吳齊英 胡兵 向小珍 楊瑩 丁凌

宮腔粘連（intrauterine adhesions，IUA）是由宮腔手術(shù)操作創(chuàng)傷等因素造成子宮內(nèi)膜基底層受損，內(nèi)膜纖維化導(dǎo)致子宮腔、宮頸管部分或全部粘連封閉的病變[1-2]。IUA主要引起患者月經(jīng)量減少或繼發(fā)閉經(jīng)、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、不孕和胎盤異常等臨床癥狀[3]，嚴(yán)重危害育齡期女性生殖生理健康。宮腔鏡檢查是臨床診斷IUA的金標(biāo)準(zhǔn)，但因其費用昂貴且可能增加再次粘連風(fēng)險而難以推廣。三維宮腔聲學(xué)造影（three-dimensional sonohysterography,3D-SHG）是在三維成像基礎(chǔ)上通過導(dǎo)管向?qū)m腔內(nèi)注入適量0.9%氯化鈉溶液使宮腔膨隆，在宮腔內(nèi)形成無回聲窗，可提高整個宮腔可視化程度，有利于顯示宮腔內(nèi)微小病變。有研究證實3D-SHG診斷IUA的準(zhǔn)確率及靈敏度明顯優(yōu)勢[4-5]。筆者通過文獻(xiàn)檢索，旨在系統(tǒng)評價3D-SHG對IUA的診斷價值，為臨床及后續(xù)研究提供依據(jù)。

1 材料和方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 搜集Pubmed、CBM、Cochrane圖書館、Embase、Web of science、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫中關(guān)于3D-SHG超聲影像學(xué)方法診斷IUA的研究，檢索時間為建庫至2021年8月1日。中文檢索詞包括宮腔粘連、Asherman綜合征、宮腔聲學(xué)造影、宮腔水造影等；英文檢索詞包括Intrauterine adhesions、Asherman's Syndrome、Intrauterine Synechiae、saline infusion sonohysterography、three-dimensional sonohystero-graphy。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）已經(jīng)完成和發(fā)表的有關(guān)3DSHG診斷IUA的原創(chuàng)性論著；（2）所有受檢者均經(jīng)金標(biāo)準(zhǔn)宮腔鏡或病理檢查確診；（3）可提取完整四格表數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)，包括總病例數(shù)、真陽性、假陽性、真陰性及假陰性。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）數(shù)據(jù)不完整且從各途徑未能獲取的研究；（2）實驗設(shè)計不嚴(yán)謹(jǐn)、金標(biāo)準(zhǔn)選擇不當(dāng)?shù)奈墨I(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)篩選、資料提取與質(zhì)量評價 由2位系統(tǒng)研究人員獨立閱讀所獲文獻(xiàn)摘要及全文，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)并按預(yù)先設(shè)計好的表格提取資料進行比對，意見不一致時請第三方協(xié)助解決。提取文獻(xiàn)中基本信息數(shù)據(jù)包括第一作者、發(fā)表年份、研究對象平均年齡、總例數(shù)、四格表數(shù)據(jù)、研究類型確診標(biāo)準(zhǔn)等。按照Cochrane手冊中的診斷性研究質(zhì)量評價工具QUADAS-2獨立評價納入的文獻(xiàn)質(zhì)量，對其中每一項參數(shù)判斷出其風(fēng)險偏倚高低及適用性情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用RevMan 5.3軟件評價納入文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險。采用Meta Disc1.4統(tǒng)計軟件進行Spearman秩相關(guān)性檢驗，分析有無閾值效應(yīng)。采用Stata16.0統(tǒng)計軟件計算3D-SHG診斷IUA診斷比值比、靈敏度、特異度、陽性似然比及陰性似然比，并得出Q值及I2，進行異質(zhì)性分析。采用SROC曲線分析合并效應(yīng)量，得出合并診斷比值比、合并靈敏度、合并特異度、合并陽性似然比、合并陰性似然比及合并AUC、Q指數(shù)。最后對納入的文獻(xiàn)進行敏感性分析及Deeks發(fā)表偏倚檢驗。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索及偏倚風(fēng)險評估 最終納入6篇中英文獻(xiàn)，共687例患者，檢索文獻(xiàn)及篩選流程圖見圖1，納入6篇文獻(xiàn)基本信息見表1。采用RevMan 5.3軟件評價納入的6篇文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險，見圖2、3。本研究納入文獻(xiàn)多為低風(fēng)險，僅部分患者納入評分指標(biāo)存在高風(fēng)險偏倚，即本次研究納入文獻(xiàn)偏倚度較小。

表1 6篇采用3D-SHG診斷IUA文獻(xiàn)基本信息

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

圖2 6篇納入文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險評估條形圖

圖3 6篇納入文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險評估匯總圖

2.2 判斷閾值效應(yīng)與非閾值效應(yīng)異質(zhì)性 Spearman秩相關(guān)分析顯示，提示本研究不存在閾值效應(yīng)（r=0.600，P＞0.05）。另得出診斷比值比Q值為7.14（P＞0.05），見圖4，提示本研究不存在非閾值效應(yīng)引起的異質(zhì)性。I2為30.0%，故采用固定效應(yīng)模型進行以上5個效應(yīng)量合并。

圖4 診斷比值比

2.3 Meta分析結(jié)果 本研究中3D-SHG診斷IUA合并診斷比值比為237.48（84.83～664.85），合并靈敏度為 0.957（0.925～0.978），合并特異度為 0.960（0.937～0.977），合并陽性似然比為 10.213（6.092～17.122），合并陰性似然比為 0.083（0.051～0.134），合并 AUC 為 0.980，合并Q指數(shù)為0.938，見圖5-7。

圖5 對稱SROC曲線

圖6 合并靈敏度

圖7 合并特異度

2.4 敏感性分析和Deeks發(fā)表偏倚檢驗 敏感性分析發(fā)現(xiàn)僅有1篇原始文獻(xiàn)研究存在較強敏感性，見圖8。分析原因，該文獻(xiàn)將IUA聲學(xué)造影下表現(xiàn)分為三型，包括單純宮頸管內(nèi)粘連、宮腔內(nèi)粘連和混合性粘連，考慮本系統(tǒng)評價納入標(biāo)準(zhǔn)，將該試驗的宮腔粘連分型進行統(tǒng)一合并，這可能是導(dǎo)致較強敏感性原因之一。發(fā)表偏倚檢驗，各項研究效應(yīng)點呈現(xiàn)不完全對稱分布且P＜0.05，說明本研究存在發(fā)表偏倚，見圖9。

圖8 敏感性分析

圖9 Deeks發(fā)表偏倚檢驗

3 討論

IUA是婦科常見疾病且復(fù)發(fā)率高，現(xiàn)已成為育齡期女性復(fù)發(fā)性流產(chǎn)及不孕的重要影響因素，盡早診斷并及時治療至關(guān)重要[12]。目前超聲用于診斷IUA主要檢查方法有經(jīng)陰道二維超聲（2D-TVS）、經(jīng)陰道三維超聲（3D-TVS）SHG等。2D-TVS檢查因其經(jīng)濟便捷常作為診斷婦科疾病的首選輔助檢查，有學(xué)者通過研究肯定了2D-TVS診斷IUA的價值，但同時亦存在較高漏診率[13-14]。3D-TVS以其獨特冠狀面顯示優(yōu)勢，整體直觀顯示出兩側(cè)宮角的子宮腔形態(tài)及內(nèi)膜連續(xù)性情況，一定程度上彌補了二維超聲不足，為IUA診斷及程度分型提供更可靠依據(jù)[15-16]。SHG對IUA也發(fā)揮著重要臨床價值，在診斷效能上甚至比2D-TVS和3D-TVS更高[17]。宮腔內(nèi)無菌生理鹽水使病變與宮腔組織間聲阻差增大，形成一個立體、清晰透聲窗視野，更利于疑似粘連的顯示。中華醫(yī)學(xué)會IUA專家共識建議若無宮腔鏡檢查條件，可選擇SHG協(xié)助明確診斷[18]。3D-SHG檢查集3D-TVS及SHG優(yōu)勢，進一步提高了超聲對IUA檢查率，Amin等[19]提出對疑似IUA患者經(jīng)2DTVS初篩后若無法診斷，則行3D-SHG確診，術(shù)后隨訪可行2D-TVS聯(lián)合3D-SHG檢查，充分肯定了3DSHG對IUA的臨床價值。

本研究通過Meta分析方法，系統(tǒng)評價了3D-SHG對IUA臨床價值。結(jié)果顯示，3D-SHG對IUA具有較高診斷效能。本研究納入文獻(xiàn)有限，樣本量較少，且未對3D-SHG診斷不同類型IUA及其嚴(yán)重程度進行分類。因此3D-SHG對IUA程度分型診斷是否具有較高效能，仍需進一步臨床數(shù)據(jù)予以研究。其次，納入文獻(xiàn)中各研究試驗操作者檢查手法及超聲儀器型號等存在差異，且部分文獻(xiàn)質(zhì)量偏低，導(dǎo)致存在發(fā)表偏倚。

綜上所述，3D-SHG對IUA具有較高診斷效能。同時本研究納入文獻(xiàn)較少，仍需大量高質(zhì)量、大樣本量研究試驗予以證實。