在兒科需深度麻醉下才能進(jìn)行，應(yīng)用受限。同時，由于兒童急性胃腸炎具有起病急、進(jìn)展迅速的特點(diǎn)，明確病因是治療前提，但急診狀態(tài)下不能及時行胃鏡、腸鏡等檢查[7]，CT檢查又具有放射性，而即時超聲能有效應(yīng)用于胃腸道病變，成為首選檢查項(xiàng)目。

本研究正常兒童超聲檢查發(fā)現(xiàn)，正常情況下胃壁管壁厚度一致（空腹?fàn)顟B(tài)下主要表現(xiàn)為胃竇部），呈五層結(jié)構(gòu)清晰，黏膜皺襞未及明顯增粗，未及明顯胃腔擴(kuò)張等，與許祥麗等[8]研究相似。而急性胃炎患兒超聲下表現(xiàn)胃壁增厚，以內(nèi)側(cè)壁（黏膜層-肌層）為主，黏膜層回聲增強(qiáng)，與黏膜下層分界不清，肌層回聲偏低，胃竇部橫切面似呈同心圓樣結(jié)構(gòu)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[9-10]。胃竇部橫切面顯示：急性胃炎患兒胃竇部內(nèi)側(cè)壁橫截面面積較正常兒童明顯增加（P＜0.01），通過最佳截?cái)嘀翟\斷急性胃炎較胃壁厚度診斷的靈敏度和特異度明顯增加。但需注意的是，檢查中需要觀察胃壁是否對稱，應(yīng)排除胃竇部、十二指腸潰瘍等，潰瘍超聲檢查表現(xiàn)為增厚的同時出現(xiàn)糜爛斑強(qiáng)回聲。本研究假陽性、假陰性病例中，各有2例是因?yàn)樵趯兊脑\斷上出現(xiàn)了漏診、誤診，所以臨床上需重視對潰瘍表現(xiàn)的診斷。

正常兒童腸腔內(nèi)容物多表現(xiàn)為均勻的中低回聲，有時有較大的食物殘?jiān)蜌怏w混雜，表現(xiàn)為大段無回聲腸管的情況非常少見[2]。急性腸炎的本質(zhì)是受多種因素刺激后，使得腸黏膜充血水腫，腸壁表現(xiàn)卡他性反應(yīng)，分泌物增多，腸道內(nèi)液性成分相應(yīng)增多，而后局部血管痙攣?zhàn)兗?xì)，繼而胃腸壁增厚，血運(yùn)障礙，水腫，胃腸道的平滑肌因血運(yùn)減少，誘發(fā)痙攣，而導(dǎo)致局部狹窄，而其近端繼發(fā)性空腔臟器的膨脹，以及因其遠(yuǎn)端的痙攣狹窄會出現(xiàn)逆蠕動、積液反流等表現(xiàn)。故急性腸炎時多有腸間積液、腸腔積液、積氣、腸壁同時增厚等表現(xiàn)，是超聲診斷急性腸炎的依據(jù)[11-12]。超聲檢查相應(yīng)表現(xiàn)為腸壁低回聲增厚，以黏膜及黏膜下層為主，炎癥處表現(xiàn)為腸刺激癥狀，痙攣性腹痛腸壁活動稍顯僵硬性增厚，但蠕動明顯，局部腸內(nèi)分泌物增多。結(jié)腸遠(yuǎn)端可見腸內(nèi)容物較多，同時發(fā)現(xiàn)腸脹氣明顯。本研究結(jié)合多種因素予以不同情況超聲賦分，當(dāng)賦分≥3分時，靈敏度高達(dá)1.000，但特異度較低，為0.583，主要因?yàn)橛行┎±憩F(xiàn)為便秘性腹痛、消化不良性積食等。當(dāng)超聲賦分≥4分時，靈敏度稍降低（0.957），但特異度（0.917）明顯提升，漏診、誤診主要表現(xiàn)在腹痛時間較短，腸間隙積液及腸壁增厚尚不明顯，其中1例為傳染性單核細(xì)胞增多。

宋詩蓉等[12]發(fā)現(xiàn)嗜酸性腸炎患者的腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)主要表現(xiàn)以小腸腸壁增厚，確診需要病理檢查。趙建軍等[2]發(fā)現(xiàn)急性腸胃炎主要以腸管內(nèi)積液及腸蠕動增強(qiáng)為主，但其認(rèn)為腸管壁厚度及腸腔寬度兩個指標(biāo)在急性腸炎患兒與對照組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本研究腸炎患兒表現(xiàn)為腸間積液、腸腔積液、積氣，超聲相應(yīng)表現(xiàn)為腸壁低回聲增厚，炎癥處表現(xiàn)為腸刺激癥狀，蠕動明顯，局部腸內(nèi)分泌物增多，腸間隙見液體滲出，結(jié)腸遠(yuǎn)端可見腸內(nèi)容物較多，同時發(fā)現(xiàn)腸脹氣明顯，與孫登俊[3]研究一致。筆者發(fā)現(xiàn)除管壁增厚、管腔積液外，腸間積液、腸管壁回聲改變、腸管管腔局部改變等均為腸炎的聲像圖表現(xiàn)。

綜上所述，在小兒急性胃腸炎時，即時超聲憑借其便捷、靈活、價廉等特點(diǎn)，并可充分利用小兒本身的生理特點(diǎn)，在臨床診療過程中有一定實(shí)用性。胃壁特定層次的增厚，胃竇部內(nèi)側(cè)壁橫截面面積的增加可作為臨床診斷急性胃炎的診斷指標(biāo)。在腸炎患兒中胃腸道本身的炎性刺激，快速蠕動、激惹、痙攣、腸內(nèi)容物成分改變等具有特異性，值得臨床進(jìn)一步研究。