林碧 趙喜越 王良榮 陳磊

無痛胃腸鏡檢查已在臨床上廣泛應(yīng)用，使用的靜脈麻醉藥物如丙泊酚會引起呼吸抑制，且部分患者出院時(shí)認(rèn)知功能較檢查前有所下降[1]。右美托咪定是一種α2受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，降低患者心率和血壓，且不會引起呼吸抑制[2]。有研究表明，右美托咪定能改善患者術(shù)后認(rèn)知功能，降低術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率[3]，但與丙泊酚聯(lián)合使用對無痛胃腸鏡檢查后患者早期認(rèn)知功能的影響尚未明確。因此，筆者將右美托咪定聯(lián)合丙泊酚用于無痛胃腸鏡檢查患者，并與單獨(dú)使用丙泊酚患者進(jìn)行比較，旨在觀察聯(lián)合使用能否改善患者早期認(rèn)知功能障礙，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2019年5至9月接受選擇性門診無痛胃腸鏡檢查的患者268例，其中男113例，女155例，年齡30～65歲，美國麻醉師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists,ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：與醫(yī)護(hù)人員溝通能力較差；蒙特利爾認(rèn)知評估（Montreal cognitive assessment,MoCA）評分（輕度認(rèn)知功能障礙的快速評估量表[4]）＜26分；BMI＞25 kg/m2；腎功能不全、肝功能不全；房室傳導(dǎo)阻滯；嚴(yán)重的心肺功能障礙，不能耐受內(nèi)鏡檢查；神經(jīng)系統(tǒng)疾??；精神障礙；右美托咪定過敏。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為右美托咪定組（D30組64例、D60組66例）和對照組（C30組76例、C60組62例）。D30組男27例，女37例，平均年齡（50±9）歲；D60組男 30 例，女 36 例，平均年齡（52±8）歲；C30組男 32例，女 44例，平均年齡（50±9）歲；C60組男 24例，女 38例，平均年齡（52±6）歲。4組患者性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 所有患者在無痛胃腸鏡檢查前預(yù)約時(shí)完成MoCA評估（提前3周完成），檢查前一晚口服瀉藥做好腸道準(zhǔn)備。檢查當(dāng)天建立靜脈通道，鼻導(dǎo)管以5 L/min的速度給氧，常規(guī)監(jiān)測心電圖、脈搏血氧飽和度和無創(chuàng)性動脈血壓，以保持血流動力學(xué)指標(biāo)的穩(wěn)定。

4組患者均給予舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號：11A10241）5 μg和阿托品（天津金耀醫(yī)藥

有限公司，批號：2111261）0.5 mg。D30組和 D60組在麻醉前連續(xù)靜脈注射右美托咪定（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批號：22011931）0.3 μg/kg（10 min 內(nèi)完成），C30組和C60組靜脈注射等量0.9%氯化鈉注射液（浙江天瑞藥業(yè)有限公司，批號：721120701）。右美托咪定輸注完畢后立即給予丙泊酚（北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，批號：16QK2431），由同一位高年資麻醉住院醫(yī)師根據(jù)麻醉需求確定用量，檢查過程中鎮(zhèn)靜深度維持警覺/鎮(zhèn)靜觀察評分（observer's assessment of alertness/sedation,OAA/S）評分=0[5]，具體評分標(biāo)準(zhǔn)見表1。若出現(xiàn)并發(fā)癥（如低血壓、心動過緩、通氣不足等）由麻醉醫(yī)師進(jìn)行相應(yīng)處理（低血壓予麻黃堿等升壓藥物，心動過緩予阿托品提高心率，托下頜改善氣道梗阻等）。檢查結(jié)束后，患者被轉(zhuǎn)運(yùn)至麻醉復(fù)蘇室（postanesthesia care unit,PACU）。4組患者在OAA/S評分=5分后30 min（C30組和 D30組）或 60 min（C60組和 D60組）再次進(jìn)行MoCA評估。滿足本院內(nèi)鏡麻醉離院標(biāo)準(zhǔn)后方可在家屬陪同下離院。

表1 改良的OAA/S評分

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者丙泊酚用量、鎮(zhèn)靜時(shí)間（定義為從使用丙泊酚到取出內(nèi)鏡的時(shí)間）、檢查前后的MoCA評分，包括注意力、執(zhí)行功能、記憶、語言、視覺構(gòu)造技能、概念思維、計(jì)算和定向，總分為30分，26分及以上為正常（https://www.mocatest.org/），＜26分為認(rèn)知功能障礙。為了減少因短期重復(fù)性測試的學(xué)習(xí)益處而導(dǎo)致誤差，患者不在同一天進(jìn)行MoCA評估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Bonferroni方法進(jìn)行重復(fù)測量方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4組 患者丙泊酚用量和鎮(zhèn)靜時(shí)間的比較 4組患者丙泊酚用量、鎮(zhèn)靜時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＞0.05），見表2。

表2 4組患者丙泊酚用量和鎮(zhèn)靜時(shí)間的比較

2.2 4組 患者檢查前后MoCA評分及不同性別間的比較 4組患者檢查前MoCA評分的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。檢查后4組患者M(jìn)oCA評分均明顯下降（均 P＜0.01），其中 C60組、D30組和 D60組均高于 C30組（均 P＜0.01），D30組和 D60組均高于 C60組（均P＜0.01），但D30組與D60組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），見表3。C30組、C60組、D30組和 D60組患者認(rèn)知功能障礙發(fā)生率分別為 56.6%（43/76）、35.4%（22/62）、8.0%（5/64）、10.6%（7/66），C60組、D30組和 D60組均明顯低于C30組（均P＜0.05），D30組和D60組均明顯低于C60組（均P＜0.05）。4組不同性別患者檢查前后MoCA評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表4。

表3 4組患者檢查前后MoCA評分的比較（分）

表4 4組不同性別患者檢查前后MoCA評分的比較（分）

3 討論

目前，最常用的神經(jīng)心理學(xué)測驗(yàn)是MoCA和簡易精神狀態(tài)檢查（mini-mental state examination,MMSE）。作為一種簡單的認(rèn)知功能篩查工具，本研究中使用的MoCA比MMSE評分具有更高的靈敏度和特異度[6]，MoCA更有利于評估輕度認(rèn)知功能障礙[7]。

丙泊酚是胃腸鏡檢查中常用的靜脈麻醉藥，有可能導(dǎo)致患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的發(fā)生[1]。一些實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，丙泊酚有神經(jīng)毒性反應(yīng)[8-10]。Allampati等[11]研究發(fā)現(xiàn)，人類在使用丙泊酚鎮(zhèn)靜30～45 min后認(rèn)知功能可恢復(fù)到檢查前水平，但意識運(yùn)動速度和反應(yīng)時(shí)間仍延遲恢復(fù)。同樣，Borrat等[12]也報(bào)道了丙泊酚和瑞芬太尼鎮(zhèn)靜后患者的認(rèn)知功能受損，尤其是注意力和意識運(yùn)動功能。本研究結(jié)果表明，丙泊酚用于無痛胃腸鏡檢查后患者M(jìn)oCA評分低于檢查前，且C60組的MoCA評分高于C30組，但C60組在檢查后60 min時(shí)MoCA評分無法恢復(fù)至檢查前，其原因可能是在整個(gè)過程中采用了深度鎮(zhèn)靜（OAA/S評分=0），也可能是因?yàn)椴捎肕oCA評分，該評分的靈敏度更高。

越來越多的臨床和動物研究表明，右美托咪定可以提供神經(jīng)保護(hù)作用[3]。Chen等[13]發(fā)現(xiàn)右美托咪定可抑制大鼠海馬炎癥反應(yīng)，改善其術(shù)后認(rèn)知功能。最近有研究報(bào)道右美托咪定能有效降低術(shù)后炎癥因子的表達(dá)水平，促進(jìn)其術(shù)后認(rèn)知功能的恢復(fù)[14]。同樣，Mei等[15]也報(bào)道了術(shù)中用右美托咪定鎮(zhèn)靜可以通過抗炎作用改善患者的認(rèn)知功能。本研究結(jié)果表明，D30組和D60組檢查后MoCA評分雖有所下降，但仍明顯高于C30組和C60組，提示右美托咪定干預(yù)可降低患者認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率，改善其出院時(shí)的認(rèn)知功能。既往研究表明，女性更易患輕度認(rèn)知功能障礙，相比同齡男性，60歲以上老年女性的MoCA得分較低[16]，但本研究結(jié)果顯示4組不同性別患者的MoCA評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與本研究對象平均年齡不滿60歲有關(guān)。

本研究也存在幾個(gè)不足之處。首先，舒芬太尼用于鎮(zhèn)靜，以達(dá)到OAA/S評分=0，但阿片類藥物對認(rèn)知功能的影響在本研究中未被考慮。各組均用少量舒芬太尼，基本不影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果。第二，本研究旨在減少其他因素對認(rèn)知功能的影響，納入患者ASA分級均為Ⅰ～Ⅱ級，且基本上沒有伴隨器官功能障礙。第三，本研究隨訪時(shí)間未超過60 min，未進(jìn)行長期隨訪，一些其他因素，包括脫水、饑餓、程序性焦慮和外部干擾噪聲也應(yīng)考慮在內(nèi)。

綜上所述，接受無痛胃腸鏡檢查后患者認(rèn)知功能可能受損，檢查時(shí)使用右美托咪定可改善患者早期認(rèn)知功能，降低認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率。